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1、主要内容,肺的解剖与淋巴引流肺癌病理分型与临床表现肺癌的临床分期NSCLC的治疗原则NSCLC的放射治疗肺癌放疗不良反应,NSCLC治疗策略,、A首选手术。术后根据高危因素酌情放化疗：残端阳性、肺门或纵膈淋巴转移、手术切除不彻底、肿瘤残留在胸腔内。A术后病理为不完全切除，则术后先行放疗再化疗，否则先化后放。B同期放化疗，不行淋巴结预防照射。期需要时全身化疗姑息放疗。,放射治疗,RADIATION THERAPY,NSCLC放疗适应症,（1）早期肺癌不能或不愿手术者。（2）局部晚期不能手术而无远处转移的患者，放疗有较好的近期疗效。（3）某些脑、骨、纵隔、淋巴结转移病例，放疗可减轻症状，延长生存期
2、。,NSCLC放疗适应症,（4）术前放疗 术前估计瘤体较大或为a期，手术切除难，肺上沟瘤侵犯胸壁。（5）术后放疗 术后支气管残端阳性；术中切除不彻底，估计有残留病灶；未行淋巴结清扫或清扫不彻底；任何T4病变。,根治性放疗,适用范围：手术禁忌或拒绝手术的、期病例或照射范围局限在100cm2以下的A期病例。KPS评分60，WBC3.5x109/L，HGB100g/L；无严重内科疾病无远处转移。,放疗原则（I期）,对不可手术或拒绝手术的患者，推荐SABR/SBRT：体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy),优于3D-CRT对高手术风险者也可选择S
3、BRT无SBRT条件的机构，低分割3D-CRT可替代术后患者仅对切缘阳性或分期升高者放疗,放疗原则（II-III期）,非手术的II-III期患者标准治疗为同步放化，无法耐受同步者行序贯治疗术前、术后放疗：1.术前同期放化可作为IIIA期患者的治疗选择 2.术前化疗术后放疗也是IIIA期患者的选择 3.初始治疗前需首先评价可切除性 4.术后分期升级者，同步辅助放化或序贯化放，切缘阳性者推荐放疗优先 5.病理分期N0-1者不推荐术后放疗，可增加致死率,放疗原则（IV期）,放疗推荐用于控制局部症状：疼痛、出血、阻塞根治性局部治疗限于数量少的孤立转移灶，如脑、肺、肾上腺。SBRT是较好的选择脑转移瘤的
4、放射治疗,放疗原则（方式与剂量）,I期：SBRT，4-10F,BED100GyII-III期：60-70Gy/常规分割，最高74Gy;术前45-50Gy/常规分割；术后CTV包括支气管残支和引流淋巴区，50-54Gy/常规分割，高危区可推量，但需注意术后肺组织耐受量降低。IV期：个体化姑息性放疗,根治性放疗,照射范围：通常只照射累及野，不预防照射淋巴引流区II、IIIA期：包括原发灶（I期）和双侧肺门及纵膈淋巴结区亚临床病灶IIIB期：肿瘤和转移淋巴结，可不做引流区预防照射肺尖癌：原发灶和同侧锁骨上区,根治性放疗,根治剂量GTV：鳞癌6066Gy/6-7w腺癌6070Gy/6-8w锁骨上淋巴结
5、转移：6066Gy/6-7wGTV：包括化疗后所见肿瘤和化疗前异常淋巴结；化疗后肿瘤消失者为治疗前肿瘤和淋巴结；进展者包括进展后所见肿瘤。,姑息性放疗,积极姑息性放疗 减轻痛苦、延长生命、提高生活质量。减症姑息性放疗 疼痛、出血、气急、压迫、瘫痪等。姑息性放疗剂量：3545Gy。,术前放疗,手术与放疗结束的时间间隔一般为46周。放疗剂量：4550Gy。,术后放疗,术中针对局部残留病灶放置银夹标记，便于作放疗计划时准确定位。CTV包含支气管干及高危淋巴引流区。放疗剂量：5060Gy,术后放疗,照射范围：已行淋巴清扫且病理证实无转移，仅照射残留部位或阳性切缘N1-2：包括残留转移淋巴区域；上叶肺癌
6、需包括同侧肺门和两上纵膈；下叶肺癌需包括全纵膈；上纵隔淋巴结残留者同时包括锁骨上区肿瘤残留且N1-2：包括残留原发灶和同侧肺门及纵膈淋巴结区。阳性切缘距肿瘤不足0.5cm者需予足量照射,常规放射治疗设野,原则：先大野后小野：原发灶+纵膈淋巴结区DT36-40Gy后缩野追加剂量注意避开脊髓、心脏等重要器官或控制其受照剂量，脊髓45Gy/4-5W照射锁骨上区时注意与胸部射野交界处的剂量分布不超过100cm2，剂量分布要均匀,布野方法,上叶肺癌照射野应超过可见肿瘤边界11.5cm下叶肺癌照射野因呼吸移动度较大，照射野应超过病灶1.52cm,布野方法,下叶周围型肺癌常转移到食管旁及下肺韧带淋巴结，因此
7、纵隔野的下缘要达膈肌水平纵隔野上缘起胸腔入口，下至隆突下45cm，侧缘达对侧的纵隔边缘外0.5cm肺不张随时行影像学检查，复张后需重新定位,常规放射治疗设野,上叶,中叶,下叶,锁骨上淋巴转移时，锁骨上野上界达环状软骨，下界达胸腔入口，两侧达肱骨头内侧缘上纵隔淋巴转移时最好与胸部设为同一射野原发灶与淋巴结距离远时分为两野照射,3D-CRT在肺癌放疗中应用,我国标准GTV:影像学可见病变和1cm肿大淋巴结CTV:腺癌GTV+8mm；鳞癌GTV+6mmPTV:CTV+812mm 注：靶区勾画在肺窗上确定 必要时可利用PET-CT或MRI勾画靶区 IMRT较少用于常规治疗,3D-CRTLung Can
8、cer(patient 1)2Gy x 33F,3D-CRTLung Cancer(patient 2)Stage I:2Gy x 25F(CTV)Stage II:2Gy x 8F(GTV),新技术提高肺癌放疗效果,制约放疗疗效的原因：靶区勾画-PET-CT肿瘤移动和剂量不足-图像引导放疗（IGRT），呼吸门控体部立体定向放疗SBRT：r-刀，X-刀-孤立病灶，远离危险器官,IMRT7 BeamsLung cancer(patient 1),IMRT7 BeamsLung cancer(patient 1),IMRT7 BeamsLung cancer(patient 1),IMRT7 Be
9、amsLung cancer(patient 2),IMRT7 BeamsLung cancer(patient 2),IMRT7 BeamsLung cancer(patient 2),IMRT7 BeamsLung cancer(patient 2),SBRT:Stereotactic body radiotherapy(patient 3)10Gy x 5F,SBRT:Stereotactic body radiotherapy(patient 3)10Gy x 5F,CT呼吸门控,肺部靶组织位移,脱靶,扩大照射区,正常组织损伤增加,IGRT的主要实现方式,放疗并发症增加,肿瘤控制率下降
10、,呼吸运动,CT呼吸门控,呼吸运动,暂停/减小呼吸运动幅度,主动,照射野跟随运动,动态监测呼吸,加速器响应,被动,体外标记体内标记,自主屏气腹部压块,bodyfix,CT呼吸门控,CT-Simulation Localization System,Respiratory gating,放疗原则（I期）,对不可手术或拒绝手术的患者，推荐SABR/SBRT：体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy),优于3D-CRT对高手术风险者也可选择SBRT无SBRT条件的机构，低分割3D-CRT可替代术后患者仅对切缘阳性或分期升高者放疗,放疗原则（II-I
11、II期）,非手术的II-III期患者标准治疗为同步放化，无法耐受同步者行序贯治疗术前、术后放疗：1.术前同期放化可作为IIIA期患者的治疗选择 2.术前化疗术后放疗也是IIIA期患者的选择 3.初始治疗前需首先评价可切除性 4.术后分期升级者，同步辅助放化或序贯化放，切缘阳性者推荐放疗优先 5.病理分期N0-1者不推荐术后放疗，可增加致死率,放疗原则（IV期）,放疗推荐用于控制局部症状：疼痛、出血、阻塞根治性局部治疗限于数量少的孤立转移灶，如脑、肺、肾上腺。SBRT是较好的选择脑转移瘤的放射治疗,放疗原则（方式与剂量）,I期：SBRT，4-10F,BED100GyII-III期：60-70Gy
12、/常规分割，最高74Gy;术前45-50Gy/常规分割；术后CTV包括支气管残支和引流淋巴区，50-54Gy/常规分割，高危区可推量，但需注意术后肺组织耐受量降低。IV期：个体化姑息性放疗,上腔静脉压迫综合征（SVCS）,上腔静脉被压迫而产生的急性或亚急性综合征临床特征：面颈部充血肿胀，胸颈部静脉曲张，轻中度的呼吸困难，可伴眼结膜水肿，头痛等。肺鳞癌，SCLC多见,放疗急症,上腔静脉压迫综合征（SVCS）,上腔静脉压迫综合征（SVCS）,急诊放疗照射范围 受压的上腔静脉区或原发病灶布野方式 前后对穿照射分割剂量 4Gy-5Gy/F*3-4F后改常规注：同期应用脱水、利尿、激素,行为状态的计分标
13、准,Karnosky(KPS)_ _正常，无症状及体征 100能进行正常活动，有轻微症状及体征 90勉强可进行正常活动，有一些症状及体征 80生活可自理，但不能维持正常生活或工作 70有时需人扶助，但大多数时间可自理 60经常需人照料 50生活不能自理，需特别照顾 40生活严重不能自理 30病重，需住院积极支持治疗 20病危，临近死亡 10死亡 0,行为状态的计分标准,zubrodECOGWHO(ZPS)_0 正常活动1 有症状，但几乎完全可自由活动2 有时卧床，白天卧床时间不超过50%3 需要卧床，卧床时间白天超过50%4 卧床不起 5 死亡,肺癌放疗不良反应,放射性食管炎（放疗2周左右）进
14、食疼痛或胸骨后疼痛、烧灼感。放化疗合并应用时症状更严重，如环磷酰胺、阿霉素等。处理：对症治疗，口服少量粘膜表面麻醉剂。,急性放射反应,急性放射性肺炎临床表现：3040Gy，多数不产生症状，合并感染时出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气短等症状，查体可闻及湿罗音。诊断要点：与照射野一致的弥漫性片状密度增高影。处理：抗生素、激素、支气管扩张剂、吸氧等。,急性放射反应,急性放射性肺炎发生相关因素：肺受照射体积和照射剂量放射源能量和分割方法肺功能和一般状况合并化疗，如BLM预防：合理制定放疗计划，多野/小野,急性放射反应,放射性心脏损伤 临床少见，瓣膜损害和心脏传导异常1.心电图ST段改变及心肌收缩力减弱2
15、.放化合并治疗时避免使用心脏毒性化疗药物，如阿霉素,急性放射反应,放射性肺纤维化发生在放疗后36月左右,逐渐加重,12年后渐稳定。持续性、刺激性干咳，肺功能减退，气急加重，体力活动后明显。发作1次，症状加重1次。,晚期放射损伤,放射性肺纤维化 X线提示条索状阴影，也可融合成块状。主要为肺的间质纤维化治疗：激素，无特殊治疗方法。,晚期放射损伤,放射性食管损伤放疗3月后出现主要食管狭窄和/或动力学改变表现为吞咽后胸骨后疼痛、吞咽困难重在预防，无特殊治疗方法。,晚期放射损伤,放射性心脏损伤极少见，心包、心肌和冠脉损害有关。临床可表现为：心包积液、放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等，可伴不同程度心力衰竭。重在预防，无特殊治疗方法。,晚期放射损伤,放射性脊髓炎 极罕见 放疗长度10cm，剂量40Gy 临床表现：放疗后110月出现低头触电感，17年后出现一侧下肢麻木，严重时损伤平面以下的瘫痪 3.通过精确的靶区勾画和治疗可完全避免,晚期放射损伤,肺的解剖与淋巴引流肺癌病理分型与临床表现肺癌的临床分期NSCLC的治疗原则NSCLC的放射治疗肺癌放疗不良反应,课堂小结,课后思考题：,NSCLC放射治疗适应症上腔静脉压迫综合征放疗方法例举NSCLC常见放疗不良反应,
