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1、学习一种术式，首先要学会处理术中和术后并发症,使用新的药物时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用,安全第一,初学者的心态,所谓初学者的心态是指，不要无端猜测、不要期望、不要武断也不要偏见。初学者的心态正如一个新生儿面对这个世界一样，永远充满好奇、求知欲、赞叹。乔布斯谨慎：“无知”的心态勇敢：初生牛犊不怕虎只有作为一个“初学者”，才能不断的充实自己，不断的令自己完美。,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔TURP综合征出血气体栓塞感染心脑综合症高频电损伤死亡,宫腔积血 周期性腹痛 妊娠相关 复发 恶变,宫腔镜的临床应用,20年的历史，安全，有效，简单，微创。并发症少，有些危及生命气体栓塞TUR
2、P综合征出血感染未及时发现的子宫穿孔,HP手术并发症的发生率及顺位的变化,12%(1995)3%(2007)TURP:减少和减轻深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世子宫穿孔:第一位子宫出血:第二位手术类型TCRA:4.48%TCRM/TCRS次之远期并发症:TCRE,TURP综合征,TURP综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床症状。,TURP综合征,不可预测性膨宫时液体的不正常循环相关。,相关因素,膨宫压力灌流介质种类手术时间灌流介质吸收量手术类型,膨宫压力,55 mm
3、 Hg,可致输卵管开放及灌流液通过;6075mmHg的膨宫压力可以保持宫腔膨胀但充分显露双侧子宫角的宫腔压力需要100110mm Hg3。宫腔镜手术中设定80 mm Hg以下的膨宫压力,通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸收,不致并发症发生,灌流介质种类,5%甘露醇 其渗透压为274mOsm/L,近似血浆渗透压,甘露醇本身无活性,机体可吸收6%10%,其他由肾脏滤过并以原型经尿液排除,具有渗透利尿的作用,有助于降低体液超负荷和继发性低钠血症。5%葡萄糖 为我国目前最常用的膨宫液,冯力民等研究应用5%葡萄糖灌流液膨宫行500例宫腔镜手术,无1例发生TURP。并有实验研究认为,宫腔镜电切术应用
4、5%葡萄糖液灌流优于5%甘露醇,低黏度非电解质灌流介质进入人体1000 m,l可致血钠下降约10 mmol/L。以低黏度非电解质介质实施宫腔镜手术时,灌流液吸收量达10002000 ml应停止手术。,灌流介质种类,电解质介质其中的电解质离子可维持血浆的渗透压水平,在一定限度内即使过量液体吸收,也可能不出现低钠血症。,手术时间,宫腔镜手术中,灌流液吸收的速度平均为1030 ml/min,照此计算,手术时间应控制在1 h以内完成。在操作过程中每停止10min宫腔灌流,可使灌流液吸收减少38.7%858%8。但是也有研究认为灌流介质的吸收与手术时间无关9,10,有报道手术实施15 min即发生TUR
5、P综合征9。无论如何,宫腔镜手术中减少灌流介质长时间持续作用,依然是减少其吸收的重要途径。,手术类型,宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血窦开放的范围,后者直接影响灌流介质的吸收。宫腔镜粘连分离并发症发生率较息肉摘除术高12倍,较子宫内膜切除及子宫肌瘤切除高56倍,TURP临床表现稀释性低钠血症、急性高血容量血症,血管系统心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰（呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咳粉红色泡沫痰；心率不齐，心动过速，SPO2下降、CVP增高）精神神经症状由脑水肿引起，焦虑、躁动、视物模糊、嗜睡、抽搐。胃肠道症状恶心、呕吐等,早期:血压上升,脉搏下降;颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。进一步
6、发展:肺水肿:气道阻力增大(30cm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰(或咳白色泡沫痰),血压下降,心电图改变;脑水肿:恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。,分度,轻度：血钠130135 mmol/L,患者疲倦,反应迟 钝,不思饮食;中度：血钠120129 mmol/L,患者上述症状加重,并出现恶心、呕吐、血压下降;重度,血钠低于120 mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。,TURP综合征-治疗原则,强力利尿，纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿，治疗低钠血
7、症补钠，呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧。生命体征监护,具体方案,立即停止宫腔操作;静脉注射呋塞米40100 mg；地塞米松5 mg；及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变;严格控制液体入量,监测中心静脉压;动态进行血气分析（每1-2小时1次）,指导抢救;大流量吸氧,呼气末正压给氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿;利尿的同时注意补钾;监测有创血压,维持血压平稳;血糖升高者可静脉胰岛素纠正;监测体温防止严重低体温发生。,TURP综合征的处理,血清钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg限制液体入量每2小时检测一次血清钠离
8、子浓度，直到超过130mmol/L为止血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3或5的氯化钠溶液,补给钠量的计算公式,所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）52 公斤体重指人的体液总量占体重的52举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为：所需补钠量（142mmol/L125 mmol/L）5260=530.4mmol/L。每1ml 5氯化钠溶液含钠离子0.85mmol所需5氯化钠530.40.85=624ml,如何配制3%NS,10%NS20ml 7.5支、0.9%NS500ml霍姆(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液)：
9、250ml：氯化钠10.5g与羟乙基淀粉40 g，在内科常用于治疗ARDS。,补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状。24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm/L。动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。,TURP综合征的预防,术前宫颈和子宫内膜预处理术中尽量采取低压灌流，宫腔内压
10、平均动脉压水平避免切除过多的子宫肌层组织手术时间不超过1 h手术达30min静推速尿20mg严密监测灌流液差值，达10002000ml尽快结束手术检测血中电解质浓度。Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。,一点小建议,耳听八方眼观六路：听，病人的声音、监护仪、护士、麻醉师；观：病人的脸色、球结膜水肿、显示器（是否进入或损伤静脉网）、膨宫机。如果出现膨宫液只进不出应立即停止手术。切开子宫纵隔时特别注意作用电极的方向，尽量在中间不要偏向子宫前或后壁。
11、宫腔粘连分离时要找对正确的层次。,一点小建议,对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术(如型黏膜下肌瘤),可以采用二期手术,不必强求一次完成。尽可能快的完成手术，如肌瘤直径4cm,可先用水平电极将肌瘤纵横分割成数块,再钳夹取出。,直径5cm的肌瘤的体积：65.45cm2，每刀切割的体积为0.25cm2，供需切266刀；如果把瘤体切成直径2cm的几大块后取出，那么切割的时间大大缩短。,子宫穿孔,发生率：最常见，0.25%-25%不等，平均1.3%。如能及时发现并给予适当处理，会有良好的预后；如未能及时发现，大量灌流液进入腹腔，并发液体超负荷；激光或电能器械进入腹腔，引起腹腔的脏器、血
12、管损伤，预后不良。,子宫穿孔的高危因素,患者方面,术者方面,宫颈手术史子宫屈度过大宫腔过小术式,经验不足对设备不熟悉缺乏解剖知识和技巧扩宫力量过强宫内视野不清缺乏B超或腹腔镜监护,子宫穿孔的好发部位：峡部、宫角,子宫穿孔的临床表现,宫腔塌陷，视线不清宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜B超:子宫周围有游离液体见灌流液大量翻滚涌入腹腔腹腔镜:浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面大量灌流液进入腹腔伤及邻近器官:体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞,Lp监护TCR子宫穿孔,35,子宫穿孔的预防,(1)警惕引起子宫穿孔的高危因素,如宫颈或宫腔粘连切开、纵隔切除术、子宫肌瘤切除、子宫内膜切除,子宫穿孔的预防
13、,宫颈预处理：宫颈扩张棒米索前列醇,B超/腹腔镜监护：宫深6cm宫颈狭窄子宫中隔宫腔粘连剖腹产史,操作技巧：视野不清不通电TCRE每部位切一刀EA通电+循轴滚动TCRM：药物预处理,子宫穿孔,警惕邻近脏器损伤肠管损伤最为常见术后腹痛或腹膜炎症状：剖腹探查宫腔镜手术子宫穿孔史:产科子宫破裂,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症,出血
14、,发生率：0.11%1.22%平均出血量为：30 ml,被视为无出血手术原因为:电凝作用子宫血管的特点：第一个花环状血管网位于子宫肌层中、外1/3交界处弓形动脉前干的一级离心支，第二个花环状血管网位于子宫粘膜层基底膜下。子宫肌层扩张收缩力强,术中出血,切割过深达第一血管网层时，可致大量出血，且不易控制;另一潜在出血危险部位是宫颈管，如果侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支，而且宫颈的肌肉收缩力不如宫体，可致大量出血。,术中出血常见于以下手术,子宫纵隔切除术宫颈妊娠剖宫产瘢痕妊娠宫腔粘连分离术 子宫肌瘤切除术经宫颈子宫内膜切除术植入胎盘,术中出血的高危因素,子宫穿孔动静脉瘘凝血功能障碍等,出血的处
15、理方法,(1)小动脉喷射状出血电极电凝血管止血(2)广泛渗血球状电极(3)切除组织表面有较大血管时,先电凝血管,再切割组织(4)适当应用宫缩剂（包括oxytoxin、垂体后叶素、前列腺素）,出血的处理方法,(4)术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Foley 导尿管,囊内注入液体3050mL,压迫止血,术后68h 取出。(5)宫腔内填塞无菌纱布止血,824h 后取出。(6)难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。,宫颈管出血,扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管,谜一样
16、的气体栓塞,气体栓塞 1 例报道,泌尿科报道1例钬激光输尿管取石30胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停气管插管，O2中心静脉导管挤出2030ml泡沫血经食道心脏超声：右心房，右心室大量气体栓子（见图）正肾，心脏按摩，心脏无收缩40后死亡,经食道超声心动图,右心房,右心室,左心室,气体栓塞的4种原因,1)组织气化本例最可能原因2)镜体从鞘内进、出，将气体挤入膀胱3)灌流液挂在患者60cm以上，灌流液空虚时，气体可进入4)机械原因 注水管折断 注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时,临床症状,与空气量有关早期重要症状憋气、呛咳、面色青紫呼气末CO2压力突然降低心动过缓,血压下降 SPO2水轮音-心前
17、区大的机器样汩汩音导致心肺功能衰竭和心搏停止，迅速发展的循环休克和突然死亡。,紧急处理,一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收倒转头低臀高位，左侧卧位开放静脉，推注地塞米松正压给氧明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气高压氧治疗,高压氧治疗,传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤高压氧治疗：死亡率降至6%基本原理：1、减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解2、对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体,可能预防的措施,low control venous,pressure,充分水化,可能预防的措施
18、,针对发病学停止使用注入气体方法减少血管伤缘的暴露 降低宫腔内压加强监护：血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压 避免头低臀高位小心扩张宫颈管未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒术前排空进水管空气,气体栓塞的诊断困难,clinical sign,nonspecfic,the source of gas remines unclear,气体进入隐匿无特殊症状 气体来源不明,五、感染,发生率0.3%3%个例报道：,输卵管积水宫腔积脓输卵管卵巢脓肿宫旁及圆韧带脓肿严重盆腔感染,盆腔脓肿肝脓肿腹膜炎菌血症中毒性休克,有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素,有糖尿病、SLE或免疫功能异常的患者注意术前后抗
19、生素的应用,谢谢,晚期并发症,EA术术后宫内瘢痕形成和挛缩:宫腔粘连、积血经血倒流、子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征子宫内膜癌的延迟诊断妊娠及产科并发症,妊娠及产科并发症,EA术后妊娠70例，并发症31例妊娠中期大出血早产率胎盘粘连先露异常71%剖宫产围产儿死亡Hare AA.J Obstet Gynaecol,2005,25(2):108-1141980-2006 Medline/EMBASE文献18例宫腔镜术后妊娠子宫破裂Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil,2006,34(11):1064-1070.,宫颈妊娠 宫腔粘连致胎儿多发畸形 第2产程子宫破裂 产妇
20、死亡,TCRP的晚期并发症,TCRP:持续或复发性AUB:4年后近60%Henriquez DD.J Minim Invasive Gynecol,2007,14(1):59-63.B超发现子宫内膜病变:10.95%（31/283)子宫内膜癌:2例（0.17%）Persn J.Ceska Gynekol,2005,70(4):273-276.,TCRS+A的远期并发症,TCRS+TCRA1980-2006Medline/EMBASE文献：宫腔镜术后妊娠子宫破裂TCRSTCRA16例（89%）妊娠时间：16m（1m-5yr）破裂时间：19-41孕周死亡：4例胎儿，1例产妇Sentilhes L.
21、Gynecol Obstet Fertil,2006,34(11):1064-1070.,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。病理生理：TCRE 时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他部分却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,故引起宫底部和(或)输卵管残留积血,使输卵管近端扩张。,PASS的处理,可先在B 超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘连,切除残余内膜,清除积血。如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。,宫腔镜（HP）检查的并发症,概述：HP检
22、查并发症较少,并且多可以预防。常见的有：1、损伤 2、出血 3、感染 4、心脑综合征 5、气体栓塞和气腹,1、损伤,子宫穿孔宫颈撕裂输卵管破裂 与膨宫压力过高有关,多与操作粗暴有关，多在置镜前发生,临床表现,膨不起宫腔，膨宫机的实际压力降低；膨宫液体仅流进不流出；如果镜体通过穿孔破裂口进入腹腔即可见肠管和黄色的脂肪组织；大出血；B超下所见。,预防和治疗,警惕高危因素：包括子宫屈度过大、疤痕子宫、哺乳期子宫、绝经后子宫、怀疑子宫内膜Ca、TB和宫腔粘连的患者。存在高危因素时：检查前4小时放置宫颈扩张棒或应用MISO，软化宫颈。B超监护使用自动膨宫装置，膨宫压力 150mmHg,治疗,观察：无急腹
23、症和大出血的患者，予宫缩剂和抗菌素，观察1-2小时后离开；留院：大出血、急腹症、大量膨宫液进入腹腔。,2、出血,少见危险因素：1、妊娠，特别是宫颈妊娠；2、绒Ca、子宫内膜Ca；3、宫颈撕裂及子宫穿孔时。,3、感染,感染相关因素：器械消毒不过关长时间阴道出血后的宫腔镜检查患者有急慢性盆腔炎体征有子宫内膜异位症和腺肌症病史,检查前必须应用3-5天抗菌素,4、心脑综合征,与人工流产相似,气体栓塞,见手术并发症,宫腔镜手术的并发症防治,TCRE:transcervical resection of endometrium.TCRP:transcervical resection of polyp.T
24、CRM:transcervical resection of myoma.TCRS:transcervical resection of septum.TCRA:transcervical resection of adhesions.TCRF:transcervical resection of foreign body.TCRC:transcervical resection of cervical lesion.,子宫穿孔的原因,(1)未能确认前屈或后倾的子宫即放置操作器械。(2)宫颈管狭窄或有瘢痕,在扩张宫颈管时导致宫颈管破裂或子宫穿孔。(3)既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史。,子宫穿孔的原因,(4)困难的宫腔粘连分离和子宫纵隔切开术,缺少B 超或腹腔镜监护。(5)组织切割过深。特别是宫角部。(6)功率过大,或在局部停留时间过长,
