《最新护理评估第四章节PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新护理评估第四章节PPT文档.ppt（77页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？,人体重量的60%为体液，体液分：细胞内液（40%）：细胞内进行各种生化反应。15%组织间液 细胞外液（20%）5%血浆(是内环境中最活跃部分),水肿（edema）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分全身性与局部性不包括内脏器官局部水肿不包括体腔内“积液”,水肿定义,水肿发生机制,产生水肿的主要因素有：钠、水潴留：继发性醛固酮增多症毛细血管静水压升高：右心衰毛细血管通透性增高：急性肾炎血浆胶体渗透压降低：肾病综合征淋巴回流受阻：静脉栓塞,水肿发生机制,凹陷性水肿：指压水肿皮肤后出现凹陷。非凹陷性水肿：指压后无凹陷。隐形水肿：组织间隙内液体集
2、聚量较少，检查时不易发现。显性水肿：组织间隙内液体集聚量较多，外观和指压凹陷明显。,水肿,水肿,水肿,非凹陷性水肿,1、全身性水肿,（二）临床特点,心源性水肿,心源性水肿,肾源性水肿,肝源性水肿,黏液性水肿,2局部水肿 由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水肿等。,（二）临床特点,水肿程度：轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。,水肿,伴随
3、症状,1.静脉怒张、肝脾肿大常提示心源性水肿2.黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水肿3.蛋白尿、血尿、高血压常提示肾源性水肿,问诊要点,1.出现时间、急缓、部位、特征2.既往史:心、肝、肾病史3.与药物、饮食、月经、妊娠关系,二、护理诊断,1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。,水肿,1、水肿的概念2、产生水肿的主要因素3、心源性、肾源性、肝
4、源性水肿的特点,课后小结,第八节,恶心和呕吐,恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。恶心常为呕吐的先兆,定义,病因和发生机制,呕吐中枢,中枢神经系统,内脏末梢神经,神经系统全身性疾病中毒药物精神因素,消化道内耳前庭其他,胃、小肠、膈肌、腹肌,（一）反射性呕吐,(1)消化系统疾病：口咽部；胃肠道疾病 肝、胆、胰腺疾病 腹膜及肠系膜疾病（2）前庭功能障碍：如迷路炎、晕动病(3)其他：心衰、尿路结石、青光眼等。,（一）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。中枢性呕吐常见于下列原因：,中枢
5、性呕吐1、神经系统疾病 颅内感染 颅内血管疾病 颅脑外伤颅内占位性病变2、全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症3、中毒：CO、有机磷、乙醇4、药物：洋地黄、抗癌药物。5、精神因素：癔症、神经性厌食,颅内高压或脑膜刺激征,呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性,消化道梗阻,呕吐物的性状与梗阻部位有关,临床特点,反射性呕吐,呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止,精神因素,进食中或餐后发生，呕吐前多无恶心,不同病因的呕吐频度、量和呕吐物性质,幽门梗阻,呕吐物含宿食，量大，次数不多,高位肠梗阻,呕吐物含胆汁，量大且频繁,低位肠梗阻,呕吐物可有粪臭味，量不多,伴随症状,1、呕吐伴腹痛、腹泻：急性
6、胃肠炎、中毒2、喷射性呕吐伴头痛：颅内高压症或青光眼3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病4、伴右上腹痛、发热、寒战：急性胆囊炎,问诊要点,起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量发作诱因 体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常 腹泻加重缓解因素诊治情况,常见护理诊断,体液不足/有体液不足的危险：,与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关,营养失调：低于机体需要量：,与频繁呕吐和食物摄入不足有关,潜在并发症：窒息,呕 血 hematemesis,定义,是上消化道疾病或全身性
7、疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别,病因,一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：,病因,二、血液系统疾病：再障、白血病三、其他感染性疾病结缔组织病败血症尿毒症,常见原因,1、消化性溃疡（最常见）2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃癌,胃溃疡,胃癌,食管静脉曲张,临床表现,呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状：量的多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸酸化正铁血红蛋白 黑便,呕血与咯血的鉴别:,临床表现,失血性周围循环障碍：不仅仅和出血
8、的量相关 10-15%20%以上 30%以上血液学改变：1-2天其他：氮质血症、发热,伴随症状,上腹痛：中青年、周期性、节律性消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌肝脾肿大：脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高 肝癌,伴随症状,黄疸（Juandice）：寒战、发热、腹痛、呕血肝胆疾病 发热、皮肤出血倾向感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等,问诊要点,确定是否呕血：呕血的诱因：呕血的颜色：呕血量：呕血的伴随症状：
9、患者的一般情况：过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服药史等,常见护理诊断,外周组织灌注无效 与上消化道出血所致血容量不足有关。活动无耐力 与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。恐惧 与大量呕血和黑便有关。潜在并发症：休克,便 血 hematochezia,定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。,病因,上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾病：小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等,临床表现,便血的颜色：部位、量、速度、停留时间 下消化道：量多鲜红；时间长暗红色 色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管 上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物
10、硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而 发亮，类似柏油柏油便 动物血、猪肝黑色，但隐血阳性 铋剂、铁剂、炭粉、中药黑色，但隐血阴性,临床表现,便血与粪便的关系,上消化道小肠,结肠,直肠肛门、肛管,血液与粪便完全混合,血液与粪便部分混合,血液与粪便附着于表面,隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。柏油样便：Hb+硫化物硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；脓少血多果酱样血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊的腥臭味，提示急性出血性坏 死性肠炎。,便血颜色,伴随症状,腹痛：腹痛呈周期性节律性
11、，出血后减轻消化性溃疡 腹痛、黄疸、便血肝胆道出血 腹痛便血或脓血便，便后减轻痢疾、溃结里急后重：tenesmus 痢疾、直肠炎、直肠癌,伴随症状,发热：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血传染性疾病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化 毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 腹部肿块：结肠癌、肠结核,问诊要点,便血的诱因和病因：便血的颜色及其与大便的关系：便血的量：伴随的症状：患者的一般情况：过去史：,课堂小结,呕血与便血的特点呕血与咯血的鉴别呕血出血量,一、填空题1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血量_；出现黑粪提示出血量_；呕血提示胃内积血量_。2、上消化道
12、出血最常见病因_。,练习,二、选择题1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A、100200mLB、250300mlC、300350mlD、400500ml2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少：A、1000ml,练习,第十节黄 疸,定义,黄疸(jaundice):是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。,一、病因与发生机制,（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸,胆红素的正常代谢,1.基本原因：红细胞破坏过多,2.溶血性黄疸的发生机制
13、,3.溶血性黄疸的常见病因-先天性溶血性贫血-获得性溶血性贫血,（二）溶血性黄疸,溶血性黄疸发生机制,UCB,CB,1.基本原因：肝细胞受损,2.肝细胞性黄疸的发生机制,3.肝细胞性黄疸的常见病因,（二）肝细胞性黄疸,UCB,CB,肝细胞性黄疸发生机制,1.基本原因：胆汁排出受阻,2.胆汁淤积性黄疸的发生机制,3.胆汁淤积性的常见病因肝内梗阻肝外梗阻,（三）胆汁淤积性黄疸,胆汁淤积性黄疸发生机制,UCB,CB,二、临床表现,(一)溶血性黄疸,(二)肝细胞性黄疸,(三)胆汁淤积性黄疸,(一)溶血性黄疸,粪便,浅柠檬黄色,皮肤,颜色加深,颜色不变,尿液,急性溶血时,尿呈酱油色,急性溶血 高热、头痛
14、及腰背痛，贫血，可发生肾衰,慢性溶血 贫血和脾大,全身表现:,(二)肝细胞性黄疸,浅黄或深黄,皮肤,颜色不变或变浅,粪便,颜色加深,尿液,肝区不适 肝功能减退的表现.,全身表现:,(三)胆汁淤积性黄疸,暗黄或黄绿,皮肤,颜色变浅,粪便,颜色加深,尿液,有皮肤瘙痒和出血倾向.,完全梗阻为白陶土色,全身表现:,三、伴随症状,1、黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、病毒性肝炎2、黄疸伴腹痛 伴上腹剧痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；持续性右上腹胀痛或钝痛见于病毒性肝炎、肝脓肿等。3、黄疸伴腹腔积液 见于重症肝炎、肝硬化、肝癌等,（一）确定有无黄疸,鉴别,（二）黄疸的严重度：皮肤色泽，粪尿颜色，有无瘙痒及程度,胡萝卜素血症,药物性黄染,四、护理评估要点,（三）黄疸的原因与诱因相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史,（四）黄疸的身体反应有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损有无睡眠改变,（五）黄疸的心理反应,相关护理诊断,舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍有关体像紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关.睡眠型态紊乱 与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关4.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关,
