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1、在2010年指南的基础上，中国台湾心脏病学会（TSOC）和高血压学会（THS）联合出台2015年高血压管理指南。2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension.,指南强调：亚洲高血压患病率的增长速度超过了世界其他地区，因此血压控制在亚洲有重要意义；重视HBPM、ABPM：夜间高血压、晨起高血压、白大衣高血压、隐性高血压；未采纳欧洲与美国降压目标宽松化的观点：认为糖尿病、冠心病、合并蛋白尿的慢性肾脏病
2、以及接受抗栓治疗预防卒中的患者，血压靶目标值130/80mmHg，其他患者血压目标值140/90mmHg；80岁以上老年人血压目标值150/90mmHg；生活方式调整是所有高血压治疗的基础：包括S-ABCDE（限盐、限酒、减轻体重、戒烟、饮食、锻炼）几方面。,药物治疗PROCEED策略：（既往治疗经验、危险因素、器官损害、禁忌证、专家或医生的判断、费用和治疗依从性）。遵循“10和5原则”：即单药标准剂量可降低收缩压10mmHg，降低舒张压5mmHg。同一药物剂量加倍，血压仅再降低2/1mmHg，而联合不同机制的降压药物，降压幅度是二者的总和（20/10mmHg）；推荐早期联合治疗，特别是单片固
3、定复方制剂；初始治疗血压未达标时推荐“ATGOALs”方法调整治疗（依从性、给药时间、增加剂量、换用其他种类降压药物、联合用药以及实验室检查评估）。特殊情况的血压控制：顽固性高血压、女性高血压、围术期高血压等,台湾地区高血压患病率,台湾地区高血压达标率,高血压的流行病学：,东亚国家（中国、日本、韩国）高血压导致的卒中风险高于冠心病。控制血压是降低亚洲国家心脑血管事件（尤其是卒中）重要策略。高血压控制率的增加已带来台湾地区心血管相关死亡率的降低。卒中死亡率由1994年的64.8/100000降至2002年的53.5/100000，心脏病死亡率由56.9/100000降至50.9/100000。,
4、二、高血压的定义和分类,三、诊 断,1、血压测量高血压的诊断仍以诊室血压为依据，HBPM和ABPM作为补充。水银柱血压计仍是血压测量的金标准，但由于环境污染，逐渐被经认证的电子血压计代替，认证血压计的列表可在线查询。,ABPM和HBPM,ABPM预测心血管事件的能力优于诊室血压，夜间血压均值较白天血压均值对预后的意义更大。HBPM和ABPM均可评估清晨血压。HBPM和ABPM与临床前靶器官损害的相关性优于诊室血压。HBPM至少存储1225个测定记录。患者就诊前1周每天早晚各测2次血压，排除第1天的数据后，早晚均有12条记录，医生根据这些血压均值可调整服压药时间。HBPM和ABPM高血压定义：,
5、家庭血压监测和动态血压诊断高血压标准,发生率约为10%15%，诊室血压高者更常见。国际ABPM与心血管事件数据库（IDACO）分析显示：白大衣高血压患者的心血管危险类似于正常血压者。国际HBPM与心血管事件数据库（IDHOCO）显示：白大衣高血压患者心血管风险高于正常血压者（危险比为1.42，P0.02）。新指南建议：白大衣高血压患者应开始生活方式调整，定期复查ABPM或行HBPM，以尽早发现进展为持续高血压的证据。,2、白大衣高血压,MH：诊室血压正常，但诊室外动态血压高于正常；发病率约为10%15%，高血压前期者发病率高于正常血压者；高血压前期者被检出患有隐性高血压达的比例约34%-52%
6、，治疗后 隐性未控制的高血压发生率高达41.4%；荟萃分析显示，隐性高血压的心血管事件发生率是正常血压者的2倍。,3、隐性高血压(masked hypertension,MH),ABPM/HBPM,4、诊断流程,患者血压140/90mmHg（特殊人群，如糖尿病、冠心病、合并蛋白尿的慢性肾脏病患者或体检者血压130/80mmHg）常规实验室检查，获取必要的病史，并在2周至1个月间复测诊室血压。如血压140/90mmHg（特殊人群130/80mmHg），则继续随访。如患者血压在正常高值阶段（120139/8089mmHg，特殊人群120129/7079mmHg），应在36个月内行ABPM或HBPM
7、以除外隐性高血压的可能。复查血压仍140/90mmHg者应寻找靶器官损害的证据包括左室肥厚、微量白蛋白尿、无症状动脉粥样硬化（颈动脉内中膜增厚或主动脉斑块）、踝臂指数0.9或脉搏波传导速度加快。如存在靶器官损害，应启动治疗流程（图2）。若无靶器官损害，行ABPM或HBPM除外白大衣高血压的可能。如HBPM135/85mmHg或ABPM130/80mmHg，应启动治疗流程。HBPM和ABPM正常者，应继续随访。特殊人群HBPM和ABPM界值尚不明确，但应是低于诊室血压的数值（130/80mmHg）,常规检查:血常规、尿常规 血清肌酐和eGFR、血钠、钾、钙、空腹血糖 心电图、X线胸片推荐检查：O
8、GTT 眼底镜 定量测定蛋白尿或微量白蛋白 UCG 颈动脉超声 ABPM、HBPM ABI、脉搏波传导速度（无创动脉硬化检测）超敏CRP扩展评估：有并发症者：寻找证据 心脑肾血管损害 怀疑继发EH者：肾素/醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、肾动脉及肾上腺（超声、CT、MRI等）,高血压者的临床检查,五、评估,1、病史既往心血管事件或疾病、个人史（饮食习惯、烟酒习惯、活动量）、既往用药史（降压药物、非甾体抗炎药、环氧化酶-2抑制剂、口服避孕药、含有盐酸伪麻黄碱的感冒药等）。降压治疗的目标值以及治疗策略选择。2、体格检查/辅助检查体检目的：获得正确的诊断、确定病情严重程度，寻找继发性高血压和靶器官损害的征
9、象。所有患者均行常规实验室检查，终末期肾病，推荐尿白蛋白排泄率或白蛋白/肌酐的检测。周围动脉压不能直接替代中心动脉压，中心动脉压的界值为130/90mmHg。3、继发性高血压的筛查年轻人或老年人初发高血压、血压重度升高、血压突然升高或恶化、治疗反应差。,流行病学数据显示：血压115/75mmHg，缺血性心脑血管事件（卒中和冠心病）随血压升高而增加；血压90114/6074mmHg时心血管疾病风险最低。近期动脉硬化风险社区研究（ARIC）分析发现：收缩压为120139mmHg与120mmHg时，相关事件率无 显著差异。设定目标血压值困难。2013欧洲高血压管理指南和2014美国成人高血压治疗指南
10、均对血压目标值采取宽松化策略。台湾指南的血压目标值又是如何？,六、血压目标值,血压 目标值（mmHg）证据水平 推荐级别一级预防（年龄80岁 不伴TM、冠心病、IIa B 蛋白尿）二级预防 糖尿病 冠心病 合并蛋白尿的慢性肾病 接受抗栓治疗预防卒中 卒中 慢性肾病 老年（80岁）,130/80,140/80,150/90,IIIa,BC,I,A,IIb,B,140/90,2015年台湾 高血压指南 推荐的 血压目标值,七、特殊情况的血压目标值：,糖尿病患者血压控制目标：近年欧美指南均提出目标值140/80mmHg。新指南推荐血压目标值130/80mmHg。冠心病患者降压：降低血压，减少心肌缺血
11、，预防心血管事件和死亡。三项大型随机对照研究（HOPE，EUROPA，PEACE研究）基线血压均在正常高值阶段，最终血压分别为136/76，132/80和129/74mmHg。一级终点降低分别为22%，20%和4%，未发现J曲线现象。三项重要的荟萃分析支持：冠心病患者强化血压控制有利于减少心血管事件，即使治疗前舒张压为7074mmHg或收缩压为110119mmHg，降压药物依然带来卒中和冠心病事件的减少，且无J曲线现象。,卒中后患者的降压：治疗策略取决于卒中的类型和分期。急性卒中的降压治疗依然有争议。新指南推荐稳定性脑血管病患者血压目标值为140/90mmHg。慢性肾脏病：既往指南均推荐慢性肾
12、脏病的血压目标值为130/80mmHg。台湾新指南推荐：持续透析者血压靶目标值在透析前应140/90mmHg，透析后应130/80mmHg。终末期肾病患者血压靶目标值150/90mmHg。ARB阻止蛋白尿的发展或延缓糖尿病肾病进展，这种肾脏保护作用独立于血压水平，收缩压130mmHg。,老年患者血压目标值：2009年日本南推：老年人血压靶目标值为140/90mmHg。2015年台湾指南：无并发症的 80岁以下老年人血压目标值140/90mmHg 80岁以上老老年患者，血压靶目标值150/90mmHg；合并房颤患者的血压目标值：新指南推荐，接受抗凝药物治疗的患者血压应130/80mmHg。,非药
13、物治疗-生活方式调整（S-ABCDE原则）药物治疗：首次提出 受体阻滞剂的新分类；单片复方；10/5原则 三联用药；器械治疗：,八、治 疗,经过3个月的生活方式调整，若1级高血压患者血压仍未达标，或糖尿病、冠心病及合并蛋白尿的慢 性肾脏病患者血压130/80mmHg，应开始药物治疗；2级以上高血压或上述特殊人群血压150/90mmHg 应开始降压治疗。降压治疗主要获益来源于血压降低本身：一般来讲，不依赖于应用何种降压药物。收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，冠心病减少22%，卒中减少41%。,药物治疗,某一类降压药物或联合可能比其他降压药物或联合对于降低卒中、终末期肾病或心血管事
14、件更好。新指南总结了不同临床情况降压药物推荐见，不适合或禁忌的药物使用见。“10和5原则”：降压效果与基础血压水平有关，更与降压药物使用策略有关。预测单药治疗或联合治疗血压的降低幅度。预测血压达标需要联合几种药物。,降压药物治疗流程采用“PROCEED”策略：P：患者既往用药经验，服用某种药物的不良反应；药物相关不良反应在利尿剂、受体阻滞剂和CCB通常是剂量相关性的，ACEI或ARB常与剂量无关；R：存在的合并危险因素，如MS和糖耐量异常；O：器官损害，包括亚临床器官损害或相关的心血管状况可能首选某类降压药物或联合；C：禁忌证；E：专家或医生的判断，指南在治疗个体患者时只能作为参考；E：费用，
15、需要考虑，但不应超过疗效、耐受性和患者保护效应；D：治疗依从性。理想的服药时间：一直以来都存在争议，既往降压药物常规晨起服用，但近年则改为睡前服用，更有利于夜间血压的控制。ACEI、ARB及CCB都有睡前给药安全有效的证据，利尿剂和受体阻滞剂尚无相关数据。血压达标的时间：新指南推荐3个月血压达标，高危患者最好在1个月达标。,SBP,DBP,1）利尿剂噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂（吲达帕胺、氯噻酮等）。利尿剂是降低心力衰竭最好的药物；ACEI或ARB降压幅度不足时可作为联合用药；未应用利尿剂控制不好的高血压不能称之为“顽固性高血压”。应用利尿剂的主要顾虑：代谢不良反应，降低血钾、升高尿酸、增加胆固
16、醇和甘油三酯。男性低钾血症的发生率高于女性，并与剂量和年龄相关，联合应用氨苯蝶啶并不能减少低钾血症的发生。袢利尿剂降压效果较噻嗪类利尿剂弱，主要用于心力衰竭合并水肿或更严重的慢性肾脏病eGFR5.0mmol/L禁用，eGRF30ml慎用。,临床常用药物,（2）受体阻滞剂,受体阻滞剂是否可以作为一线降压药物存在争议。新指南建议：受体阻滞剂新分类：阿替洛尔 阿替洛尔以外的受体阻滞剂受体阻滞剂适应证：合并冠心病、MI病史及心率偏快（80次/分）。受体阻滞剂绝对禁忌证：支气管哮喘（但COPD不是其禁忌证）II及以上AVB、急性心衰。受体阻滞剂的不良反应：减弱性功能、乏力、降低运动能力和增加体重、增加新
17、发糖尿病（尤其与利尿剂合用时）。,（3）钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂是亚洲应用最广泛的降压药物，没有绝对禁忌证。二氢吡啶类钙通道阻滞剂的主要不良反应为周围水肿（高剂量时多见）。联合使用ACEI、ARB或直接肾素抑制剂可能减轻这种不良反应。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫草和维拉帕米，较二氢吡啶类药物效果稍弱，地尔硫草和维拉帕米均经CYP3A4代谢，因此有较多的药物间相互作用，一般不作为一线降压药物应用。,（4）ACEI/ARB,ACEI在治疗高血压方面有大量的随机对照研究，强适应证为心力衰竭、糖尿病和慢性肾脏病。ACEI主要的不良反应：咳嗽和血管性水肿。通常认为咳嗽在亚洲人更常见，是ACEI的类
18、效应。血管性水肿最危险，但其发生率不足1%，尤其在中国人群中罕见。ARB降压及心血管保护作用与ACEI相似，由于其良好的耐受性，临床应用 甚至超过ACEI。ARB耐受性在5种降压药物中最高，停药率最低。咳嗽和血管性水肿少见。,（5）直接肾素抑制剂,目前唯一的直接肾素抑制剂：阿利吉仑，已显示其降压有效，且对靶器官损害（如蛋白尿或左室肥厚）及心力衰竭标志物降低有益。目前还不是一线降压药；阿利吉仑的禁忌证同ACEI或ARB。,（6）其他抗高血压药物,受体阻滞剂：多沙唑嗪增加心力衰竭的风险。多沙唑嗪可与其他药物联用治疗顽固性高血压，对良性前列腺增生有效，适用于老年男性高血压的治疗。中枢降压药物：如可乐
19、定、甲基多巴，不作为一线降压药物。直接血管扩张剂：如肼屈嗪和米诺地尔，不作为一线药。肼屈嗪的不良反应包括反射性心动过速、溶血性贫血、血管炎、肾小球肾炎及狼疮样综合征。由于不良反应严重，仅用于严重高血压其他治疗效果不佳时。目前尚处于研究阶段的药物：LCZ696 一种双重作用的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂。有研究显示，与缬沙坦相比，LCZ696可使血压进一步降低，且无血管性水肿发生。,（7）联合用药：新指南推荐的联合用药方式包括：ARB+钙通道阻滞剂（A+C）；ACEI+钙通道阻滞剂（A+C）；ARB+噻嗪类利尿剂（A+D）；ACEI+噻嗪类利尿剂（A+D）；受体阻滞剂+钙通道阻滞剂（B+C）。
20、钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂（C+D）不推荐或禁止的两药联合方式包括：受体阻滞剂+利尿剂（心力衰竭除外）；ACEI+ARB；（ACEI或ARB）+直接肾素抑制剂。,显著提高患者的依从性；加拿大STITCH研究初始固定复方制剂与自由联合相比，患者SBP显著降低5.4mmHg，达标率提高20%；北加利福尼亚高血压计划（KPNC，20012009年），高血压控制率由43.6%提高至80.4%。新指南鼓励使用单片固定复方制剂，初始血压160/100mmHg或特殊人群血压150/90mmHg时，单片固定复方制剂可以作为初始治疗。,八、单片固定复方制剂（SPC）：,推荐：ACEI（或ARB）+钙通道阻滞剂+
21、噻嗪类利尿剂。ADVANCE研究事后分析显示，培哚普利和吲达帕胺联合CCB可更进一步降低2型糖尿病患者死亡率。3药联合不建议作为初始治疗。,九、三药联合：,十、调整治疗流程,降压药物一般在12周达到最大效应的50%80%，因此调整治疗周期应在24周。若治疗4周后血压仍未达标，建议调整治疗。调整治疗：首先：需要确定服药的依从性；其次：根据HBPM或ABPM情况调整服药时间。如果晨起血压高，将服药时间由早晨调至睡前；,十一、器械治疗：肾脏去交感神经术：SYMPLICITYHTN-3研究却未显示两组患者血压降低有显著性差异，安全性终点也无显著差异，使这一治疗方法的研究陷入停滞阶段。刺激颈动脉窦压力感
22、受器：激活中枢压力反射径路，减少交感外流，降低血压。所有器械治疗还在研究阶段，尚未达到临床应用要求。,十二、特殊情况的治疗策略1、顽固性高血压在诊断顽固性高血压前，必须排除白大衣高血压和服药依从性差的患者。顽固性高血压患者同样要强化生活方式调整，限制钠盐摄入是最重要的措施。药物治疗首先需要优化利尿剂的应用。氯噻酮是2008AHA指南推荐使用的利尿剂。氢氯噻嗪常用剂量为12.525mg，50mg/d降压作用强于小剂量，但需关注代谢不良影响。英国NICE指南推吲达帕胺代替氢氯噻嗪。醛固酮受体拮抗剂作为联合药物之一。受体阻滞剂可以考虑作为四线用药。,2、女性高血压 绝经前（50岁）女性SBP和DBP
23、均低于同龄男性，但女性SBP随年龄增长更快，故60岁以上女性较 同龄男性 有更高的高血压患病率。目前无大型随机对照研究评价降压药物对不同性别患者的作用。新指南认为：降压治疗对于血压的降低以及心血管保护作用不存在性别差异。口服避孕药可以导致血压轻度升高，通常停药后6个月恢复。避孕药升高血压机制不详。35岁以上女性在口服避孕药前应评估心血管风险，对于未控制的高血压患者，不建议应用口服避孕药。绝经后女性激素替代治疗也可以轻度升高收缩压。,孕妇妊娠期合并高血压：分为四种情况：慢性高血压、慢性高血压伴子痫前期、子痫前期和子痫、妊娠高血压。根据血压水平，分为轻度（140/90149/99mmHg）中度（1
24、50/100159/109mmHg）和重度（160/110mmHg）。子痫前期：妊娠高血压合并大量蛋白尿（300mg/24h，蛋白/肌酐0.3或尿蛋白试条1+子痫：高血压伴血栓性血小板减少（血小板计数2倍正常上限）、肾功能不全（血肌酐1.1mg/dl或翻倍）、肺水肿、脑或视觉障碍。处理原则：,3、妊娠高血压,妊娠高血压不必限盐，可以早期启动降压治疗维持血压150/100mmHg，但舒张压不宜160/110mmHg应考虑急诊住院，首先静脉拉贝洛尔和口服硝苯地平。合并肺水肿时使用静脉硝酸甘油，高血压危象时使用静脉硝普钠，但不应长期应用以防胎儿氰化物中毒。静脉硫酸镁用于预防子痫和治疗癫痫。下列药物对
25、哺乳期婴儿无害：拉贝洛尔、硝苯地平、依那普利、卡托普利、阿替洛尔、美托洛尔。,4、围术期高血压未治疗的高血压或术前伴心血管危险因素的高血压增加围术期发病率和死亡率。1、2级高血压患者没有必要延迟手术；不伴其他危险因素的3级高血压患者中，常规推迟手术是不必要的。但在合并其他危险因素的3级高血压患者中，应权衡延迟手术降低血压至理想水平的获益与风险。,。,手术当天应避免使用利尿剂。可乐定、受体阻滞剂和甲基多巴围术期不应突然停用。非血管性手术是否常规应用受体阻滞剂尚有争议。氯维地平属于快速作用L型二氢吡啶类钙通道阻滞剂，无反射性心动过速或快速耐药。静脉应用该药较硝普钠、硝酸甘油和佩尔地平有更好的降压作用，适用于心脏手术围术期高血压危象的处理。,新指南提供了高血压管理的最新信息，强调高危患者相对严格的血压管理目标；对高血压的诊断、治疗以及生活方式调整均以流程图表示；S-ABCDE、PROCEED、“10和5原则”以及ATGOALs便于读者记忆和医师日常应用；对特殊情况血压处理作了详细阐述；首次提出阿替洛尔及阿替洛尔外受体阻滞剂概念；-2015年台湾高血压指南是一份很实用的专业文件，对我国医师和高血压患者有重要的借鉴作用。,小 结,Thank you for your attention！,Email：734587283qq,
