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1、前言,多重耐药菌(Multidrug resistant bacteria，MDRB)在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注；多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素；了解医院感染菌谱及其MDRB的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。,2011年4月7日的世界卫生日主题定为：抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。全球每天有140万人发生耐药。由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。,面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，卫生部2011.1颁布了多重
2、耐药菌医院感染预防与控制技术指南，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用,内容,定义和概念多重耐药菌流行现状和趋势耐药机制多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌的医院感染监测多重耐药菌的医院感染控制,什么是耐药细菌？,抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”,多重耐药（MDR）,MDR：指对临床使用的三类或三类以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。具有多重耐药性的病原菌,称为多重耐药菌。,
3、泛耐药（PDR）,PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物几乎都耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,常见的多重耐药菌,G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRSA-耐万古霉素的金葡菌VRE（耐万古霉素肠球菌）,G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（产超广谱-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；CRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌
4、。,常见的泛耐药菌,泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药/泛耐药的结核分枝杆菌（MDR/PDR-TB）,耐药菌定植,是指发现耐药菌，但没有感染的临床症状和体征，如发热、脓肿等。如MRSA定值：可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。,耐药菌感染,耐药菌感染:指由耐药菌引起具有临床感染症状者。可以是表皮感染、亦可是深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。,耐药菌感染暴发,耐药菌感染暴发：是指出现三例或以上的耐药菌引起的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性,耐药菌传播,传播方式：主要通过接触传
5、播，从定植或感染者传播给其他人。MRSA定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。,多重耐药菌流行,细菌耐药现状,细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有所差异。亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势严峻；美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较好。-取决于抗菌药物应用管理,耐药菌的流行趋势,2009年以来被媒体称之为“超级细菌 NDM-1”对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。NDM-1为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。,MRSA-中国流行,近年来多重耐药菌流行形势严
6、峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势。,MRSA-中国流行,上海市1999年1月1日至12月31日在11家医院共分离14855株细菌。甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64和77。,MRSA-中国流行,香港大学感染及传染病中心调查，约11.1%的病人在医院期间成为MRSA携带者，已由医院向社区蔓延。,MRSA世界流行,美国医院感染监控系统(NNIS)的统计数据显示全美182家医院内，引起医院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年为2.4，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。,细菌耐药机制,天然耐药：固
7、有抗药基因后天获得耐药：-基因突变产生耐药性；-基因转移获得抗药性。基因转移在院内环境中很容易产生，是由于大量抗菌药物的使用引起的细菌高选择性生存。,细菌通过以下方式产生耐药：产生各种酶 破坏抗菌药物,如产生NDM-1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌”，能水解-内酰胺类抗菌药物的-内酰胺酶，是细菌对-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制;,改变自己结构 不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；构建自身防御体系 关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。,耐药判定,美国实验室标准委员会(CLSI)规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类
8、、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。,耐药菌产生的原因,滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因!耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。,滥用抗菌药物,每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80%。正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。,滥用抗菌药物,抗生素的滥用主要有两种形式：一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；另一个是动物饲料添加抗生素的问题。有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜牧养殖业,
9、滥用抗菌药物,卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作。通过采取一系列综合性措施，抗菌药物不合理使用问题有所缓解。通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻。,滥用抗菌药物,WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%-60%患者使用了抗菌药。“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”WHO发出的警告,滥用抗菌药物,美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%-50%；在农牧业中治
10、疗性应用仅占20%，而预防应用却占了80%，滥用率为40%-80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。,滥用抗菌药物,美国每年消耗23500万剂抗生素，2050%是没有必要的。尽管80%的呼吸道感染是由病毒导致的，但多达75%的处方抗生素被用于治疗急性呼吸道感染。在美国，用于治疗呼吸道感染的4100万剂抗生素处方中，有2250万剂处方用于治疗不太可能具有细菌病因的感染。每年美国生产的70%的抗生素被用于食物化动物,抗菌药物不合理应用表现形式,无或无明显指征用药普遍预防性用药剂量过大疗程过长多种联用频繁换药,抗生素不合理使用,卫生部分析原因：一是部分医务人员抗菌药物临床合理应用能力有待提高；二是
11、部分药品生产经营企业营销行为不规范，用“回扣”或“开单提成”等不法手段向医院推销抗菌药物；三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物不合理应用现象也很常见；四是公立医院补偿机制不完善，财政补偿不到位，“以药养医”问题仍然存在。,抗生素不合理使用的根源,从经验出发处方习惯已形成，意识到耐药性危害改变习惯，难！凭经验使用未用药敏指导用药有效性？后果 经济负担，对多种抗菌药产生耐药性,抗生素不合理使用的根源,缺乏对患者有效的宣传教育认识存在误区“久病成良医”盲目使用,认为患者期望使用，否则，影响医患关系患者不会意识到耐药性医生处方行为
12、受到影响,经济因素不恰当推销不合理处方过度的医疗保健支出耐抗菌药物造成的美国卫生保健系统每年花费超过200亿美元。在欧洲五种耐药细菌导致的感染造成每年大约增加250万个住院日。,耐药菌感染的防控,世界卫生组织建议：对抗生素耐药性进行监控；合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公众进行合理使用抗生素的教育；开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素；严格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在医疗单位。,耐药菌感染的防控,国际传染病协会（ISID）建议：尽量少用抗生素以限制抗药性菌株的筛选和出现；最大限度的洗手和隔离以限制院内的任何耐药生物体向新患者传播；针对可能携带严重抗药性病菌的新病人要建
13、立迅速查明立即隔离系统。可以用图表方法标志已知带菌患者或隔离所有来自另一所已知有相当数量的抗药性微生物医院的病人。,卫生部加强抗菌药物临床应用管理,多措并举，以抗菌药物不合理应用问题为突破口，进行为期3年的专项治理整顿。,一是制定医疗机构抗菌药物管理办法进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药物合理使用所承担的责任和义务。对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。,二是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范修订完善抗菌药物临床应用管理规范，制定国家抗微生物指南、中国
14、国家处方集（儿童药卷）、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。,三是进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。,四是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。继续对全国基层医院管理人员、医务人员和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技术相关培训，提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。,五是加大监督检查力度。卫生部将在2011-2013年组织开展全国抗菌药
15、物临床应用专项整治活动，并制定印发了2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,通过进一步加大对医疗机构和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制。,抗菌药物专项整治内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临床应用基本情况调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；严格落实抗菌药物分级管理制度；加强抗菌药物购用管理；抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内；,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；严格医师和药师资质管理；落实抗菌药物处方点评制度；建立省级抗菌药物临床应用
16、和细菌耐药监测网；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；严肃查处抗菌药物不合理使用情况等。,卫生部抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标,三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种；医院住院病人抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；,抗菌药物使用强度（DDD）,为药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每100或1000名住院病人抗菌药物的消耗量。,卫生部抗菌药物临床应用 专项整治重点控制指标,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至
17、2小时，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；,卫生部抗菌药物临床应用 专项整治重点控制指标,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率不低于30%。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。,耐药菌感染的管理,成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。,耐药菌感染的管理,高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本机
18、构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。,耐药菌感染的管理,建立和完善药事管理专业委员会履行职责开展合理用药培训与教育加强重点环节管理督导本机构临床合理用药工作,加大人员培训力度,加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。,加强重点环节管理,采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大
19、对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施,耐药菌感染的管理,定期与不定期进行监督检查抗菌药物使用情况调查分析医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查本机构细菌耐药趋势分析对不合理用药情况提出纠正与改进意见,耐药菌感染的管理,杜绝不适当的经济激励处方个人、科室经济利益挂钩,加强耐药菌的监测,医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要
20、进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。,加强耐药菌的监测,医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高对多重耐药菌检测能力及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。,临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。,对于确诊的多重耐药菌感染病
21、例，临床医师应于24小时内填写医院感染登记表，并通过网络或电话报告医院感染管理科。确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告,医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施。临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。,药敏指导临床用药,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应
22、暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,严格实施隔离措施,美国CDC指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。,严格实施隔离措施,医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。,对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示，并实施严格的隔离措施。首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离；可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管
23、、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。,医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。,与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需转诊或去其
24、他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。,一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对MRSA脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔24小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的,加强医务人员手卫生,医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行手卫生规范。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。,医务人员在
25、直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,遵守无菌技术操作规程,医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,加强清洁和消毒工作,医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部
26、门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。,对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。,出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。,合理使用抗菌药物,何谓合理使用？第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要有效。第二，要安全，患者使用这个药品的时候没有
27、禁忌症。第三，要经济，性价比上比较合理。,认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生,建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。,卫生行政部门要加大对医疗机构监督检查的力度，并将抗菌药物合理使用作为对医疗机构和医务人员考核的重要指标。各省要充分发挥临床合理用药质量控制中心在推进抗菌药物合理应用工作中的作用。,重症感染的治疗,重症感染病人的经验治疗，一般贯彻“一步到位，重
28、拳出击，全面覆盖”。但要求在起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的药物选择作好准备。,重症感染的降阶梯治疗,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案,获得培养结果并分析微生物学资料,根据上述资料调整治疗方案,再次对患者病情进行评价,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案,重症感染的降阶梯治疗,抗菌药物 合理使用策略,行政干预-拒绝不合理的报销要求抗生素控制政策限制性计划在药房调配之前，对特殊医嘱单进行评价计算机决策支持系统，全面、及时；回顾性分析宣传教育，改变医生处方行为治疗指南审核
29、与反馈多方面干涉疫苗预防感染,减少抗生素的使用：三级医院门诊患者抗菌药物的使用率控制在20%以内。世界卫生组织是达到30%。使耐药性最低，维持可利用抗生素的效力，医生改变抗生素的处方药师改变对治疗感染性疾病的建议患者改变对抗生素依赖的认识提高感染性疾病的治愈率,细菌耐药的挑战,上世纪60年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了本世纪初上升到2000万。死于败血症的人数上升了89%，大部分人死于耐药菌带来的用药困难。抗生素耐药问题的日益加剧，使人类对付细菌的有效武器越来越少。细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题。,抗菌药物 合理使用策略,WHO感染控制规划主任提示世人：“今天，全球感染病人大流性的威胁存在于抗生素耐药性，这是一种悄无声息的流行病和定时炸弹。因为明天我们可能面临无药可用的困境。医院感染使抗生素耐药问题更为危险，全世界应了解到这一紧迫性，将医院感染和抗菌素耐药防控作为工作重点”。,细菌与抗菌药物的斗争（持久战）,从1928发明青霉素至今人类并未战胜古老生物-细菌。保持抗菌药物的有效性和持久性，需要各方合作，来降低感染性疾病对人类健康的威胁。,谢谢大家！,
