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1、汇报内容,一.三明医改初见成效 1.改革背景 2.改革成效二.三明医改思路及制度体系 1.突破点选择 2.破解看病贵 3.破解看病难 4.组织保障三.三明医改几点体会 1.医改应坚持政府主导地位 2.医改应兼顾好三方利益 3.医改应“三医联动”整体推进,第一部分 三明改革初见成效,1.1 改革的背景1.1.1 财政比较困难 三明位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，所辖12个县（市、区）全部是原中央苏区，是红军长征四个出发地之一，是个以农业为主导的山区市。全市户籍人口274.2万人，而常住人口仅250万人，青壮年外出谋生的多，60岁以上的人口占比13.6%，属于未富先老的地区。三明现有的
2、工业主要沿于上世纪六、七十年代的三线建设，大多属于产能过剩的企业，效益不好包袱重。财政比较困难，12个县（市、区）有10个是省级困难转移支付县，2013年全市财政总收入136.9亿元，其中地方级收入89.85亿元，人均财力仅7.32万元。,第一部分 三明改革初见成效,1.1.2 职工医保基金赡养比逐年下降：2010年2.06:1，2011年2.01:1，2012年1.97:1，2013年1.89:1。1.1.3 职工医保基金收不抵支：职工医保基金2010年下半年开始全市统筹后，2010年当年收不抵支14396.52万元，2011年通过狠抓基金收入（包括清欠各县、市、区应上缴收入11022万元，
3、调整个账比2260万元，使当年统筹基金收入增长幅度达到46.88%），统筹基金仍收不抵支7552.59万元，实际亏损20835万元。因财政无力兜底，当时基金累计欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。,第一部分 三明改革初见成效,三明市职工医保基金20102011年度分析表 单位：万元,第一部分 三明改革初见成效,福建省三明市不是全国第一批17个公立医院改革试点城市，因为基金收不抵支，财政又无力兜底，倒逼三明市委、市政府于 2012 年 2 月起，自行在全市范围内推进22家公立医院（其中三级医院3家，二级医院19家）的综合改革。如果三明不进行医改，并从医改中获得红利，就可能出现三种情况
4、：一是医保基金亏损拖垮财政；二是医院付出的医药费用不能得到补偿，拖跨医院；三是医院被欠付医药费用，无力再为百姓治病，最终影响社会安定稳定。所以说，三明的医改是逼出来的改革。,第一部分 三明改革初见成效,1.2 改革成效两增两减两扭转1.2.1 两个增加1.2.1.1 医院实得收入增加：22家县级以上公立医院医务收入从2011年的6.75亿元增加到2013年的12.40亿元，同比增加5.65亿元，增长83.70%。医院的医务收入是医院真金白银的实得收入，而药品耗材收入是转手收入，再多也是替人做嫁衣裳。医院实得收入的大幅增加为推行医生年薪制、取消药品加成等改革创造了条件。1.2.1.2 医务人员收
5、入增加：2013年公立医院人均收入76275元，是社会岗平工资的1.8倍，比2012年增长40%。其中，医生（技师）群体平均年收入9.98万元，增长47.85%；护士群体平均年收入6.84万元，增长31.54%；后勤管理群体平均年收入4.70万元，增长23.36%。实现了薪酬收入适度增长并向一线倾斜、向能者倾斜，体现了多劳多得的分配原则，鼓舞了医务人员进一步参与改革的热情，医院整体改革进入了良性互动局面。,第一部分 三明改革初见成效,第一部分 三明改革初见成效,注：2011年22家公立医院工资总额29387.87万元；2012年22家公立医院工资总额35695.51万元，同比增长21.46%；
6、2013年22家公立医院工资总额63862.36万元，同比增长78.91%，比改革前2011年增长117.31%。,第一部分 三明改革初见成效,22家公立医院工资报酬统计表（2）,第一部分 三明改革初见成效,1.2.2 两个减少1.2.2.1 医药费用减少。在全市22家县级以上公立医院住院人次2013年比2011年增长21.32%、门急诊人次2013年比2011年增长15.2%的情况下，医药总费用从2011年的16.90亿元增加到2013年的20.09亿元，增长率18.86%，低于住院人次增长率。特别是药品耗材费用，2013年为7.69亿元，反而比2011年10.15亿元下降了2.46亿元。1
7、.2.2.2 老百姓看病费用减少。人均出院费用明显减少：2013年县及县以上医院所有出院人员的次均费用为4692.32元，仅为全省平均的66%，比2011年的5020.99元下降328.67元，降幅6.55%。门急诊费用基本持平：2013年门急诊次均费用128.07元（其中基金报销8元，个人承担120.07元），仅为全省平均的74%，比2011年的119.46元增加8.61元。（3）个人实际支付费用逐年降低：参保职工次均住院自付费用2013年1517.73元，比2011年减少299.91元，次均门诊自付费用2013年76.32元，比2011年减少12.46元；城乡居民次均住院自付费用2013年
8、1560.81元，比2011年减少632.82元。,第一部分 三明改革初见成效,第一部分 三明改革初见成效,第一部分 三明改革初见成效,第一部分 三明改革初见成效,第一部分 三明改革初见成效,1.2.3 两个扭转1.2.3.1 扭转了医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善。我市22家县级以上公立医院的医药总收入2012年比增11.86%，2013年比增6.25%，分别比全省县级以上医院医药总收入同期增幅少了7.3个百分点和9.6个百分点，扭转了医药总费用年年大幅增长的局面。在医药总费用得到控制的同时，医院收入结构明显改善，2011年、2012年、2013年全市22家县级以上医院医务收
9、入占医药总收入的比重分别为39.92%、51.45%、61.72%，过度用药、药价虚高的问题初步得到解决。1.2.3.2 扭转了医保统筹基金亏损局面。2012年全市职工医保统筹基金结余了2209.39万元，2013年结余了7517.08万元，扭转了改革前基金收不抵支的局面。,2013年三明、福建、全国医药收入结构对比图,第一部分 三明改革初见成效,第二部分 三明医改思路及制度体系,2012年初开始，我市以中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见为指导，先后出台了60多份文件，采取了23项措施，以实现“四个可以”（群众可以接受，财政可以承担，基金可以运行，医院可以持续）为目标，以“三个依靠
10、”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，建机制，堵浪费，调结构，增效益，整体谋略、分步实施，抓住关键、组合推进，缜密测算、兼顾各方，严格考核、强化监督，全面推进“医疗、医保、医药”三医联动的整体改革，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题。,第二部分 三明医改思路及制度体系,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.1 突破点选择 医改是世界性难题，选准改革的切入点至关重要。2.1.1 解决看病难、看病贵，必须以遏制药品费用为突破点。三明的医改虽然是因为医保基金收不抵支、财政无力兜底逼出来的改革，但至始至终都是围绕解决老百姓“
11、看病难、看病贵”的问题来推进。在“看病难、看病贵”的问题上，是先解决“难”还是先解决“贵”，或者“难”、“贵”同步解决呢？受现实条件的限制，同步解决“难”、“贵”问题力不从心。这几年国家加大对医疗卫生事业的投入，投入速度平均年增长20%多，新增病床也保持20%多的增幅，但老百姓依然感到看病难。因此，是因为看病贵让老百姓感到看病难，是因为看病贵消耗了国家投入的大量资金，让老百姓感受不到政府的温暖。所以要先解决看病贵的问题。,第二部分 三明医改思路及制度体系,“看病贵”又“贵”在哪里呢？老百姓就医费用包括两大项：一是医疗费用，二是药品费用。医疗费用贵吗？三明市医疗收费标准于2005年核定后没有再做
12、调整，按目前的物价系数，显然是低了。如三甲医院的住院医师门诊收费2.8元(含挂号费1.3元)，按平均15分钟就诊一位病人计，全天上班8小时计诊32人，收入89.60元，还不够发工资。所以医疗收费项目是低了，而不是贵了。,毋须多言，看病贵就贵在过度用药和药价严重虚高上。特别是药价虚高问题，有关资料显示虚高比例平均高达70%多，如奥美拉唑钠冻干粉针（10支/盒），通常市场价格7.80元，而福建省七、八标中标价格为256元（上海第一生化药业有限公司生产）；又如辛伐他汀（20片/盒）片剂，通常市场价格1.32元，而福建省七、八标中标价格为15.38元（江苏福邦药业有限公司生产）。国产药品价格严重虚高，
13、又为进口药品涨价提供了空间，国内进口药品的价格大约是国外价格的10倍。所以，药品价格问题不解决，老百姓看病贵的问题不可能得到解决。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.1.2 让医生回归到看病的角色，必须打击药品中的回扣问题。,当前我国公立医院的医生收取药品回扣问题十分普遍，且愈来愈烈，严重扭曲了医生的心灵，为了回扣而开大处方、开贵的药，从治病的角色变成卖药的推手。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.1.3 打击药价虚高，才能从根本上解决医生队伍溃缺的问题。因为药价虚高严重，推销药品有着丰厚的报酬，所以产生了“医药代表”。而医学院毕业生以其得天独厚的条件，每年40万名医学院毕业生有80%
14、转行当医药代表，这是当前各级医院医生严重短缺的重要根源。同时浪费了国家每年300400亿元的教育资源。2.1.4 取消一药多名，才能保护群众用药安全。药品提价的手法是更换药名，常用药平均20多个名称。一药多名，免不了让老百姓重复吃药，危害健康。,一药多名举例单硝酸异山梨酯：伊贝特、德明、艾司莫、异乐定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫诺美地、臣功再佳、力唯、山苏、舒必莱特、丹佐、依索曼、丽珠欣乐、千新、诺可达、格芬达、鲁南欣康等40多种。阿奇霉素：“那琦”、“津博”、“维宏”、“亚思达”、“派芬”、“希舒美”、“抒罗康”、“博抗”、“泰力特”、“齐诺”、“舒美特”等10多种。根据有关统计表明，在20
15、0种常用药品中，有4个药名的占20，5个药名的占25，6个药名的占25，7个药名的占15。我国临床上常用的药物仅1000多种，但相对应的商品名竟多达万余种，平均1种药就有十多个商品名。试问，谁能将这么多的药名一一记住？,第二部分 三明医改思路及制度体系,三明公立医院改革就是从控制药价、控制大处方为突破口，采取“医药、医疗、医保”三医联动改革，在解决看病贵的同时，为解决看病难创造条件，闯出了一条确实可行的医改路子。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.2 破解看病贵降低药品费用 药价虚高产生在流通环节。全国有4000多家药厂，药品市场竞争激烈。药厂为了多销售自己的产品，在正常出厂价的情况下，默
16、许甚至鼓励医药代表以高额回扣的不正当手段推销，目标是占药品销量80%多的公立医院。公立医院之所以接受价格严重虚高的药品，一是医院按药品使用量加价15%，当然越贵越好；二是医生可以从中得到约30%的回扣，当然越多越好；三是院长可以收取“药品进院费”，所以视若无睹。针对这些利益链条，三明采取以下改革措施予以整治：2.2.1 取消药品加成，切断医院“以药养医”链条。三明从2013年2月1日起在全省率先实行药品（耗材）零差率销售，对22家县级以上公立医院由此减少的药品差价收入11,265.40万元（以2011年为基数），通过调整医疗服务收费标准消化86.76%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%，
17、并列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支。今后如发现医院仍有药品、耗材的加成行为，则按其加成收入的双倍扣减财政补助金额。剩余的药品差价3.24%，由医院通过加强内部管理消化。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.2.2 实行绩效考核的医生（技师）年薪制，促进医生回归到看病的角色。医生因有处方权，是医院开方销售药品和卫生耗材的主要实施者，是医药代表攻关与实施回扣的重点对象。为了让医生不再受药品回扣的利益驱使，不再帮医药代表卖药，三明于2013年起对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师（技师），按照级别和岗位，实行不同等级年薪制。医生年薪的最高限额参照当地社会岗平工资水平23倍
18、确定。医生年薪的兑现由医院内部绩效考核自主分配。,通过医生年薪制让社会认可医生的社会地位和劳动价值；通过医生年薪制让医生不愿再做医药代表的帮手，遏制其卖药的冲动；通过年薪制吸引人才、留住人才、稳定临床医生（技师）队伍。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.2.3 实行考核量化的院长年薪制，发挥医院改革主体作用。医院院长是医院的“火车头”。对于哪个药品有回扣、哪个医生有拿回扣，医院院长心中最明白、最清楚，也只有院长才清楚哪个环节可以控费、哪个环节可以减轻患者负担。所以，只有发挥好医院院长的作用，只有将院长从医院这个利益群体中分离出来，切实代表政府管好医院、看好医生，才能实现取消“以药养医”机制
19、的目的，才能保证医院的正确办医方向。因此，三明建立了考核量化的院长年薪制。院长的年薪由财政核拨，并根据包括五大类34项指标（2014年修订为六大类40项指标）考核体系的考核结果兑现。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.2.4 规范药品采购，彻底切断药品与医院之间的利益链条。为达到从源头上治理药品“回扣”、“带金卖药”等问题，我市按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，严格“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送：第一步：医院按药品和耗材的通用名提出采购计划报给市医疗保障基金管理中心，市医管中心审核汇总。第一批采购目录1820种。第二步：由市医管中心将审核汇总的
20、采购目录及需要量发布到网上，在网上竞价采购。通常按最低价中标。个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。第三步：中标公司向医院配送药品，医院验货确认。第四步：中标公司根据医院验收单与市医疗保障基金管理中心结算货款，切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。同时，在执行过程中实行药品价格调节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供价更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。,药品过票图,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.2.5 加强监督管理，建立预防机制。将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性、高回扣的129个药品品
21、规列为重点跟踪监控目录。建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医院每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。建立医务人员安全预防制度，对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算；对有院领导或医务人员接受行贿（回扣）被追究刑
22、事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.2.6 控制“大检查”，减轻患者负担。过度检查是医院创收的一条途径，也是看病贵的又一个重要因素。为此，一是按检查的实际成本下调检查收费价格，平均下调幅度达20%多，目的是让医院在检查中无利可图，甚至贴本，以保护老百姓免受过度检查伤害；二是将检查控制指标纳入院长考核内容，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。2.2.7 控制药品费用成效。全市22家公立医院2011年药品耗材收入10
23、.15亿元（其中加成收入1.13亿元），如按福建省2012年平均增长29.65%、2013年平均增长27.49%计算，2013年不含加成的药品耗材收入应为14.91亿元。而实际发生数仅为7.69亿元，对比相差7.22亿元，即为改革的红利。,三明、福建、全国公立医院药品费用变化比较,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3 破解看病难引导合理就医，促进分级诊疗 一床难求、一医难找的“看病难”，难在城市大医院，在基层医院并不难。究其原因，是医疗资源分布不合理，在医疗产业化的背景下，大医院的“虹吸现象”吸引了大量的资金、技术、医生等优质资源。而人的生命只有一次，生病时都希望得到最好的治疗和护理，于是
24、大医院人满为患，基层医院资源浪费。希望得到更好救治是人之常情，其观念转变不是一朝一夕的事，解决“看病难”不可能一蹴而就。政府应通过改善基层医疗机构的就医环境，提高基层医疗机构的医疗水平，引导和促进老百姓合理就医。三明市按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，从医保报销政策、就医环境、上积极引导群众合理就医，促进分级诊疗。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3.1 实行向基层倾斜的报销制度。不论是门诊还是住院，报销比例向基层医疗机构倾斜。如参加新农合人员住院，在一级医院最高报销比例可达95%，二级医院最高报销比例85%，三级医院最高报销比例70%，由此促进轻病人员到基层医院机构
25、就医。据统计，县级以上公立医院病床使用率从2012年的91.07%下降到2013年的88.24%，而乡镇卫生院的病床使用率则从2012年的53.03%，上升到2013年的55.51%。2.3.2 实行优质优价政策。到同一等级医院就诊，找职称越高的医生就诊，自付费用越高。如找住院医师门诊，诊察费每人次10元，基金报销8元，自费2元；如果找主任医师门诊，诊察费每人次25元，基金报销8元，自费17元，自费额是前者的8.5倍。,第二部分 三明医改思路及制度体系,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3.3 实行门诊统筹报销制度。2012年起，我市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门
26、诊就诊报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”住院，降低住院率；提高基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊医疗费用。据统计，2012年三明市入院人次数同比2011年下降3.05%(全省平均增长11.86%)，出院人次数下降3.26%（全省平均增长11.97%），医疗机构病床使用率下降2.04%（全省平均增长2.14%），其中基层医疗机构出院人数同比下降21.89%（全省平均增长3.98%）。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3.4 改善基层就医环境：2.3.4.1 打破县域就医壁垒。2012年开始，全市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，明确“三保”在全市范围内不分县内县外
27、，同等级医院执行同等标准报销，让患者自由选择就医医院。其目的，一是鼓励本市各医院开展竞争，让患者有更多的选择权、话语权；二是处于两县交界处的群众，可以择近择优就医，节省往返费用。2.3.4.2 建立医院周转金制度。为有效解决群众的困难，减轻病人预缴住院费用负担，我市从2012年起，从医保基金中预拨医院一个季度的资金为病人住院周转金，以降低参保病人预交金额。预拨数以各定点医疗机构上一年度统筹基金支付住院费的季平均额计算。目前，新农合参保人员住院预交金大多数只需5001000元，而且做到出院即时结算，节省了报销往返时间和费用。由此也带动了参保积极性，2012年全市新农合参合率达99.87%，201
28、3年达到99.97%，基本做到应保尽保。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3.4.3 开设便民门诊。为方便慢病患者、小病患者就医开药，所有公立医院均按政府要求开设便民门诊，统一规定诊察费为10元，其中基金报销8元，个人自费2元。2.3.5 推进单病种付费改革。从2010年以来全市医疗机构病例中，筛选了30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价，不同等级医院同价），并区别不同等级医院的自费比例，既推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移，又控制医疗费用不合理增长。如剖腹产核定费用为3600元，新农合患者在二级医院就诊个人只需自付540元，在三
29、级医院就诊个人自付1260元。据统计，2013年全市22家县级以上公立医院实行单病种付费改革病例5950例，其中城镇职工1142例，城乡居民4808例，与单病种改革前对比，平均每例费用下降34.45%。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3.6 推进分级诊疗，促进合理就医：2.3.6.1 明确分级诊疗和转诊程序。参保对象需住(转)院，应在统筹区域内遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）二级定点医疗机构三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。2.3.6.2 实行双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的，应转
30、到基层医疗机构。基层医疗机构不得再收取诊察费，医保经办机构不得再重新计收起付线。2.3.6.3 鼓励组建医疗联合体。2.3.6.4 实行社区卫生服务契约制度。2.3.6.5 试行医师多地点执业制。鼓励医师到下级公立医院多点执业。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3.7 推进促进中医学科发展。针对中医学科不断萎缩的状况，为了促进中医技术的传承，实行中西医同病同价，鼓励医院采取更便宜的中医治疗方法；医保基金报销向中医技术治疗倾斜，鼓励病人选择中医治疗方案；目录内的中药（不含中成药）实行全额报销，鼓励患者就诊中医、使用中药。2.3.8 提高保障水平。尽快我市医保统筹基金面临较大的平衡压力，仍及
31、时将改革红利回报于民。一是扩大基药范围，在国家基药520种的基础上，再增加150种，达到670种，基本满足一般治疗的用药需要；二是提高补偿标准，统一城乡居民报销政策，基本保险部分统一提高到8万，大病保险统一提高到22万，最高可补偿30万元，再加上医疗互助，最高可补偿33万元，因病返贫问题初步得到解决；三是城市居民保险、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.3.9 实行全部医药费用评价就医负担。虽然我市也实行目录内目录外的医保政策，但在评价老百姓就医负担时，我们坚持按百姓实际负担进行衡量、进行考核。据统计，城乡居民的全部住院费用
32、报销比例从2011年的42%提高到2013年的56.13%，参保职工就医费用报销比例从2011年的57.69%上升到2013年的57.86%。总之，我们围绕破解“看病难、看病贵”的问题，着力从医药、医疗、医保“三医”联动改革中进行尝试，促进公立医院回归公益性，医生回归到看病的角色，药品回归到治病的功能。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.4 组织保障坚持政府主导，综合推进改革坚强的组织领导是推进公立医院改革顺利进行的基本保证。2.4.1 市委市政府的坚定支持。2012年初，为了有效地推进医药卫生体制改革，市委、市政府打破常规，将卫生、社会保障、社会救助等工作调整给熟悉医药流通、医院诊疗流程
33、、社会保障政策等情况的詹积富副市长一人分管，并在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费上给予全力保障，在工作中排除干扰、充分授权，形成了一个多部门共同参与的医改团队，为统一步调、发挥合力，全面推进医药卫生体制改革奠定基础，有效推动各项工作的落实。特别是詹积富同志调任市委常委、宣传部长后，为保证医改工作的持续推进，在市政府原已成立“市深化医药卫生体制改革领导小组”的基础上，市委专门成立“市医改工作协调小组”和“市医药卫生体制机制改革专项工作小组”，由詹积富同志继续担任组长。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.4.2 提高卫生主管部门的威信。建立对医疗机构管理与医保基金全市统筹相吻合的管理制度
34、，由市委组织部、市卫生局制定出台加强县级公立医院院长管理的文件，明确县级公立医院院长双重管理制度，市卫生局可以根据全市卫生事业发展需要并视各县级医院管理服务情况，向当地党委提出县级公立医院院长任免建议，当地党委任命县级公立医院院长须经市卫生局任职业务资格审查后，方可对外正式宣布任职决定。乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任由县（市、区）卫生局（实行医联体的，由代管县级医院）负责聘用，聘任后报宣传部门备案。乡镇卫生院实行编制总量核定，定编定岗不定人。人员招聘、使用、考核和调配，由县（市、区）卫生局自主统一安排，报人事部门备案。政府购买服务的基本公共卫生专项经费，由县（市、区）卫生、财政部门负责依
35、据考核办法考核后拨付。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.4.3 组建成立医管中心。将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个新农合、职工医保、居民医保经办机构整合组建成立“三明市医疗保障基金管理中心”，各县（市）设立管理部，实行垂直管理。中心隶属于市政府，暂由财政代管。形成由一个经办机构直接与医院发生医保结算关系，由此解决统一管理难、统一协调难、统一政策难等问题，同时，一个窗口对外，方便了老百姓办事，让参保人员享受同等的医保待遇。“医管中心”成立后，在编制仅增加15个、人员还没有增加的情况下，加强了稽核督查、信息反馈、政策研究，增加了药品配送结算等工作，原来开展的工作量仅是现在工作量的4
36、0%，达到了“1+12”的效果，促进了各项医改政策的落实。,第二部分 三明医改思路及制度体系,2.4.4 加强医疗资源优化整合。调整三明市医疗机构设置规划(20132015年)，进一步优化了全市医疗机构功能布局，合理发展公立医院，为社会资本办医留足空间。将三明市职业病防治中心与三明市第五医院合署办公，实行一套人马、两块牌子，设备共享，在降低运营成本的同时，提高医疗服务质量。对人口较少县的综合性医院和中医院，实行资源整合和共享，促进整合发展。支持发展民营医院，2013年新审批了光明泌尿外科医院等2家民营专科医院，截至2013年底，全市已有15家民营医院，床位590张，占总床位数11969张的4.
37、8%。,第三部分 三明医改几点体会,3.1 医改应坚持政府主导地位,医改是世界性难题。医改的深水区是公立医院改革，公立医院改革的核心是改医。医院和医生既是改革的主体，又是改革的对象，要让他们自己改革自己，只有依靠政府去推动，这是我们国家的制度优势；医药学是个专业性极强、信息严重不对称的学科，要运用卫生经济学、政治经济学、社会管理学、药物经济学等多方面知识，也只有依靠政府去主导，才能平衡好各方利益和调动各方面的积极性；有限的医疗资源、医疗技术和医疗资金，与人民群众日益增长的健康期盼是一个永恒的矛盾，只有明确政府办医责任，才能将医改坚持下去，也才能取得成功。,第三部分 三明医改几点体会,我市既不是
38、全国17个公立医院改革试点城市，也不是全国 311 个县级公立医院改革试点地区，之所以能在这块红色的土地上推进医改，关键在于市委、市政府坚决贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，打破常规，科学决策，将医药卫生、社会保障、社会救助等工作归口同一名副市长分管，以利于统筹协调，发挥合力，为全面推进医改创造条件；态度坚决，旗帜鲜明，顶住和排除来自各方面的阻力和干扰，为三明医改创造良好环境；充分授权，坚定支持，广泛调动各方面的积极因素，保证各项医改政策、措施的落实。北京市卫计委钟东波副主任说：三明改革针对的问题有普遍性，采用的办法有普遍性，改革的条件有普遍性。三明与其他地方的不同，就在
39、于有明白的医改当家人，有全力支持医改的市委书记、市长，他们敢于担当下决心推进医改，把正确的思路付诸实践，敢于为了群众的利益，突破利益固化的藩篱。,第三部分 三明医改几点体会,3.2 医改应兼顾好三方利益 公立医院改革涉及各方面利益的重大调整，而且还关系其他群体的横向利益比较和平衡问题，处理不好，将对社会产生新的不稳定因素。因此，在改革中应兼顾好百姓、医院和政府（基金）三方利益，重点是把好以下“三关”：3.2.1 一是把好取消药品加成的价格调整关。根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中要“推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决以药补医问题”的精神
40、，福建省规定了取消药品加成的差价，85-87%通过调整医疗服务价格、3-5%通过医院加强内部管理、10%通过财政增加投入进行弥补。调整医疗服务价格是取消药品加成的一个关键因素，也是利益的一个平衡点。负责医保基金的经办机构，希望简单一些、少调整一些，而医疗机构则希望多调整一些、面广一些。在多方利益诉求中，需要政府站在公正立场上，既维护好百姓利益又维护医院的持续发展。我市专门成立由财政部门牵头负责的医疗价格调整成本测算小组进行平衡测算，使各方利益得到兼顾。,第三部分 三明医改几点体会,3.2.2 二是把好医生年薪制的工资总额控制关。医生年薪制的实质是深化绩效考核，使新增收益大幅度地向医生（技师）倾
41、斜，而不是普调薪资，更不是滥涨工资。因此，在坚定地增加医生薪酬的同时，还要控制医院的工资总额。如果放任自流，一是医院将没有结余，无法持续发展，甚或收不抵支，不合理地增加财政负担；二是引起其他如教师队伍、公务员队伍的心理不平衡，增加社会矛盾；三是如果工资总额不封顶，医院为了多发工资就会变作法子开发病人，过度检查、过度治疗、小病大治的问题得不到根治。因此，为了防止医院滥发工资奖金、普调工资的行为，应当按医院的医务性收入核定各个医院的工资总额，并与院长考核结果挂钩。在医院业务正常开展的情况下，所核定的工资总额在量上按以下三块进行控制：岗平工资2-3倍的医生年薪、略高于老师工资水平的护士工资、相当于其
42、他事业单位工资水平的行政管理人员工资。,第三部分 三明医改几点体会,3.2.2.1 工资总额核定原则。1.与业务量相挂钩，落实按劳分配的原则。医院的药品耗材收入、检查化验收入都属于增加老百姓看病负担的应控制的费用，所以核定医院的工资总额时，应将这部分剔除，只能按纯粹体现医护人员劳务价值的医务收入来计算工资总额。2.与院长考核结果相挂钩，落实人人参与改革的原则。医院改革成败，仅仅依靠院长一人是不行的，必须调动医院管理团队、全体医护人员的积极性、主动性。因此，工资总额的核定应将全体医护人员与院长考核的结果联系起来。3.核定工资总额的修订系数。由于院长考核结果不可能得100分，那么按70分合格计算，
43、100701.4，也即工资总额核定时应乘以1.4倍。3.2.2.2 严格按照“两条红线一条底线”的原则执行工资总额政策。“两条红线”：不得突破核定的工资总额，不得亏损兑现工资总额；“一条底线”：当医院无法兑现医护人员档案工资时，不足部分由当地财政补足，保证档案工资发放。,第三部分 三明医改几点体会,具体计算公式：工资总额=当年医务收入工资比率院长年度考核百分值1.42013年比率=2012年实际发生工资总额（2012年的医务收入+按2011年业务量计算的调整收费标准增加的医务收入）公式中的医务收入均不包括检查、化验收入及卫生材料收入、药品收入。以后年度计算工资总额时，工资比率和1.4系数原则上
44、不再变更。所以，医院的工资总额高低，只与当年的医务性收入和院长的考核分值相关。,第三部分 三明医改几点体会,3.2.3 三是把好政府办医责任与医院结余分配关。在政府承诺基本建设和大型设备购置靠政府、医院运行靠自己后，医院的结余如何处置，是医改应当明确的一个政策。如果结余全部归医院，仍然会刺激医院的逐利行为，医院还会有赚钱的冲动，过度检查、过度住院、过度治疗问题仍然得不到解决；如果结余全部上收财政，则医院没有精细化管理的动力，浪费现象必然滋生。因此，合理确定结余分配比例，也是关系医院今后发展的重要问题。目前，根据新的医院财务制度，医院应按规定提取折旧费，折旧费提取后就可以维持现有医治条件，实现简
45、单再生产；在明确政府办医责任后，新增设备等的投入由政府承担，医院结余的大部分当然应属于政府。基于这种思路，我市核定医院结余的80%转入事业发展基金，20%提取福利基金，随着医改的深入，今后还应进一步提高事业基金的提取比例。,第三部分 三明医改几点体会,3.3 医改应“三医联动”整体推进 医改涉及医药、医疗、医保等多个领域，不采取整体推进、综合改革措施，就会出现“翘翘板”现象，按下葫芦冒起瓢。三明的医改从控制药品浪费入手，建机制、堵浪费、调结构、增效益，把三明辖区内所有22家公立医院作为一个整体来推进，在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行综合改革，既减少了阻力，
46、又能巩固已经改革领域的成果，防止局部改革容易反弹现象的发生。为了控制药品费用，首先是切断医院与药品之间的利益关系，实行药品零差率销售，并实行医生年薪制，让医护人员受鼓舞，主动拒绝回扣，回归到看病治病的角色；然后是明确政府的办医责任，实行院长年薪制和双重管理制度，让院长转变角色成为代表政府管理医院的具体实施者，并建立与年薪直接挂钩的考核评价机制，调动院长坚持正确办医方向、精心管理医院的积极性；实行工资总额制度，保证医院可持续发展；第三是通过调整医保报销政策，促进患者合理选择就医，逐步形成科学的分级诊疗体系，同时采取周转金制度，既减轻百姓就医预交资金的压力，又理顺医院与药品配送企业之间的资金结算关系；第四统一经办机构和实行垂直管理，保证各项改革措施的落实；第五是不断优化就医环境，采取各种措施，如开设便民门诊、推行单病种付费、打破县域壁垒等，让改革红利惠及百姓，使医改深入人心，营造更好的医改环境。,敬请批评指正 谢谢！,
