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1、内容提要,VAP流行病学VAP的定义VAP的诊断,Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US,1988-2002,Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712,Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US,1988-2002,Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712,Proportions of Major Co
2、morbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Group,Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712,5,欧美国家VAP发病率,发生率 927%病死率 3350%,Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56.Am J Respir Crit Care Med 200
3、5；171：388416.,6,亚洲各地VAP的发病率,Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8,VAP(每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.57.1/1000香港 10.6/1000中国 2.9/1000泰国 10.8/1000,VAP流行病学调查,Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867903,亚洲各地HAP/VAP发病率和病死率,Am J Infect Control 2
4、008;36:S93-100,VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium-INICC,across the globe：South America,Southeast Asia,Eastern Europe，Middle East.173 ICUs,1000/机械通气日,Rosenthal et al.,2010,VAP-NHSN,1500 US hospitals in 48 states,Edwards et al.2009,VAP-NHSN Trends,Curr Opin Infect Dis2012;25(2):
5、176-82,Why？This differece,VAP lack gold standardThe INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic,VAP定义与分类,定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎,Eur J Intern Med.2010;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(
6、5),585596,VAP:分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Early-onset VAP,Late-onset VAP,Time from Intubation插管(days),Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起,VAP在国内外发病率、病死率高,Eur J Intern Med.2010;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596,J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,
7、2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133,国外发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%,VAP对患者预后的影响,P0.001,J Rello et al Epidemiology&outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC)Chest 122:2115-21,Dec.2002,VAP发生常见危险因素,Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5)
8、,585596,VAP:MDR危险因素,既往90天应用抗生素住院 5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高HCAP危险因素发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院家庭输液治疗（包括抗生素）30天内接受慢性透析家庭伤口护理家人有多重耐药菌感染/定植免疫抑制疾病和（或）治疗,18,VAP发生常见病原菌,VAP:病因学,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起,病原菌来源,1.VAP的诊断,VAP临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的
9、鉴别分析血培养和胸腔积液的培养肺部感染评分(CPIS),VAP临床诊断,胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP 体温38或10 x109/L或4x109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,Thorax,1999,54:867-873,2.病原学诊断标本的留取,疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义,PSB和BAL 留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施,推荐
10、：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,三种标本留取方法的特点,PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确,PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确,研究方法：前瞻随机对照临床试验纳入患者：51例机械通气时间72h的患者诊断方法：A组：行PSB&BAL&ETA定量检测；B组：只行ETA定量检测治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗结果：微生物培养阳性率：A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；B组：ETA(74%)培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71
11、%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致，9%的患者 ETA与PSB或BAL法结果不一致，PSB或BAL阳性者，ETA均阳性治疗方案更改率：A组：42%；B组：16%，p0.05预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:371376.,指南推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,3.病原学诊断气道分泌物涂片检查,检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研
12、究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义,纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%,Clin Infect Dis.2012;55(4):551-61,指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C),4.感染的生物标志物,临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断还需更
13、多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物,5.感染和定植的鉴别分析,机械通气患者,临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现（肺部渗出）,出现,进行微生物学检查以明确病原菌,分离的细菌菌落计数EAT：105CFU/mLPSB：103CFU/mLBAL：104CFU/mL,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因
14、素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,6.血培养和胸腔积液的培养,血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液,7.临床肺部感染评分（CPIS）,可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等,推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）,肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP,2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感,Respir Care.2011;56(8):1087-94,VAP指南推荐诊断,
