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1、病例分析 男，40岁，7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史，8小时前曽有暴饮暴食，平常喜欢饮酒,既往体健，无DM及HT等病史。PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60 mmHg 神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹明显，移动性浊音(),血常规：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血钙1.8 mmol/L,血糖12.2 mmol/L请问该疾病的诊断及诊断依据，尚需做哪些检查及治疗原则？,概述,胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化
2、酶自身消化所产生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至多脏器病理生理紊乱。,Acute pancreatitis，AP,病因和发病机理一、胆道疾病（30%75%）胆道感染 胆石症（胆道微结石）胆道蛔虫 共同通道假说,1、壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛；2、Oddi括约肌松弛；3、通过胆胰间淋巴管交通支扩散；,胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅,Lerch M et al.Gastroenterology 1993,胆管结石压迫胰液排泄不畅,二、胰管阻塞 胰液分泌 胰管内压 胰腺泡破裂胰液、消化酶渗入间质急性胰腺炎。胰腺分
3、离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。,三、大量饮酒和暴饮暴食(30%)1、胰腺外分泌，Oddi括约肌痉挛；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜乳头水肿，Oddi括约肌痉挛；胰液大量分泌；,四、其他1、手术和创伤2、内分泌和代谢障碍3、感染4、药物5、原因不明,病理生理,几种主要胰酶对胰腺的病理作用,AP发生的三步曲：1、胰酶被激活进入胰腺间质；2、引起胰腺水肿、炎症；3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。,瀑布学说,胰蛋白酶原胰蛋白酶 磷 激 弹 脂 肽 性 酶 释 蛋 A 放 白 酶 酶,肠激酶,急性胰腺炎发病机理,二、其他机制1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、前
4、列腺素、白细胞三烯、肿瘤 坏死因子2、微循环紊乱：NO、TXA23、感染：结肠细菌易位 第二次打击,病理 一、水肿型（间质型）edematous idemts 大体：胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。镜下：间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化 不明显。特点：充血 水肿,二、出血坏死型 大体：胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或 黄白色坏死斑块。镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死 出血,临床表现clinical manifestation,一、症状1、腹痛（95%）abdominal pain：主要表现&首发症状 饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻 持续性腹痛，可向腰背
5、部放射，阵发性加剧；中上腹或全腹；35天。,2、腹胀abdominal distention 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐 nausea vomiting 特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解 呕吐的程度与疾病的严重度一致。麻痹性肠梗阻,4、发热 一般38度左右，SAP伴感染，高热5、黄疸:约25%,6、器官功能障碍的表现低血压或休克 呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐,7、水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 代碱 代酸 钾 镁 钙 钠,二、体征 轻型仅有上腹压痛重症可有:望：Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色 Gullen征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手
6、足抽搐：低血钙,触：上腹压痛，急性腹膜炎体征 腹膜炎体征 压痛 反跳痛 腹肌紧张 上腹部触及肿块叩：高度鼓音，移动性浊音阳性听：肠鸣音减少、消失,实验室和其他检查一、白细胞计数：WBC 二、淀粉酶测定：血清Amy：612h，48h，持续35 d 尿Amy：1214h，持续12w 胰源性胸腹水中Amy,注意：1、Amy高低不一定反应病情轻重。2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等 可有血清Amy，不正常值2倍。3、Amy同工酶检测，胰型Amy,三、血清脂肪酶测定 24 72h，持续7 10d 四、生化检查1、血糖 胰岛素 胰高血糖素 2、转氨酶、高胆红素血症 3、血钙 4、血氧 5
7、、C反应蛋白：判断预后，250mg/L重症。,五、X线腹部平片 排除其他急腹症，发现肠麻痹。六、腹部B超与CT检查 超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。CT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，可判断疾病程度。,轻型(mild)、重症(severe)1、临床上表现为急性、持续性腹痛 2、血淀粉酶活性正常值上限3倍 3、影像学提示胰腺有无形态改变 4、排除其它疾病者,诊断与鉴别诊断,重症判断：1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性2、血钙降至2 mmol/L以下3、高淀粉酶活性的腹水4、WBC18109/L，血尿素氮14.3 mmol/L，血糖11.2 mmol/L（无糖尿病史）5、肢体出现脂肪坏死
8、，消化道大出血，低氧血症，休克,二、鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔 2、胆石症 急性胆囊炎3、急性肠梗阻4、心肌梗塞,治疗 综合治疗 病因不同，病期不同，治疗方法不同。,一、内科治疗1、监护：T、P、R、BP、尿量、腹部体征、血尿淀粉酶、电解质及血气2、维持水、电解质平衡、保持血容量3、解痉镇痛 阿托品 atropine 杜冷丁 dolantin 忌用吗啡 morphine,4、减少胰腺外分泌A 禁食、胃肠减压 B H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：胃酸 预防应激性溃疡C 生长抑素,34,生长抑素的应用：生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。,35,作 用 机 制,一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌
9、素分泌影响胃肠道吸收及动力。二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压力。三、减少胰腺内、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌,36,适应症,一、门静脉高压出血二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡三、胰腺 炎的内、外科治疗四、糖尿病酮症酸中毒,奥曲肽丽枝雪：国产 南京长澳制药有限公司,人工合成的环状十四肽 规格：0.25mg 3mg 给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注 3mg盐水或5葡萄糖500ml 每小时0.25mg速度持续12小时,生长抑素八肽 给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注 0.3mg盐水或5葡萄糖500ml思他宁：生长抑素十四肽 给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注 3mg盐水或5葡萄糖500
10、ml,39,不良反应：,恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖下降,40,加贝酯：,非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情况,41,不良反应：,一、局部血管疼痛，浅静脉炎二、皮疹、面色潮红三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降,42,二、抗休克、纠正水、电解质平衡,补充血容量（输血、血浆、代用品）补电解质、钙,43,三、抑酸、抗胆碱能药物应用,抑酸间接抑制胰液分泌抗胆碱能药：解痉止痛镇痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括约肌痉挛）,5、抗菌药物：6、血液净化 hemopurific
11、ation 血液滤过 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体 液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对AP所致MOF有肯定疗效。7、处理多器官功能衰竭,8.全胃肠外营养(TPN)支持：1)重要性：ASP的基本治疗措施(1)早期：胃肠功能不全、高代谢状态。允许性低热卡 使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止(2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发 生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持34w；营养需要量：应满足高代谢需要。复方氨基酸：1.52.5g/kg/d；非蛋白热卡：4045 kcal/kg/d；胰岛素用量较一般病人大。,9、
12、中医中药：清胰汤、大黄10、肠内营养 GI功能正常或存在部分功能。EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜和肠道细菌移位，利于病人恢复。GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN，而必须行PN。,鼻空肠营养应用,11、内镜下Oddi括约肌切开术（EST)胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻二、外科手术治疗 AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。,1、手术适应证：(1)胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管(2)腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难 低血容量休克初步纠正时及早手术；(3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）强有力内科治疗2448h反应不良,休
13、克迁延,出现DIC,MODS进行性加重等，应紧急手术。,2、现时通用的基本手术方式1）胰腺松解、胰床引流2）胆道探查、引流3）大网膜切除：大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除4）术中胰床和腹腔灌洗,并发症一、局部并发症1、胰腺脓肿 起病2 3w后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 脓肿，外周为纤维囊壁。高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。,2、胰腺假性囊肿 病后3 4w，由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水,二、全身并发症 1、消化道出血、DIC 2、败血症 真菌感染三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、肝、肾、脑四、慢性胰腺炎 糖尿病Diabetes mellitus,DM,Thank you!,
