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1、案例23.1:,第二十三章 调血脂药,患者，男性，59岁，体胖，一个月前健康体检时被医生诊断为：高血脂蛋白血症（型），给予洛伐他汀治疗，每日1次，每次20mg，晚餐时服用。现已服药4周，患者去医院复查血脂，结果显示血脂仍高，医生嘱其调整饮食，增加了洛伐他汀的剂量至每次40mg，每日1次。请问：为什么要增加剂量？如何调整饮食？,学习目标熟悉他汀类、贝特类药物的作用特点、临床应用及主要不良反应。了解其它调血脂药的调血脂作用。能够正确指导患者合理用药、安全用药。,第二十三章 调血脂药,血脂是血浆中所含脂类的总称，包括胆固醇（CH或TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）及游离脂肪酸（FFA）等。,第二
2、十三章 调血脂药,脂蛋白的转运代谢 1.外源途径 运转自小肠进入的外源性脂质。乳糜微粒(CM)是运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式。2.内源途径 运转来自肝脏和小肠以外的内源性脂质。VLDL是运输内源性甘油三酯的主要形式。脂蛋白脂肪酶使其部分降解，形成的残核为IDL，富含胆固醇，它进一步转化形成LDL，LDL是转运肝合成的内源性胆固醇的主要形式。LDL功能之一为许多肝外细胞供应胆固醇。HDL主要由肝合成，主要功能是参与胆固醇的逆向转运。,知识链结,第一节 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药,第二节 胆汁酸结合树脂类药,第二十三章 调血脂药,第三节 苯氧酸类药,第四节 其他调血脂药,第五节 调血脂
3、药的用药护理,第一节 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药,第二十三章 调血脂药,羟甲基戊二酰辅酶A（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A，HMG-CoA）还原酶抑制药是目前最强的降低血浆胆固醇的他汀类药物。洛伐他汀（lovastatin）普伐他汀（pravastatin）辛伐他汀（simvastatin）氟伐他汀（fluvastatin）,【作用】,第二十三章 调血脂药,第一节 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药,他汀类药物调血脂作用的机制是竞争性抑制肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶HMG-CoA还原酶，减少内源性胆固醇合成。明显降低LDL-C，其次是TC，对TG的作用较弱，对HDL-C有轻度的升高作用。调脂
4、作用呈剂量依赖性。用药2周出现明显疗效，46周达最大效应。,【临床应用】,第二十三章 调血脂药,第一节 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药,适用于治疗以胆固醇升高为主的高脂蛋白血症，特别是伴有LDL-C升高者可作为首选药。也可用于b型和型高脂蛋白血症以及2型糖尿病、肾病综合症引起的高CH血症。对病情严重者可与胆汁酸结合树酯合用。对显著的高甘油三酯血症和乳糜微粒血症效果差。,【不良反应】,第二十三章 调血脂药,第一节 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药,胃肠道症状 肝毒性:无症状性转氧酶升高，停药后可恢复。其他：头痛、皮疹，少数患者发生肌痛、无力、肌酸磷酸激酶（CPK）升高等肌病表现，多见于大剂量用药者
5、。,第二十三章 调血脂药,第二节 胆汁酸结合树脂类药,也称胆汁酸鳌合剂，是一类碱性阴离子交换树脂。考来烯胺（cholestyramine,消胆胺）考来替泊（colestipol，降胆宁）。,第二十三章 调血脂药,第二节 胆汁酸结合树脂类药,【作用和临床应用】,能与胆汁酸结合形成络合物，促其从肠道排泄，使CH含量降低；促进血浆中LDL向肝中转移，导致血浆TC和LDL-C浓度下降。临床主要与其他调血脂药合用，治疗a、b型高脂蛋白血症。,【不良反应】,常见腹胀、嗳气、便秘等消化道症状。长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏，应注意补充。,第二十三章 调血脂药,第三节 苯氧酸类药,又称贝特类（fibrate
6、s），最早应用的药物为氯贝特（clofibrate，氯贝丁酯，安妥明），其降脂作用明显，但不良反应多而严重，现已少用。目前应用的新型贝特类，药效强、毒性低。吉非贝齐（gemfibrozil）苯扎贝特（bezafibrate）非诺贝特（fenofibrate）环丙贝特（ciprofibrate）,第二十三章 调血脂药,第三节 苯氧酸类药,【作用和临床应用】,本类药物能增加脂蛋白脂酶活性、促进TG代谢，明显降低患者血浆TG、VLDL、IDL含量，而使HDL升高，还具有抗凝血作用。主要用于治疗以TG或VLDL升高为主的高脂血症。,常见轻度胃肠道反应。偶有皮疹、脱发、视物模糊、血清谷丙转氨酶增高等。,
7、【不良反应】,第二十三章 调血脂药,第四节 其他调血脂药,烟酸（nicotinic acid，尼克酸）,【作用】,大剂量烟酸能迅速降低血浆VLDL和TG浓度，而HDL-C浓度增高，还具有抑制血小板聚集和扩张血管作用，为广谱调血脂药，对、型高脂血症均有效，其中对b、型者最佳。与他汀类或贝特类合用，可提高疗效。,B族维生素，药理剂量具有调血脂作用。,第二十三章 调血脂药,第四节 其他调血脂药,烟酸（nicotinic acid，尼克酸）,【不良反应】,治疗初期常见皮肤潮红、瘙痒、头痛等。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻等，可诱发溃疡。大剂量可引起血糖升高、尿酸增加、肝功能异常。,第二十三章 调血脂药,
8、第四节 其他调血脂药,阿西莫斯（acipimox，甲吡嗪）,为烟酸衍生物。作用与烟酸相似，但比烟酸强而持久，能降低对血浆三酰甘油和胆固醇均有降低作用，并可升高HDL，抑制VLDL和LDL脂蛋白的合成。临床基本替代烟酸用于b、型高脂血症。不良反应较烟酸少见。,多稀脂肪酸及其调血脂作用 多稀脂肪酸又称为多不饱和脂肪酸类(Polyunsaturated fatty acids，PUFAs)，PUFAs在人体内不能合成，必须由食物供给。n-3型多烯脂肪酸有：二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳五烯酸(DPA)、二十二碳六烯酸(DHA)等，主要来自海洋生物，有调血脂及抗动脉硬化的作用。EPA和DHA可降低T
9、G及VLDL，能升高HDL-C。n-6型多烯脂肪酸主要来源于植物油，包括亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等，也有一定的调血脂作用。因此，食用富含n-3和n-6的PUFAs的食物是十分重要的。,知识拓展,第二十三章 调血脂药,第五节 调血脂药的用药护理,1.嘱咐患者注意饮食习惯和生活方式，采取控制饮食、加强体育锻炼、戒烟戒酒为主的综合治疗；其中，饮食治疗是最重要的，应长期坚持，适当体育活动可使体重减轻，从而降低血脂，若效果不佳，才辅以药物治疗。2.长期用药应定期检查血常规、血脂、血糖及肝功能；他汀类药物在晚餐或睡觉前服用疗效更好。,第二十三章 调血脂药,第五节 调血脂药的用药护理,3.观察患者应用烟酸
10、后有无面、颈、耳发红或皮肤瘙痒症状，阿司匹林有助于减轻或缓解；有条件应定期检查血尿酸。4.单用一种调血脂，往往疗效不太理想，联合用药可得到较为满意的治疗效果，但应注意联合用药的安全性，尽量避免不良反应的发生。其中，他汀类+贝特类，如舒降脂与吉非贝齐合用时，肌病（骨骼肌毒性和横纹肌溶解症）的发生率可比单用一种药物时增高1020倍。,案例23.1分析:,第二十三章 调血脂药,1.服药4周后，患者复查血脂，结果显示血脂仍高，说明洛伐他汀胶囊用药剂量偏少，不能控制病人血脂，所以需增加剂量。2.用药期间应嘱病人注意改变饮食习惯和生活方式，采取控制饮食、加强体育锻炼、戒烟戒酒为主的综合治疗，特别是要以低脂饮食为主，并应长期坚持，从而降低血脂。,思考题,1请问以胆固醇升高为主的高脂血症，应选用哪类药物治疗，用药期间应注意哪些问题。2贝物类主要适合于哪种类型的高脂血症。,第二十三章 调血脂药,thank you!,
