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1、医疗救护基本技术心肺复苏王奕庚温州医学院附属第二医院 急救中心,医疗救护基本技术,常见病情、伤势的判断。心跳、呼吸骤停的心肺脑复苏技术。止血技术。骨折固定技术。伤口的清理和包扎技术。搬运伤病员脱险技术。呼吸的技巧。各种灾害伤病员的脱险技术。急救时的催吐、灌肠、注射、给氧、搬运、体位等操作技术和四大生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的监测。伤病员的心理治疗。,医疗救护技术培训的要求,简单 可行 易学 有效 徒手,心肺复苏Cardiopulmonary Resuscitation,CPR,意 义(Significance),心跳、呼吸骤停是临床上最危急的事件。CPR是抢救重要措施，瞬间决定病人生死
2、。因此，CPR是每个医务工作者必需掌握的基本技能。“四化”-程序化、规范化、社会化、专业化,基本现状,EMSS emergency medical service system(急救医疗服务体系)Out-HospitalMETs Medical Emergency Teams Rapid Response Teams,快速反应急救机制,史记：记载复苏成功事例金匮要略,华佗神方,肘后方：描述胸外按压、口对口吹气事例圣经、犹太教经：记述口对口吹气法复苏儿童成功,心肺复苏的发展：远古以来的求索,救自缢死-“安被卧之”：平卧体位；“登肩挽发”：患者头后仰，开放气道；“以手按据胸上，数动之”：连续胸外心
3、脏按压；“摩捋臂胫屈伸之”：屈伸臂胫，伸展胸廓，助以呼吸；腹部按压：助以通气和血液回流；“呼吸眼开，而犹引按莫置”：复苏有效后，强调了不可中断心脏按压，直至最终成功。-早于西方记载,金匮要略-东汉张仲景（145-208）,1000 提出用金属管道放入喉部支持呼吸（Avicenna）1530 应用风箱对口咽部吹气1543 提出间隙正压通气（Vesalius）1744 报告对成人口对口人工呼吸复苏成功（Tossach）1754 应用气管插管复苏成功新生儿窒息（Benjamin）1788 报告电击法复苏1例（Kite）1858 首次报告心脏按压病例（Balassa）1859 使用除颤法恢复心律（Fr
4、iedburg）1874 抬颌畅通气道（Heiberg）1878 猫胸外心脏按压实验（Boehm）1883 胸外心脏按压复苏成功6例（Koenig）1892 胸外心脏按压（频率120次/分）复苏成功2例（Maass）1901 直接心脏按压首获成功（Ioelsrud）1910 提出脑作为复苏的靶器官（Guthrie）1914 胸外心脏按压，同时使用肾上腺素复苏成功1例（Crile）1943 报告犬心脏骤停后心脏按压可增加体循环动脉压（Tournade）1955 报告心脏按压复苏成功1例（王源昶）,心肺复苏：求索的历程,1947年美国Claude Beek教授首先对一室颤患者进行电击除颤成功195
5、8年美国Peter Safar 发明了口对口呼吸法，为呼吸复苏的首选方法1960年William 等发表第一篇有关胸外心脏按压的论文，被称为心肺复苏的里程碑,人胸外电除颤复苏获得成功（Zoll MP,N Engl J Med,1956,254）1958 口对口人工呼吸（Safar P,N Engl J Med,1958,258）胸外按压人工循环（Kouwenhoven W,JAMA,1960,173）现代心肺复苏术（CPR）ABC（BLS）现代心肺复苏的三大要素：胸外按压、人工呼吸、电除颤CPR 训练模型 复苏安妮 Laerdal1975 第一期 ACLS（ALS）学习班,现代心肺复苏的发展,
6、1984 AHA提出复苏的全过程为心肺脑复苏(CPCR)：PLS1992 AHA提出“生命链”概念：4 E1998 早期应用AED“心脏骤停的灭火器”,现代心肺复苏的发展,1975 第1届1980 第2届1985 第3届1996-2005 第4-8届,心肺复苏研究 与 Wolf Creek 复苏会议,1988 中华急诊医学分会复苏学专业组成立 心肺脑复苏操作训练规范制订 全国复苏学学术年会（2009年第13次）1994 心肺复苏术普及培训规程制订2000 心肺复苏指南（讨论稿）2006 羊城复苏论坛（2010年第3届）,全国复苏学年会、羊城复苏路论坛,概念,心肺复苏（CPR/Cardiopul
7、monary resuscitation）：是指针对心跳呼吸骤停时所采取的一系列急救操作技术，其目的是保护患者脑、心、肺等重要脏器，并保障尽快恢复自主循环和自主呼吸。心肺脑复苏研究主要内容是研究心跳呼吸骤停后，缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制以及阻断并逆转其发展过程的方法。脑复苏（Cerebral resuscitation）：在心肺复苏功能的早期即加强脑保护措施，以最大程度地恢复脑的功能；脑损伤的治疗措施。心肺脑复苏：CPCR/Cardiopulmonary Cerebral resuscitation 心肺复苏+脑复苏,心脏骤停的常见病因,婴幼儿呼吸道感染、意外伤害为主青年
8、人心肌疾病、创伤为主老年人冠心病和脑卒中为主1）心血管病，占首位，居半数以上冠心病（占78-80%，其中40-50%为急性心梗）、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系统疾病，占25%窒息、肺栓塞3）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝4）意外 电击、溺水、严重创伤、窒息5）手术及麻醉意外6）休克 过敏性、失血性、心源性、脓毒性7）电介质及酸碱平衡失调8）药物中毒或过敏9）原因不明猝死，一般由于电生理不稳定所致,心跳呼吸骤停的诊断,主要条件：突然意识丧失（CA30秒内）或抽搐（CA10秒内）大动脉博动消失心音消失次要条件：叹息样呼吸（CA30秒内）或呼吸停止，紫绀瞳孔散大神经反射消失手术创口不出血辅助诊断条件
9、：心电图:室颤、停搏、电-机械分离（无脉电活动）,意识突然消失：凝视、眼球上翻、呼之不应大动脉（颈动脉或股动脉）搏动不能触及自主呼吸停止瞳孔散大、紫绀 要求：1530 判断清楚 切忌检测血压、心电图、反复听诊,室性快速性心律失常（无脉性VT VF）缓慢性心律失常 心脏停搏无脉性心电活动（电-机械分离）,致命性心律失常（CA的心电图表现）,心室颤动,即电机械分离，心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能。心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在2030次/分,无脉性电活动,心脏停搏,心脏骤停的心电图表现,临床死亡：病人心跳和呼吸已经停止，猝死即突然、意外的临床死亡 是有可
10、能逆转的，应考虑为接近或表面上的死亡 当心跳停止 4秒钟,黑蒙 10-20秒钟,意识丧失、抽搐 30秒钟,呼吸停止 45秒钟后,瞳孔散大 1-2分钟后,瞳孔固定 4分钟后,糖无氧代谢停止 5分钟后,脑内ATP耗竭、能量代谢完全停止 4-6分钟以上,脑神经元不可逆损害 生物学死亡（或称分子性死亡）：病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是最终而且不可逆的,病理生理,复苏成败与开始抢救的时间极为密切 现场抢救非常重要 加强CPR的普及和培训是有效的措施,病理生理,病理生理,基础机制 电衰竭 心搏停止、室颤、电机械分离（无脉电活动）动力衰竭 心肌动力衰竭、心包填塞、周围性大动脉破裂、大块肺栓塞 基本问题
11、缺氧 基本改变 缺氧、缺血 导致 1、机体能量代谢障碍 2、细胞代谢损害 3、再灌注损伤,病理生理：缺氧对脑的影响,安静时 耗氧量占全身20%脑循环障碍时脑血流量占正常的40-50%时可造成大脑功能抑制、昏迷 15%导致神经细胞损害胸外心脏按压时 血压可维持在6.7-8.0 Pa(50-60mmHg)能保持正常脑血流量的30-50%脑细胞代谢障碍 大脑皮层脑组织对缺氧的耐受时间为35分钟脑水肿,流行病学资料表明,60%70%猝死发生在家中,在急救车到来时病人已死亡。因此,在公众中普及CPR知识对猝死复苏有益。心脏骤停存活的最重要决定因素是现场有受过训练的急救者。高级生命支持治疗对于生存率的任何
12、改善均小于在社区内成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果。培训目标：能够识别急症，启动EMS系统，进行CPR和使用AED。,CPR的培训,心肺复苏的适应证,各种原因引起的心跳/呼吸停止,60年代Safar CPCR程序三个阶段九步骤,（一）基础生命支持期(初期复苏)（BLS basic life support）的任务和步骤主要任务是迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。归纳为ABC三步骤：A 保持气道通畅（Airway Control）B 进行有效的人工呼吸（Breathing Support）C 建立有效的人工循环（Circulation Suppo
13、rt）,60年代Safar CPCR程序三个阶段九步骤,(二)进一步生命支持期即后期复苏（advanced life support，ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械设备及先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。继续BLSD：药物和液体(Drug and Liquid)E：心电图监测(EKG)F：除颤治疗(Defibrillation),60年代Safar CPCR程序三个阶段九步骤,(三)长程生命支持期即复苏后处理(post-resuscitation treatment，PRT)：防治多器官功能不全，促进脑功能恢复。G：判断和治疗心跳骤停的原因，判断病 人存活的可能性（Gaug
14、e）H：人的精神行为，脑复苏后脑功能的恢 复情况（Human mentation）I：对全身生命支持的加强医疗护理(Intensive care）,心搏骤停：1、2阶段ABCD围心搏骤停期：3、4、5阶段ABCD 3、给氧-开放静脉-监测-补容 4、体温-血压-心率-呼吸 5、容量-周围血管阻力-心泵功能-心率,心肺复苏方法：五阶段四步法（1999）,A 识别 assessment 保持气道通畅 airway control 开放气道B 恢复呼吸 breathing support 人工呼吸C 恢复循环 circulation support 心脏按压D 除颤 defibrillation A
15、ED,基本生命支持 BLS：第一个ABCD,A：(airway)气管内插管（高级气道支持）B：(breathing)呼吸支持，正压通气、纠正低氧血症 C：(circulation)维持循环，静脉通道、药物，辅助循环技术 D：(differential diagnosis)鉴别病因，特殊的病因治疗,高级生命支持 ACLS：第二个ABCD,基本操作：徒手 设备,确定现场是否安全患者是否有反应（有否昏迷）有否持续性受伤害、有否颈外伤轻拍或轻柔地摇动患者，同时大喊“你好吗？”呼救,识别、呼救,除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外：病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏,即应做CPR;急救人员应该询问旁
16、观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。,评价病人的无反应性,启动紧急医疗救护系统,拨打“120”或其他紧急救援系统提供以下信息：1.紧急事件发生的位置 2.打出求救电话的电话号码 3.发生了什么事情-心脏病发作，车祸等 4.有多少人需要帮助 5.患者的情况 6.患者正接受何种形式的急救 7.任何其他需要的信息,救助者一手放在 颈后方，另一手 扶住病人右肩，使病人按纵轴整 体翻转，防止颈 椎损伤加重,复苏体位,患者应仰卧于坚硬平坦的平面上；没有呼吸的患者应该保持仰卧，同时将手臂放于身体两侧；注意头和脊髓损伤的可能；头部与颈部必须与身体保持在同一个平面。,
17、患者体位,用于没有反应而有呼吸和循环的患者,复苏姿势,施救者跪于患者肩部，并与患者肩部垂直,仰头抬颏法：压额抬颌法头后仰、颏上提、嘴张开,开放气道,head tilt-chin lift,打开呼吸道-压额抬颌法,AAirway,有颈部外伤：双手托颌法/下颚前推法,开放气道,托颈压额法,注意：头颈部损伤者禁用,AAirway,开放气道,打开病患口腔,检查、清除呼吸道中异物。,清除异物：腹部挤压-卧位,清除异物：腹部挤压-站位,B Breathing,评估：确认没有呼吸或呼吸不足“一看二听三感觉”看胸部是否有起伏；听是否有空气在呼气时溢出感觉空气的流动需10秒,口对口人工呼吸,无法打开口腔口腔严重
18、受伤难以形成紧密的口对口闭合胃扩张,口对鼻人工呼吸,口对导气管/面罩人工呼吸：阻隔装置,规范面罩手法-EC,球囊-面罩通气,开放气道与呼吸支持,球囊-面罩通气 潮气量：无氧源 10 ml/kg；吸氧 6-7ml/kg见胸廓抬起，应避免过度吹气或吹气过用力,给予人工呼吸的建议,如果患者无呼吸，5秒内缓慢给予2次呼吸（每次呼吸持续1秒）如果只做人工呼吸，每分钟给予约10-12次呼吸当按压与通气同时进行时，按压与通气比例为30：2无氧供：7001000ml(10ml/kg)有氧供：400600ml(67ml/kg)确定胸部抬起为有效,C-Circulation,评估：检查循环征象 1.方法：医护人员
19、首选触摸颈动脉 2.寻找循环征象评估过程10秒,食指及中指先摸到喉结处,在向外滑至同侧气管与颈部肌肉所形成的沟中,按压观察颈动脉5-10秒。,如果有循环征象而无呼吸每5秒给予一次呼吸2分钟后再次评估如果有循环征象，则不予胸外按压,如果患者没有循环及呼吸、咳嗽或动作，立即胸部按压或接上AED,正常的心脏解剖,简单定位：剑突与胸骨交界点向上二横指(平乳头线）,双侧乳头连线与胸骨交界处,按压部位：胸骨中、下1/3交界处,CPR机制,有效的CPR 提供正常1/4-1/3血流；胸泵机制 心泵机制,心前区扣击,部位：胸骨下段,乳头连线与胸骨正中交界处方法：距离胸壁2025cm垂直捶击23次注意事项：扣击不
20、宜反复进行，最多不能超过3次。扣击时用力不宜过猛，婴幼儿禁用,心前区叩击,不主张应用心前区叩击能产生相当于5焦耳的电能可使部分室颤病人复律目击患者发病不超过1分钟者可使用效果最好若时间过长,效果不佳,甚至使可未停搏的心脏发生室颤。,胸外心脏按压,患者体位：仰卧于硬板床：头后仰10cm,两手交插互扣,指尖翘起,避免接触肋骨。,按压手法,按压姿势：施救者双肘关节伸直、借臂、肩和 上半身的力量垂直向下用力按压,胸外心脏挤压,错误肘部弯曲,错误手掌交叉,按压深度：迅速下压4-5cm按压重量：4 5 kg按压频率：100 bpm每次按压后允许胸廓完全的松弛（回复到原来位置），按压与放松的时间应大致相等勤
21、换人员（2分钟1次）以保证按压的质量与胸廓的放松,用力、快速,位置肘部伸直按压力度放松时胸廓完全回弹,胸部按压,胸外心脏按压,两手交插互扣，指尖翘起，避免接触肋骨,成人体外心脏按压术,婴儿、儿童复苏,胸外按压与通气比 胸部按压中断可影响复苏效果,因此,胸部不间断地按压被认为可增加生存率；在CPR最初几分钟仅胸外按压有效,胸外按压中断常与通气(吹气)有；152可导致过度通气,而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛,对复苏不利；为减少过度通气,也不致于中断胸外按压,建议将胸外按压与通气比由152改为302,而对婴幼儿双人抢救则可为152。,Consensus/Recommendation
22、s 2005,单人、双人施救心脏按压:人工呼吸=30:2,与人工呼吸同时进行,对于幼童应酌情施压；1-8岁左右患者,可改用单掌施压；人工呼吸改用口对口鼻；心脏按压:人工呼吸=15:2（双人）、30:2（单人）,对于婴幼儿应酌情施压,可改用两指施压,使用中指及无名指,按摩位置为乳头连线中点下一指,人工呼吸改用口对口鼻。比率5：1，新生儿3：1。,有效的胸外按压才可能产生适当的血流 要求“用力和快速地按压”,按压频率至少100次/分 每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置，压/放时间相等 应尽量控制中断胸外按压的时间 位置在两乳头与胸骨交叉处,强调有效的心脏按压,在做完5个周期的CPR,需检查脉搏3-
23、5秒;若无脉搏则继续心脏按压,以後每5个周期的CPR或3-5分钟检查一次。,胸外按压有效的标志,大动脉处可扪及搏动紫绀消失，皮肤转为红润可测得血压散大的瞳孔开始缩小甚至出现自主呼吸,推荐,如心搏停止45分钟，在电击前先做2分钟CPR。首次VF几分钟内给予通气不重要。但对窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非心原性）。,基础生命支持的并发症,胸部按压：肋骨骨折胸骨骨折肋骨与胸骨分离气胸、血胸、肝脾裂伤、肺挫伤等人工呼吸：胃部胀气呕吐,Chain of survival 1992 AHA指南 四个早期 识别 呼救 启动EMS CPR 体外除颤 ACLS,生存链：复苏成功的四个基本环节,Chain of
24、 survival 2010 AHA指南 五个环节 识别 呼救 启动EMS CPR 体外除颤 ACLS PCAS,生存链的延伸,生存链的内容,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗,Immediate recognition and activation Early CPR Rapid defibrillation Effective advanced life support Integrated post-cardiac arrest care,2010 AHA 指南,对根据无反应的症状立即识别并启
25、动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压。,胸外心脏按压 2010 AHA 指南,施救者位置：站或跪在病人一侧胸旁部位：胸骨下半部（在两乳头与胸骨交叉处）手指不接触肋骨，手不离开胸壁幅度：成人至少 5 cm，婴儿或儿童至少1/3胸廓深度（至少 4 或5 cm）频率：至少100次/分时间：按压与放松
26、时间比 1:1按压与通气比例：30:2保证每次按压后胸部回弹，尽可能减少胸外按压的中断，避免过度通气一旦放置气管插管（高级气道支持），复苏者按压循环即不再受通气节律的扰，以100次/分连续按压；人工呼吸8-10次/分每2分钟（5个30:2循环）交换一次按压者，轮换应在5 秒钟以内完成,旁观者如果未经过 CPR 培训，应进行 Hands-Only（单纯胸外按压）的 CPR，即为突然倒下的成人患者仅进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。所有经过培训的非专业施
27、救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。施救者应继续实施心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。,2010 AHA 指南,关于“早期除颤”,心脏骤停：1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64%1 min 内开始电除颤，存活率可达 90%4-6 min 内开始电除颤，存活率可达60%10 min 开始电除颤，存活率低于5%心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占80%以上）每延迟 1 min除颤，成功率下降 7-10%早期除颤：院外5 min完成，院内
28、3min内完成2005/2010指南：现场复苏需电除颤时仅做1次电击，之后立即行CPR，应在给 5 组30:2 CPR（约2min）后再检查心律 2000指南：连续3次电击,普及公众除颤(PAD)8岁或8岁以上儿童(体重超过25 kg)，可使用自动体外除颤器（AEDs），8岁以下儿童或婴幼儿不建议行AED。成功电除颤取决从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。,现场急救人员行早期电除颤的目标是：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。院内复苏反应时间为：必须经纠正后记录的除颤时间才被认为是可靠的。,除颤与CPR结合的重要性,目击倒下的室颤型心脏骤停患者，如没有提供
29、CPR，每延迟1分钟除颤，其生存率下降7-10%；如有旁观者CPR，生存率约平均每分钟下降3-4%旁观者CPR能使生存的成人患者保持完整的神经系统功能，尤其是突发心脏骤停后约5分钟内实施除颤者；CPR能延长室颤的时间（延长窗口期使除颤成为可能）并提供心、脑组织一定的血氧灌注单纯依赖基础的CPR是无法消除室颤并恢复灌注型节律的为获得最佳的生存机会，此类病人应三管齐下：启动急救系统开始CPR使用AED/除颤仪,盲目除颤？,在无心电监护或心电图诊断的情况下，实施的除颤称为盲目除颤。目前盲目除颤的必要性已不大。因为手动式除颤仪均配备快速显示的监测器。,强调1次除颤后立即进行CPR,连续除颤浪费时间,导
30、致胸外有效按压中断时间的延长动物实验研究显示，因节律分析或呼吸复苏而频繁、长时间地中断胸外按压与复苏后心肌功能不全和生存率下降有关，与室颤转复可能性的降低有关3次除颤导致除颤后进行的按压时间延搁达37秒；1次除颤未成功，进行CPR的价值大于再次的除颤,除颤,自动体外除颤(AED)在院前AED流程中,1分钟内使用第1次的成功率可达94%。推荐在院内使用AED,特别是有除颤特征时。使用双向波除颤是安全有效的,研究表明双向波比单向波更有效,所用的能量低(200 J)。可选用单向波、双向波、手工或AED进行除颤,但是何种方法最好目前尚无定论,单向波：360 J单峰双相波(双向方形波/截断指数波/MTE
31、)：150-200 J直线双相波：120J,成人非同步除颤能量,对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是 AED 进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿童剂量衰减器的 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED。,除颤-2010 AHA 指南,除颤能量的选择,初次除颤与随后使用的剂量为：成人：单相波360J，双相波150-200J（双相截断指数波）或120J（直线双相波）不明确为何类型的双相波机器时用200J儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代,AED操作,第一步 打开电源 按下电源开
32、关或掀开显示器的盖子，仪器发出语音提示，指导操作者进行以下步骤。第二步 安放电极（默认位置-AHA）一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个电极放在左乳头外侧，上缘距腋窝 7cm 左右。,除颤电极的放置,常规胸骨右缘第二肋间心尖部（腋中线）,第三步：分析心律 急救人员和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律。心律分析需要5-15秒。如果患者发生室颤，仪器会通过声音报警或图形报警提示。第四步：电击除颤 按“电击”键前必须确定已无人接触患者，或大声宣布“离开”。除颤后，继续进行 2 分钟的胸外按压和人工呼吸。,AED操作,无反应（包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸）开放气道,检查生命体
33、征CPR 302,直到除颤/监测有电击心律,给1次电击除颤CPR 302,5个周期（除儿童、溺水和过敏者外,其他可省略通气,先做5个周期CPR。因为儿童患者、溺水及过敏者的心脏停搏主要是气道阻塞,因此 通气是主要的）突出了连续胸外按压在CPR时的重要性减少吹气和除颤,主要是为减少拖延的时间,坚持连续心脏按压,Consensus/Recommendations 2005：修订的CPR流程图,C：(circulation)心外按压A：(airway)开放气道B：(breathing)正压通气D：(defibrillation)除颤（以前除颤为第二阶段）,BLS第一个CABD,心肺复苏中的失误,呼吸
34、复苏中的失误（1）气道开放不理想（2）口或鼻封闭不严密（3）吹气量过大，流速过快引起胃膨胀（4）吹气量不足（5）胃内容物反流，引起窒息,114,115,116,117,Chain of survival Guidelines 2000,1)不应强调ABC2)CAB理由更充分：脑对缺氧耐受力缺血 对动物仅进行心脏按压4分钟,SaO2仍90%心脏按压和自主气喘可以维持早期血气水平 血流动力有利于代谢毒物排泄 首次胸前按压/扣击可终止室颤/阿-斯征发作3)对窒息所致者：可用ACB，亦可用 CAB；但无需以腹式冲击(Heimlich)或盲目用手指清除口中异物。,关于“ABC顺序”,心跳骤停时规范BLS
35、的顺序操作,评估意识反应打电话给“120”（或其他紧急求救电话号码）开放呼吸道评估呼吸（看、听及感觉）10秒给予二次人工呼吸检查循环（脉搏、呼吸、咳嗽或动作）10秒如果没有循环征象，给予胸外按压（按压与通气比例30：2）2分钟（人工胸外按压及呼吸5个循环）后再评估，以后每数分钟再评估直到除颤,119,开胸心脏按压,优点：可能使心脑的灌流接近正常。部位：开胸切口位于左侧第4肋间，距离胸骨左缘22.5cm处起，止于左腋中线。按压频率：80100次/分地点：宜在急诊室施行操作技术：注意无菌操作,病因和预防、特殊情况的复苏 药物应用：肾上腺素、血管加压素、抗心律失常药物 技术与设备：气管插管、机械通气
36、、监护、辅助循环技术 复苏后的处理：防治高热、抗凝、抽搐控制、血糖控制、改善VF后的神经功能预后,高级生命支持 ACLS/ALS,高级心血管生命支持（ACLS）第二个ABCD A：(airway)气管内插管 B：(breathing)评估气管插管正压通气 C：(circulation)静脉通道、输液药物 D：(differential diagnosis)判断鉴 别病因，予特殊的病因治疗,皮囊-面罩通气,所有基础生命支持的提供者都必须熟悉支持氧合和通气的皮囊-面罩装置复苏的最初几分钟或高级气道设施的放置被延搁或未成功时，皮囊-面罩装置对病人尤其有益使用时，给予足够使胸廓抬起的潮气量有灌注节律者
37、进行通气支持时，可给予10-12次/分的呼吸复苏，用大于1秒的时间给予伴有严重肺部梗阻性疾患或呼气阻力增加者应避免无意中造成内在呼末正压（auto-PEEP）的形成，可给予较低的呼吸频率（6-8次/分）以允许更多完全呼气的时间皮囊-面罩通气可引起胃膨胀和其他并发症，如返流、误吸和肺炎，胃膨胀可使膈肌上抬、限制肺的活动以及减少呼吸系统的顺应性,Basic life support,气道辅助设施,口咽通气道：用于昏迷（无反应）病人且无咳嗽或咽喉反射者，必须由经过培训的人员放置鼻咽通气道：用于气道梗阻或有发展为气道梗阻危险的患者，尤其是如牙关紧闭而无法放置口咽通气道者，耐受性好于口咽（非深昏迷者可用
38、），安全的使用需要足够的培训、练习和再培训。,皮囊-面罩通气与高级气道设施,CPR时通气支持可选择皮囊-面罩通气或皮囊-高级气道设施（气管导管，食道-气道复合管或喉罩）通气气管插管被认为是心脏骤停时较为理想的气道管理措施，但由无经验人员插入或因导管位置监测不到位而使并发症的发生率非常高。院前急救人员如经过高级气道设施培训的使用是安全的，提供通气的有效性等同于皮囊-面罩装置没有证据显示高级气道管理的方法可改善院前心脏骤停患者的生存率,气管插管：高级气道呼吸支持 须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间,急救人员要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟,气管插管可以
39、稍缓。为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动,气管插管后、转运车辆上和患者移动时,应立即确认气管插管的放置。复苏时尽快作气管插管的优点效果确切预防食物返流入气管便于清除呼吸道异物与应用呼吸器,Consensus/Recommendations 2005,其他可选择的高级气道设施,心脏骤停时急救人员使用喉罩（LMA）或食道气道导管（ETC）作为气管导管之外的另一气道管理的选择方法是可以接受的插入技术比气管导管更为容易通气效果类似于气管导管并发症类似于气管导管,气管插管,优点：保持气道通畅，促进气道分泌物的吸出，能提供高浓度的氧，提供一些药物的给药途径，能按设定给予潮气量，有套囊的导管还可保护气道
40、防误吸。并发症：口咽部创伤、对按压与通气较长时间的干扰、低氧血症等，尤其是不熟练者操作时。故操作者应有足够的培训和反复的练习；适应症：通过皮囊和面罩不能对昏迷病人进行有效通气，或病人的气道保护反射消失（昏迷、或心脏骤停者）,给药途径,外周静脉：药物在体循环达高峰时间为1.5-3 min 以 20 ml 液体稀释推注，循环时间可缩短40%稀释液体宜用生理盐水，避免用糖水中心静脉：药效佳，但插管时影响按压，有并发症 以大孔径的肘中静脉插管最合适气管内：药量应大2-2.5倍 仅为静脉途径不能建立时的替代途径 可给肾上腺素、利多卡因、阿托品骨内：胫骨、踝骨、肱骨、胸骨,肾上腺素,临床应用100多年，作
41、为复苏基本用药50多年标准剂量：1mg/次，每3-5分钟1次 较大剂量：2-5mg/次超大剂量：5mg/次最佳剂量：应考虑个体化？停跳时间短-首次用标准量 停跳时间长-首次用较大量 反对每次超大量,1mg 静脉推注、每3-5分钟1次仍是首选没有证据提示放弃或证明其长期的益处-Consensus/Recommendations 2005/2010,血管加压素：血管加压素是非肾上腺素能血管收缩药，能作为复苏药物在第1次或第2次替代肾上腺素用于CPR。有研究显示，2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素,认为2种药物合用效果可能会更好。2010 AHA 指南：40单位即可替代首剂量或第
42、二次剂量的肾上腺素。阿托品：用于停搏前或复苏后的缓慢心律，1mg/次，最大剂量用3次。2010 AHA 指南：不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。,Consensus/Recommendations 2005/2010,抗心律失常药物：没有证据证明心脏骤停常规使用抗心律失常药能增加存活出院率。胺碘酮与安慰剂或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。可以用于对CPR、除颤和对血管加压素无反应的VF或无脉VT。首剂300mg，第二次剂量150mg。,Consensus/Recommendations 2005/2010,碱性药物：,在CPR时,不作为一线用药在高级生命
43、支持时,可以使用对已存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量,应用碳酸氢钠有益,Consensus/Recommendations 2005/2010,ACLS Cardiac Arrest Circular Algorithm,ACLS 环形流程图-AHA 2010,CPR技术研究,有报告许多CPR技术可改善血液灌流,包括：插入性腹压CPR(IACCPR)高频(快速按压率)CPR主动性加压减压CPR(ACDCPR)同步通气按压CPR(SVCCPR)自动负荷分布带(LDB-CPR)阶段性胸腹加压减压CPR(PTACDCPR)气背心CPR机械(活塞)CPRLund University C
44、ardiac Arrest System(LUCAS)阻力单向活瓣(ITD)开胸CPR,按压的有效性-Consensus/Recommendations 2010,研究认为，机械性循环支持的有效性，在于是否达到微循环流动的效果。CPR规范化的培训 相关装置的研究与应用：心肺复苏机、AEDwhile undergoing CT scan or similar diagnostic studies,when provision of manual CPR would be difficult,心脏停搏原因包括窒息、药物中毒如可卡因导致室速/室颤、药物导致无效电活动、低温、溺水、外伤、电解质紊乱、过
45、敏、哮喘及急性肺动脉栓塞等,识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。对心脏性猝死，尽快使用AED；对缺氧性（窒息性）猝死，如溺水，应该先进行5个循环（约2分钟）CPR，并重视通气。哮喘致心脏骤停时因肺过度充气,电阻增大,除颤易失败,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式。在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功,在初次复苏时可用溶栓,对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。,Consensus/Recommendations 2005：及时识别心脏停搏原因,低血容量缺氧
46、氢离子（酸中毒）低钾血症/高钾血症低温张力性气胸心脏填塞毒素肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成,Consensus/Recommendations 2010：-可逆病因,15种特殊心脏骤停情况的治疗建议-2010 AHA CPR Guidelines,哮喘、过敏、妊娠、肥胖症、肺栓塞、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入(PCI)、心脏填塞、心脏手术,特殊情况下的心肺复苏,淹溺低温电击、雷击创伤中毒妊娠,心肺复苏：触电、雷击,触电通常引起致命性的心律失常和呼吸暂停。100mA1A的交流电一般来说引起心室颤动，而大于10A的交流电可引起心室静止。雷击由于其强大的
47、电流可以直接导致心室静止和长时间的呼吸停止。,心肺复苏：中毒,中毒引起的心搏骤停具有毒物相关性的特异性症状，针对中毒的特异性治疗非常重要但可能不是很快起效。对此类病患有必要应用各种有效的手段进行延长时间的复苏。,心肺复苏：低温,对严重低温诱发的心脏骤停，复苏成功的关键取决于能否安全、积极地复温。,心肺复苏：淹溺,淹溺是窒息的一种形式，通常表现为心动过缓。由于淹溺往往伴随体温过低，类似于对体温过低心脏骤停患者的抢救，此类患者往往需要超常规时间的复苏抢救。,复苏有效指征,动脉搏动 大动脉搏动，为按压有标志 心跳恢复后，可触及脉搏色泽自主呼吸神志瞳孔 瞳孔缩小说明治疗有效复苏最佳效果：患者恢复清醒状
48、态、有知觉、自主呼吸,恢复自主循环(ROSC),脉搏和血压PETCO2 突然持续增加（通常 40 mm Hg）自主动脉压随监测的有创动脉波动,终止CPR的指征,1、脑死亡：深昏迷 对疼痛刺激无任何反应 自主呼吸停止（15分钟无呼吸）瞳孔散大固定 脑干反射消失（眼球头反射、眼前庭反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射、瞬目和呕吐动作）脑电图平波2、有效连续心肺复苏超过30-60分钟，病人仍未出现任何复 苏有效表现（心脏死亡）,复苏后治疗综合措施,纠正酸中毒：充分换气、有效循环、补充碱性药物维持有效循环：持血压、处理心功能不全和心律失常维持有效的呼吸功能：呼吸道通畅、给氧、呼吸兴奋剂、机械通气防治肾功
49、能不全：维持有效循环、避免过多的血管收缩剂应用、纠酸、早期应用利尿脱水剂、缓解肾血管痉挛防治感染：呼吸道、泌尿系统、气管切口、口腔、败血症预防和救治 MODS,控制体温：改善脑损伤镇静：控制低氧产生的抽搐，脑电图监测改善脑水肿药物：脱水剂（甘露醇），地塞米松控制血糖：超过10mmol/L即应控制维持病人平均动脉压于正常或略高水平,Consensus/Recommendations 2005/2010：复苏后综合治疗,CA后缺血缺氧性脑损伤：血流动力学紊乱、能量代谢异常、神经细胞损伤、分子水平机制复苏后 短期存活者中有50%死于神经功能障碍 长期存活者中20%-50%存在神经功能障碍治疗措施：综
50、合治疗：减少缺血时间，提升复流后脑动脉灌注压，应对复苏后综合征、MODS、内环境异常 低温治疗：已在临床研究中证实有效 药物治疗：镇静、钙通道拮抗剂、氧自由基清除剂、凋亡抑制剂、溶栓抗凝剂 其他治疗：转基因治疗（凋亡抑制基因BCL-2）、干细胞治疗,脑复苏,治疗性亚低温,成人心脏骤停复苏后ROSC仍无意识可使用亚低温治疗轻度低体温（32-34）,维持12-24h对病人有益主张获得ROSC后4-6h开始使用并发症：心律失常、凝血障碍等,6个月后判断结果（欧洲 HACA 研究组）：脑功能评级（CPC 1级、2级）：亚低温组：55%（75/137）常温组：41%（56/138）死亡率：亚低温组：41
