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1、,人类认识阑尾的历史,曾把阑尾炎称为盲肠炎或盲肠周围炎。有关阑尾炎最早的记载是1711年Lorenz Heister在解剖右髂窝时，首先发现像蠕虫样的阑尾。1736年Claudius Amyand在伦敦首次施行阑尾切除，他是给一位男孩因斜疝内阑尾被别针刺伤（非阑尾本身炎症）而穿孔时，切除了阑尾。以后有零星的阑尾切除。1886年，美国Reginanld Fitz经术前和尸体检验的结果对257例资料进行分析，初步阐明了急性阑尾炎的病理，命名为阑尾炎（appendicitis）这一专用名词，行阑尾切除术的必要性。1889年Mc Burney描述了急性阑尾炎在右侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交点压痛最
2、显著，提出此点为阑尾根部的体表投影，这一论点一直沿用至今。后人以他的名字来命名压痛点麦氏点（Mc Burney-Point）,一。解剖生理概要。二。急性阑尾炎：三。特殊类型急性阑尾炎。四。慢性阑尾炎。,一解剖和生理概要：,一阑尾的形状：,呈蚯蚓状的管状器官，远端是盲管，长5-10cm，直径0.5-0.7cm.,二阑尾的位置：,一般位于右髂窝，起于盲肠根部，附于盲肠的后内侧，三条结肠带的会合点.可随盲肠的位置而变化。,其体表位置在麦氏点（McBcrney）：,脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处.此点是体征和手术切口的标志.其尖端一般是游离的.,三阑尾尖端的位置：,四阑尾的系膜：,同肠系膜一样，
3、短于阑尾本身.阑尾通常是弯曲的，,内有阑尾的动脉、静脉、淋巴，,五阑尾的血管：,动脉：是肠系膜上动脉回结肠动脉阑尾动脉。,是一支终末动脉，无侧支，一旦其栓塞，将引起阑尾坏死.,阑尾血管的主干位于系膜的游离缘.,静脉：与阑尾动脉伴行，阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉，因此其的炎症菌栓的脱落门静脉炎肝脓肿，引起发热等.,六阑尾的神经：,其传入神经在胸10，11.当阑尾炎开始时是脐上或脐周痛.此为牵涉痛的基础.,七阑尾的功能：,阑尾疾病中主要是阑尾炎，阑尾的肿瘤很少见。,二.急性阑尾炎(acute apperdicitis),1.概念。2.病因。3.病理分型。4.临床表现。5.诊断与鉴别诊断。6
4、.治疗。,一概念：,是阑尾的急性化脓性炎症。,二病因：,阑尾是一个细长的盲管。系膜短使阑尾弯曲。开口狭小。,1.阑尾腔阻塞：,1肠壁的改变：以阑尾壁的淋巴滤泡增生为最多，占总数的60%，见于青少年，其他还有肿瘤、炎性狭窄等，,2阑尾腔内异物：最常见的是粪石，占35%，其他有异物、食物残渣、蛔虫等。,2.细菌入侵：是继发的，,在阑尾堵塞后细菌繁殖并分泌内外毒素粘膜形成溃疡细菌进入肌层间质压力增高妨碍动脉血流动脉梗阻缺血阑尾坏疽。,致病菌很难确定，是肠道常驻菌（革兰氏阴性杆菌和厌氧菌）,三病理及类型：,1急性单纯性阑尾炎：,是轻型或病变的早期。限于粘膜和粘膜下层。轻度的充血、水肿。质地稍硬，失去正
5、常光泽，表面有少量纤维素样渗出物。临床表现轻。,2急性化脓性阑尾炎：,感染进一步发展至浆膜。肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素样（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔有少量稀薄脓液。镜下：炎症已遍及阑尾全层。临床表现明显加重。,3坏疽性及穿孔性阑尾炎：,是一个重型的阑尾炎。,阑尾血运障碍阑尾管壁坏死，呈暗紫色或黑色穿孔弥漫性腹膜炎。穿孔部位多为阑尾的根部和尖端。,4阑尾周围脓肿：,主要是阑尾的坏疽和穿孔较慢，大网膜包裹使炎症局限、粘连炎性肿块或阑尾周围脓肿。,病情转归：,1炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时的药物治疗炎症消退大部分转为慢性，管壁僵硬易急性复发。,2炎症局限化：形成局限性脓肿后，治愈
6、缓慢。,3炎症扩散：炎症发展快或大网膜包裹未成功又为有效的治疗（手术）形成弥漫性腹膜炎，经门静脉形成门静脉炎、肝脓肿，腹膜对脓液的广泛吸收而感染中毒性休克。,四临床表现：,1.症状：,1.腹痛。2.胃肠道症状。3.全身症状。,1腹痛：是阑尾炎主要的表现,（1）典型的发作是转移性右下腹疼痛：,阑尾梗阻为克服梗阻而阑尾强力蠕动阵发性绞痛，由于牵涉痛而表现在上腹或脐周痛，经过6-8小时转移并局限于右下腹。,转移的快慢取决于病情发展的快慢，最快的2-3小时，慢的可达一天或更长。,约70-80%的病人有这种特点。,（2）部分病历：开始即右下腹疼痛。,（3）疼痛的性质：单纯的为轻度隐痛。化脓性呈剧痛。坏疽
7、性呈持续剧烈腹痛，穿孔后因压力的减退，而腹痛暂时减轻，后不久再度加重。,（4）疼痛的部位：,主要是：右下腹压痛。也可根据阑尾的具体部位不同：阑尾在盲肠后位的疼痛在右侧腰部。阑尾在盆腔的在耻骨上。位于肝下区的为右上腹痛。位于左侧的为左下腹痛。,2胃肠道症状：,主要是恶心、呕吐，盆腔位时可有直肠和膀胱刺激症状。有时还有腹泻，但一般在腹痛之后。,3全身症状：,主要是乏力、心率增快、发热。体温可达380C.穿孔时体温更高，达390C-400C.,2.体征：,1右下腹压痛：是最重要的体征。通常是麦氏点。随阑尾的部位不同而有差异。盲肠后位时，有腰部的疼痛和扣击痛。,在尚未转移至右下腹时，右下腹就有压痛。,
8、（2）范围：开始是局限性的，逐渐扩大，弥漫性腹膜炎时扩展至腹部其他部位。,2腹膜刺激征：是壁层腹膜受刺激的表现。反跳痛和腹肌紧张。单纯性时无此表现，提示阑尾炎症较重，估计已经化脓、坏疽和穿孔。有些人对此可能反应差。,3右下腹包块：是阑尾周围脓肿的表现。有压痛。,3.特殊试验：,1结肠充气试验：仰卧位，右手压迫左下腹，再用手挤压近侧结肠，结肠内气体传至盲肠和阑尾引起右下腹疼痛时为阳性。,2腰大肌试验：病人左侧位，将右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。因腰大肌为长肌，位于腰部脊柱的两侧，起自腰椎体的外面及横突，与髂肌向下汇合，止于股骨小转子，作用是屈大腿。因此提示阑尾部位靠后。,3闭孔内肌试验：病
9、人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右大腿疼痛者为阳性。闭孔内肌起自闭孔膜内面及周围骨面，向后集中成为肌腱由坐骨小孔出骨盆止于股骨小转子，作用是使大腿外旋。提示阑尾的位置较低,(4)肛门指诊,1实验室检查：,血常规在单纯性和老年人时变化不明显，大多数白细胞及中性粒细胞增高。累及泌尿系时，尿常规可有少量红细胞，注意与泌尿系统结石鉴别。（无特异性）,2特殊检查：在诊断不能确定时应用。,腹平片：,超声。,CT。,这些特殊检查不是必需的，当诊断不肯定时可选择使用。,腹腔镜：,诊断不明确时应用。即可诊断、又可治疗。,1.5戳孔：选用三孔法A孔于脐下缘做一10mm切口，造气腹、置入10mm
10、的trocar入腹腔镜，B孔：于脐与耻骨联合中点偏下方阴毛区域内，置入10mm套管（主操作孔）。C孔：平脐右腋前线处置入5mm套管（供牵引、暴露用）。,2.4优点：.,2.4.1可全面地探查腹腔:在气腹状态下，腹腔镜可清楚地探查盆腔、附件、胃肠、肝胆脾等部位，可明确诊断是阑尾炎还是其他病变，腹腔镜技术可大大地减少漏诊和误诊，又可发现与阑尾炎同时存在的病变.且许多病变可同时用腹腔镜予以治疗。,2.4.2切口感染率及腹腔脓肿明显降低：切口远离炎症部位，腹腔冲洗彻底，阑尾取出不污染切口.使得切口感染率明显降低，也无因肥胖引起的脂肪液化现象。,2.4.3肠粘连、梗阻明显减少:由于腹腔感染处理比较彻底，
11、肠粘连机会减少，戳孔小与之粘连可能性大为减少，因而可明显地减轻肠粘连.,2.4.4切口的美容：由于脐下缘切口愈合后不易发现，于脐与耻骨联合中点偏下方阴毛处也不易观察到，只有平脐右腋前线处5mm的切口可被观察到，因而对于有美容要求的病人尤为适用.,2.4.5切口的痛苦明显减轻,术后的恢复明显好于开腹手术:腹腔脓液冲洗彻底，CO2为体内正常气体，对腹腔影响很小，肠蠕动很快恢复,当日即可进食.且伤口小、痛苦轻,病人很快下地活动。,2.4.6住院时间短。,前景：,腹腔镜阑尾切除术对于急性单纯阑尾炎、急性化脓性化脓阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎坏疽,慢性阑尾炎均适合。随着腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积
12、累，腹腔镜外科手术的适应症正在逐步扩大。尤其是妇女、老年人、小儿及不能确定诊断的，还有肥胖、糖尿病患者更应成为首选手术。,幻灯片 4,五诊断和鉴别诊断：,有转移性右下腹疼痛+右下腹的压痛诊断基本可以确定。,但需注意：a.腹痛是转移的，而不是扩散。,开始疼痛的部位已不痛。,B.转移需要一定的时间，最快不会小于2小时。,腹痛开始于右下腹时，诊断有一定的难度。,很快形成弥漫性腹膜炎时，则诊断有时不易。,鉴别的难点主要是育龄妇女。,1.溃疡穿孔：,先上腹疼痛，穿孔后可顺右结肠旁沟流至右下腹.同转移性右下腹疼痛很相似。,鉴别：a.疼痛剧烈，有消化道溃疡的先期症状。,B.是扩散性而非转移性的。原部位仍痛。
13、,C.时间快，一般不大于2小时。长的可达1-2日，短的也有数小时。,D.膈下游离气体。,E.最疼痛的部位。,2.右侧输尿管结石：,突发的右下腹剧烈的绞痛，向会阴部放射，而局部只有深的轻压痛，恶心、呕吐不明显。尿中有血。,B超及X线有时可发现阳性结石。,3.妇科疾病：,很不容易鉴别。在育龄妇女中常发生。,1 异位妊娠破裂：,有停经史和阴道不规则出血史。突然下腹痛及急性出血症状。妇科检查及腹穿有血。,2急性盆腔炎：,病人有脓性白带，腹痛逐渐发生，压痛点是对称的。,3 卵巢或黄体破裂：,与异位妊娠相似，但症状较轻。多发生于排卵期和月经中期。,4卵巢囊肿蒂扭转：,明显而剧烈的腹痛，有时可触及肿块。B超
14、可确诊。,4 急性肠系膜淋巴结炎：,多见于小儿，有上呼吸道感染史。呕吐较轻。压痛较轻而不固定，随体位变动，无腹膜刺激征。,5小肠穿孔：术前很难鉴别。,6美克尔氏憩室炎。,7 急性胃肠炎：先有胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）和发热，再有腹痛，压痛点在脐周。无腹膜刺激症状。,8其他：胆道系统疾病；右侧肺炎和胸膜炎等。,六治疗：,绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。,早期手术指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除。,如化脓坏疽或穿孔后再手术，操作困难且手术并发症明显增加。,不同类型急性阑尾炎的手术方法选择：,1急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。也可腹腔镜阑尾切除。
15、,2急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术后，仔细清除脓液，注意保护切口。必要时放置引流于腹腔内或切口。,3穿孔性：怀疑的行探查切口（利于术中探查和确诊），注意保护切口，必要时放置引流。,4阑尾周围脓肿：,1）阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合应用中药治疗以促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺。,2）如脓肿扩大，无局限趋势，宜行超声检查，确定切口部位后行手术切开引流。注意以引流为主。阑尾是否切除视情况而定。阑尾暴露方便的行阑尾切除术，根部宜施行单纯结扎，如阑尾根部坏疽穿孔，可行U行缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。,三.特殊类型的阑尾炎：,一新生儿急性阑尾炎：,
16、1 解剖特点：呈漏斗形，壁薄。因而不易发生炎症，但一旦发生易穿孔。2 不能提供病史，表现无特殊性。很易误诊，死亡率高。3 早期手术治疗。,二小儿急性阑尾炎：,1解剖特点：大网膜不能提供保护作用。炎症不能局限。壁也薄。,2临床特点：1病情发展快，早期出现高热、呕吐。2右下腹体征不明显。应仔细检查。,3治疗：早期手术。,三妊娠期急性阑尾炎：,1压痛点可能逐渐升高。2腹膜刺激征可能不明显。3炎症不易局限。4炎症的发展易致流产。5治疗：手术，加用黄体酮。临产期可剖腹产+阑尾切除术。不用引流。,四老年人急性阑尾炎：,1.对疼痛感觉迟钝，实际重而表现轻。2老年人身体条件差，对手术的耐受力差。3一旦确诊，早
17、期手术，并同时处理内科疾病。,五AIDS/HIV感染病人的阑尾炎：,1 临床症状及特征与正常者相似。但不典型。2 WBC不高，常被延误诊断和治疗。3 超声和CT检查有助于诊断。4 阑尾切除术是主要的治疗方法，强调早期诊断并手术治疗，可获短期生存。否则穿孔率高。5 不应将AIDS和HIV感染者视为手术的禁忌症。,六.慢性阑尾炎：(chronic appendicitis),1.特点：因为缺乏典型的表现，主要是消化道症状、右下腹慢性隐痛等，缺乏特异性，很难诊断。很多右下腹疼痛都被诊断为慢性阑尾炎，而切除阑尾后，右下腹仍痛。,2。病因和病理：,多数是急性阑尾炎消退后遗留而来。由于慢性炎症使阑尾纤维组
18、织增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞。压迫阑尾的壁内神经而引起慢性的疼痛。还有阑尾的粘连等使管腔变窄。,3。临床表现和诊断：,1 有典型的急性发作史。后经常右下腹隐痛或不适。可再次急性发作。X线钡灌肠：阑尾不充盈或充盈不全。阑尾腔不规则。充盈的阑尾有压痛。钡剂存留超过72小时。2阑尾部位的局限性压痛。经常存在，位置固定。,2.诊断标准：1有过典型的急性阑尾炎病史。2右下腹局限性压痛。3诊断困难的需用X线钡灌肠：阑尾不充盈、钡进入阑尾后未见排出，充盈的阑尾位置不易移动等。3.治疗：一旦确诊，应手术切除。有时高度怀疑的也可手术切除。,七.阑尾切除术：,一手术适应症与禁忌症：只有单纯性的、有手术禁忌症的
19、；阑尾周围脓肿有局限性趋势的可行非手术治疗。其余病人及非手术治疗无效的均手术。,二手术方法：,1。麻醉：局麻或连续硬脊膜外麻醉。2切口：麦氏切口（髂前上棘与脐连线的中、外1/3为支点，作与此连线相垂直的切口，约6-7cm，支点以上1/3，以下2/3）。诊断不清或腹膜炎较广泛的可有右下经腹直肌切口。,3.腹壁各层的切开：剪开腹外斜肌腱膜，钝性分离（用甲状腺拉钩）腹内斜肌和腹横肌。打开腹膜。有阑尾拉钩拉开腹膜。注意保护切口。4.阑尾的寻找：将小肠和大网膜推向内侧。分离粘连。在右髂窝找到阑尾，盲肠有结肠袋、脂肪垂和结肠带，颜色较小肠略显灰白。找到结肠后，沿结肠带向下寻找阑尾，用海绵钳夹住阑尾，提出腹
20、腔。如未找到阑尾，则可能位于盲肠后位或盲肠壁内，应打开后腹膜寻找。,5.处理阑尾系膜：在阑尾系膜上的无血管区戳一个小孔，血管钳钳夹、切断、结扎。至根部。处理一定要确切，否则，将引起术后出血。,3.腹壁各层的切开：剪开腹外斜肌腱膜，钝性分离（用甲状腺拉钩）腹内斜肌和腹横肌。打开腹膜。有阑尾拉钩拉开腹膜。注意保护切口。4.4阑尾的寻找：将小肠和大网膜推向内侧。分离粘连。在右髂窝找到阑尾，盲肠有结肠袋、脂肪垂和结肠带，颜色较小肠略显灰白。找到结肠后，沿结肠带向下寻找阑尾，用海绵钳夹住阑尾，提出腹腔。如未找到阑尾，则可能位于盲肠后位或盲肠壁内，应打开后腹膜寻找。,5.处理阑尾系膜：在阑尾系膜上的无血管
21、区戳一个小孔，血管钳钳夹、切断、结扎。至根部。处理一定要确切，否则，将引起术后出血。,6.处理阑尾根部：在距阑尾根部0.5cm处用直血管钳压榨一下阑尾（有坏疽的压榨的可能使其断裂，就不要压榨），然后用线在此处结扎。再于结扎线远端0.5cm夹血管钳并于此处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦。在距阑尾根部0.5cm的盲肠壁上做一浆肌层荷包缝合，将阑尾残端推入荷包缝线内后结扎荷包线。如包埋不满意，再于盲肠壁上行8字缝合。,7.检查阑尾系膜有无出血。清理腹腔脓液，但不能冲洗，应用干净纱布蘸。最后关腹。,8.特殊情况的处理：,1阑尾逆行切除术：对于阑尾尖端粘连严重而无法提出腹腔的，可行此术，先切断阑尾根部并
22、荷包缝合，然后再处理系膜及尖端。2盲肠后位阑尾：打开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，切除后缝合侧腹膜。3盲肠水肿明显，不能行荷包缝合时：用8自或U字缝合在结肠带上。本人是行双扎。4 如术中阑尾的炎症与术前估计不相符时，应检查距回盲部100cm的小肠及盆腔器官。,三手术并发症：,切口感染 出血 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎：阑尾残端保留超过1厘米时，或者粪石残留，术后残株复发，表现仍为阑尾炎症状。钡灌肠可确诊，再次规范手术。粪瘘,腹腔镜阑尾切除术,河北医科大学第三医院普外科 张伟强,麻醉：全麻。体位：患者采用头低、左侧倾斜20。，使肠管和网膜离开右下腹。,系膜的处理：结肠带找到阑尾，用分离钳分离阑尾
23、周围粘连，用抓钳抓住阑尾尖端向右下方牵开，并保持一定张力，在阑尾系膜的游离缘处上钛夹一枚，在钛夹的远端用电凝钩电切系膜至阑尾根部，如系膜还有出血点，予以电凝或钛夹夹闭。,1.7阑尾残端的处理：距盲肠约5mm处上钛夹2个，远端上钛夹1个，在其间剪断，电灼残端粘膜，不包埋。逆行切除的需先处理阑尾根部，提起阑尾，切开后腹膜，处理阑尾系膜。,1.8阑尾的取出：经主操作孔由套管中取出阑尾，如阑尾肿大取出困难时，置入橡皮手套后仍从此处取出，以免污染切口。为减少取出困难，应尽量稍带系膜。,1.9引流管的放置：脓液多时，盆腔放置引流管由主操作孔引出。,2.5不足：2.5.1有一定的中转开腹率：2.5.2术前、术后需准备及清理腹腔镜器械，耗时较多，增加工作量；2.5.3病人是全麻：增加住院费用，增加肺部并发症。2.5.4住院费用高，基本同胆囊切除术。也是制约的因素。,腹腔镜阑尾切除术具有的创伤小、恢复快、痛苦轻、具有美容作用的特点，必将在今后阑尾手术中应用越来越广泛，可望成为与开腹手术并列的常规手术。,谢谢！,
