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1、主要内容,1,指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,肺炎（pneumonia）,定义,2,肺炎发病率和病死率高,流行病学,2O世纪90年代欧美国家CAP和HAP年发病率分别约为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。,肺炎病死率门诊肺炎患者1-5%，住院患者平均为12%，入住重症监护病房（ICU）者约40。,3,正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆凸以下呼吸道保持无菌,病因、发病机制和病理,空气吸人血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸,肺炎,4,分类,病原体
2、先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，使肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X 线显示肺叶或肺段的实变阴影。,病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累,以肺间质为主的炎症，累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展可呈网状,5,分类,6,分类,社区获得性肺炎（community acquired pn
3、eumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）,医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia)，指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48 h后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和卫生
4、保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。,7,分类,临床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。,临床诊断依据:X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断：发热大于38。血WBC增多或减少。脓性气道分泌物。但应注意与肺不张、心力衰竭和肺
5、水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。,8,临床表现,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态,体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱,症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼
6、吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀,9,诊断与鉴别诊断,10,三、病原学诊断,在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。目前常用的方法有：1痰 2经纤维支气管镜或人工气道吸引3防污染样本毛刷4支气管肺泡灌洗 5经皮细针吸检和开胸肺活检 6血和胸腔积液培养 7尿抗原试验虽然目前有许多病原学诊断方法，仍有高达40-50的社区获得性肺炎不能确定相关病原体。可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体,诊断与鉴别诊断,11,采集:尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,
7、并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3 次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高;送检:尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存,保存的标本应在24h 内处理。实验室处理:,细菌学检查标本的采集,诊断与鉴别诊断,12,常见肺炎的症状、体征和X线特征,13,二、评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。美国感染疾病学会美国胸科学会(IDSA/ATS）几经修
8、订，于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30 次分；氧合指数（PaO2FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症（BUN20mg/dL)；白细胞减少（WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L)；低体温（T36）；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。,严重程度评价,14,CAP入院治疗标准,(1)年龄65 岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一(3)存在以下异常体征之一(4)存在以下实验室和
9、影像学异常之一,慢性阻塞性肺疾病；糖尿病;慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病;获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;近1 年内曾因CAP 住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良长期应用免疫抑制剂。,呼吸频率30 次/min;脉搏120 次/min;动脉收缩压 90 mm Hg;体温40 或 35;意识障碍;存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,WBC 20 10 9/L 或 50 mm Hg;血肌酐(SCr)106mol/L 或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L；血红蛋白 90 g/L 或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白
10、25 g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1 个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,15,CAP病情严重程度评价,建议收住ICU治疗:意识障碍;呼吸频率30 次/min;PaO2 60 mm Hg,PaO2/FiO2 300,需行机械通气治疗;动脉收缩压 90 mmHg;并发脓毒性休克;X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或人院48 h 内病变扩大50%;少尿:尿量 20 ml/h,或 80 ml/4 h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,重症肺炎诊断标
11、准,16,HAP病情严重程度评价,宿主:老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)医源性:长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3)危险因素与病原学分布的相关性:金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、长期应用糖皮质激素先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。军团菌:应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。,危险因素,17,HAP病
12、情严重程度评价,轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院5 天、机械通气4 天),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。重症:同CAP。晚发性发病(入院 5 天、机械通气 4 天)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。,病情严重程度评价,18,治疗,此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径,抗感染,经验性治疗,主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物,针对病原体治疗,根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的
13、抗菌药物,19,治疗,抗感染,常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类,常用青霉素类、第一代头孢菌素等，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）,常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类,20,CAP感染特定病原体的危险因素,增加特定细菌感染风险的危险因素,21,某些特定状态下CAP患者易感染的病原体,22,不同人群CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议,23,HAP抗病原微生物治疗,24,治疗,抗感染,常用-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹
14、诺酮类和氨曲南,可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺,首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药.因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物其病死率均明显高于初始治疗正确者,25,CAP初始治疗评价,CAP初始治疗评价,初始治疗无效,48-72小时 对病情和诊断进行评价。有效治疗：体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。,1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒
15、或地方性感染性疾病。3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,26,HAP治疗评价,HAP治疗无效,处理,诊断不可靠病原体清除困难二重感染或肺外扩散。因药物不良反应,用药受限。系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭。,确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。消除污染源,防止交叉感染。防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。,27,疗程,抗感染,CAP疗程,肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项
16、临床不稳定征象可停用抗菌药物,28,疗程,抗感染,HAP疗程,流感嗜血杆菌1014 天肠杆菌科细菌、不动杆菌1421 天铜绿假单胞菌2128 天金黄色葡萄球菌2128天,其中MRSA 可适当延长疗程卡氏肺孢子虫1421 天军团菌、支原体及衣原体1421 天,29,出院时机,CAP出院标准,体温正常超过24小时。平静时心率 100次/分。平静时呼吸 24次/分。收缩压90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,30,预防,加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。,31,预防,患者取半坐位以减少吸入危险性。诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。,32,谢 谢,33,
