[临床医学]三级眼科医院评审实施细则.doc

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1、三级眼科医院评审标准（2011 年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革， 逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理， 不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职 责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层 次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部印发了三级眼科医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201178 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门 加强行业监管与评审工作提供参考，为医院开展自我监管与质量改进提 供依据，制定本细则。三级眼科医院是向本

2、省或多个地区提供高水平的眼科专业医疗服务， 以疑难危重症为主，兼顾预防、保健和康复服务，并承担相应的高等医 学院校教学和科研任务的较大规模的眼科专科医院；是省级或地市级区 域性的眼科专业医疗技术中心。一、本细则适用范围三级眼科医院评审标准（2011 年版）实施细则适用于三级眼科 医院，其余各级各类眼科医院可参照使用。本细则共设置 7 章 64 节 341 条标准与监测指标。第一章至第六章共 59 节 314 条 555 款标准，用于对三级眼科医院实 地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“” 为“核心条款”，共 29 条。第七章共 5 节 27 条监测指标，用于对三级眼科医

3、院的医院运行、医I疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级眼科医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗 安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政 府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。表 1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章坚持医院公益性633373第二章医院服务834453第三章患者安全102

4、7283第四章医疗质量安全管理与持续改进1913128712第五章护理管理与质量持续改进530492第六章医院管理11591096合计5931455529三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀 B-良好 C-合格IID-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或 同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要 求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check， A 即 act

5、，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进， 成效良好有监管有结果有机制且能有效执 行仅有制度或规章或 流程，未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无III四、评审结果表 3第一章至第六章评审结果项目 类别第一章至第六章标准条款核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%目录5第一章坚持医院公益性1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

6、1二、科学规范的医院内部管理机制5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务8四、应急管理 11五、临床医学教育 14六、科研及其成果推广 16第二章医院服务 18一、预约诊疗服务 18二、门诊流程管理 20三、急诊重症绿色通道管理 22四、住院、转诊、转科服务流程管理 26五、基本医疗保障服务管理 28六、患者的合法权益 29七、投诉管理 31八、就诊环境管理 33第三章患者安全 35一、确立查对制度，识别患者身份 35二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 37三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 38四、执行手卫生规范，落实医院感染控制

7、的基本要求 40五、特殊药物的管理，提高用药安全 41六、临床“危急值”报告制度 43七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 44八、防范与减少患者压疮发生 45九、妥善处理医疗安全（不良）事件 46十、患者参与医疗安全 48第四章医疗质量安全管理与持续改进 49一、医疗质量管理组织 49二、医疗质量管理与持续改进 53三、医疗技术管理 57四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 60五、住院诊疗管理与持续改进 63六、手术治疗管理与持续改进 69七、准分子激光屈光性角膜手术质量管理与持续改进 74八、角膜移植治疗技术质量管理与持续改进 80九、麻醉管理与持续改进 84十、中医眼科管理与持

8、续改进 90十一、药事和药物使用管理与持续改进 92十二、临床检验管理与持续改进 105十三、病理管理与持续改进 114十四、医学影像管理与持续改进 123十五、输血管理与持续改进 127十六、医院感染管理与持续改进 136十七、临床营养管理与持续改进 142十八、眼科特殊诊断辅助检查质量管理与持续改进 145十九、病历（案）管理与持续改进 148第五章护理管理与质量持续改进 154一、确立护理管理组织体系 154二、护理人力资源管理 157三、临床护理质量管理与改进 161四、护理安全管理 165五、特殊护理单元质量管理与监测 167第六章医院管理 171一、依法执业 171二、明确管理职责

9、与决策执行机制，实行管理问责制 174三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 176四、人力资源管理 178五、信息与图书管理 182六、财务与价格管理 186七、医德医风管理 191八、后勤保障管理 193九、医学装备管理 199十、院务公开管理 204十一、医院社会评价 206第七章日常统计学评价 207一、医院运行基本监测指标 209二、住院患者医疗质量与安全监测指标 211三、单（特定）病种质量指标 217四、合理用药监测指标 227五、医院感染控制质量监测指标 231第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求评审标

10、准评审要点1.1.1.1 在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规 模。1.1.1.1【C】医院的功能、任务和定位1.医院符合卫生部规定“三级眼科医院基本标准”全部条款，获得批准等级明确，保持适度规模，符至少正式执业三年以上。合卫生行政部门规定眼科（1）开放床位与卫生技术人员之比不低于 1:1.15。专科医院设置标准。（2）病房护士与开放床位之比不低于 0.4:1。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。（4）开放床位 100 张（床位使用率 8593%）。2.符合省级卫生厅政部门规定的其它要求。【B】符合“C”，并1.各临床科室主任具有正高职称90%。2.护士

11、中具有大专学历者50%。3.平均住院日7 天。【A】符合“B”，并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。2.完成上周期医院评审后（包括卫生部、省卫生厅医院管理年、大型医院巡查等）提出改进意见。1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置（包括，青光眼、白内障、角膜病、眼外伤、眼底外科、眼底内科、眼肌屈光、眼眶病，眼肿瘤、眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等）、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。1.1.2.1【C】临床科室一、二级诊疗专1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的眼科专科医院设置标准并获得执业许业设置、人员梯队与诊疗可登记。技术项目符合省级卫生

12、行2.临床科室诊疗科目:至少设有眼科二级专业（青光眼、白内障、角膜病、政部门规定的标准。眼外伤、眼底病科、眼肌屈光、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、小儿眼科等）6个以上、中医眼科、麻醉科等。2.每个二级专业至少有专职主任医师1 名。3.临床科室人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】符合“C”，并 1.眼科二级专业设置 8 个以上。2.每个二级专业都有专门的技术条件和同行专家认可的专业技术团队。993.省级卫生行政部门批准的眼科专业质量控制中心单位。【A】符合“B”，并 1.眼科二级专业设置 10 个以上。2.有卫生部批准的眼科专业临床重点专科。1.1.2.2【C】能够独立诊治临床

13、诊疗1.能够独立诊治临床诊疗指南-眼科分册中所列病种80%。指南-眼科分册中所列病2.具备处理住院患者内科常见急诊的能力与设施设备。种。【B】符合“C”，并1.能够独立诊治临床诊疗指南-眼科分册中所列病种90%。2.具备处理住院患者内科常见急诊的能力与设施设备（二级医院）。【A】符合“B”，并能够独立诊治临床诊疗指南-眼科分册中所列的全部病种。1.1.3 眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量 处于本省或全国前列。1.1.3.1【C】眼科重点专业诊疗技术水住院重点疾病、手术诊疗工作量与质量处于本省前列（前 25 百分位）（详平在本省、全国眼科领域见本细则第七

14、章第二节，下同）。学科优势明显。（1）十三种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、（提供评审前三年住院病平均住院日与总费用。历首页信息证实）（2）八种住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。【B】符合“C”，并 住院重点疾病、手术工作量与质量处于全国先进（中位数）。【A】符合“B”，并 住院重点疾病、手术工作量与质量处于全国前列（前 25 百分位）。1.1.3.2【C】七个特定病种（准分子激七个特定病种质量指标达标率70%。光屈光性角膜手术、角膜【B】符合“C”，并 七个特定病种质量指标达标率80%。移植治疗技术、视网膜脱离、共同性斜视、单

15、纯性【A】符合“B”，并 七个特定病种质量指标达标率90%。裂孔源性视网膜脱离、原发性急性闭角型青光眼、老年性白内障）质量监控指标达标率名列前矛。1.1.4 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）眼科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供 24 小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。1.1.4.1【C】有承担本辖区（省、自治1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）眼科急危重症和疑难疾病诊疗的设区、直辖市）眼科专业急施设备、技术梯队与处置能力。危重症和疑难疾病诊疗的2.急诊部门 24 小时承担本区域眼科急危重症的诊疗。设施设备、技术梯队与处3.眼科专业（至少具有角

16、膜病、青光眼、眼免疫、眼外伤、眼整形眼眶病、置能力，可提供 24 小时急眼底病、眼视光、神经眼科、斜视、白内障十个专业中的七个）急危重症和诊诊疗服务，并能接受外疑难疾诊疗质量（好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）处于本省（自辖区转入患者服务。（提供治区、直辖市）前列（前 25 百分位）。评审前三年住院病历首页4.接受外辖区转入患者占 10%。信息）【B】符合“C”，并具体能力见附件。眼科专业（至少具有角膜病、青光眼、眼免疫、眼外伤、眼整形眼眶病、眼底病、眼视光、神经眼科、斜视、白内障十个专业中的八个）急危重症和疑难疾诊疗质量（好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）处于全国先进（中位数）。【A

17、】符合“B”，并眼科专业（至少具有角膜病、青光眼、眼免疫、眼外伤、眼整形眼眶病、眼底病、眼视光、神经眼科、斜视、白内障十个专业）急危重症和疑难疾诊疗质量（好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）处于全国前列（前 25 百分位）。附件:眼科各专业疑难病种与危重症诊治能力，例如，但不限于1.角膜病学组:疑难（真菌性角膜炎、眼表化学伤）危重（角膜穿孔、铜绿假单胞菌性角膜炎）2.青光眼学组:疑难（新生血管性青光眼、先天性青光眼）危重（急性闭角性青光眼、恶性青光眼）3.白内障学组:疑难（葡萄膜炎合并白内障、青光眼合并白内障）危重（过熟期白内障、晶状体脱位伴白内障）4.眼外伤学组:疑难（陈旧眼内异物、外伤性

18、无光感眼）危重（感染性眼内炎、损伤性视神经病变）5.眼整形眼眶病学组:疑难（眼眶骨折、甲状腺相关性眼病）危重（泪腺腺样囊性癌、眼睑恶性肿瘤）6.眼底病学组:疑难（复杂性视网膜脱离、糖尿病视网膜病变合并牵引性视网膜脱离）危重（眼内肿瘤、出血性脉络膜脱离）7.眼视光学组:疑难（复杂散光、接触镜相关的角膜感染）危重（病理性高度近视合并视网膜病变、角膜扩张（角膜屈光手术后）8.神经眼科学组:疑难（前部缺血性视神经病变、感染性视神经炎）危重（特发性脱髓鞘性视神经炎、外伤性视神经病变）9.斜视学组:疑难（先天性脑神经异常支配性眼病（CCDDs）、A 型外斜视伴垂直分离性斜视（Helveston综合征）危重

19、（疼痛性眼肌麻痹、眶尖综合征）10.眼免疫学组:疑难（以闭角型青光眼为表现的 VKH 综合征、真菌性眼内炎）危重（急性视网膜坏死综合症、眼内中枢系统淋巴瘤所致的伪装综合症）（引自卫生部 2011 年“国家临床重点专科眼科评分标准”）1.1.5 医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开展一般的常规全身检查项目如:心电图、临床检验、胸片检查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括，验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查等），并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科

20、领域优势明显。1.1.5.1【C】医技科室服务能满足眼科1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标临床科室需要，除了开展准。一般的常规全身检查项目2.一般的常规全身检查满足临床诊疗需求。如:心电图、临床检验、胸3.开展眼科影像与眼科功能检查项目（至少包括，验光检查、眼底血管造影片检查等外，能开展眼科检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断专科的特殊诊断辅助检 层成像检查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查、角膜地形图、角膜内皮查，并有质量控制。相关计数仪、master 人工晶体测算、激光共聚焦显微镜检查等项目数80%）基专业技术水平与质

21、量在本本满足临床诊诊需求。省（自治区、直辖市）眼4.全院工程技术人员占技术人员总数的比例不低于 1%。科领域优势明显。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。2.能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查全部项目。3.有本省（自治区、直辖市）临床质控中心或重点专科。【A】符合“B”，并 1.医技科室主任具有正高职称90%。2.有国家级质控中心或重点专科。二、科学规范的医院内部管理机制评审标准评审要点1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1【C】坚持公立医院公益性，把1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维维护人民群众健

22、康权益护人民群众健康权益放在第一位。放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得

23、成效。2.社会调查满意度高。1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地 建设。1.2.2.1【C】按照规范开展住院医师1.具备临床住院医师培训基地的资质。规范化培训工作，做到制2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括:师资、经费、培训空间度、师资与经费落实，做等支持细则。好培训基地建设。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住

24、院医师规范化培训。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项目。1.2.3.1【C】将推进规范诊疗、临床路1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际径管理和单病种质量控筛选病种，制定本院临床路径实施方案。制作为推动医疗质量持2.根据本细则的单病种质量指标（第七章），结合医院实际，制订实施方案。续改进的重点项目。（）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病

25、种数以及进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.实行单病种（第七章第三节所列病种）结构质量、过程质量与结果质量管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1【C】提高工作效率，优化医疗1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。服务流程，缩短患者诊疗2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。等候时间和住院天数。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 流

26、程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管 理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1【C】按照国家基本药物临床1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优应用指南和国家基本先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。药物处方集及医疗机构2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反药品使用

27、管理有关规定，馈。规范医师处方行为，确保【B】符合“C”，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要。基本药物的优先合理使用。【A】符合“B”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6 控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务 规模。【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2.住院特需床

28、位数量占开放床位数7%。【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点1.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院 年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1【C】将对口支援县医院、乡镇1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。卫生院（以下简称受援医2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。院）和支援社区卫生服务3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在眼科专业中选择 2工作纳入院长目标责任

29、3 个重点项目，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。制 与 医 院 年 度 工 作 计4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。划，有实施方案，专人负【B】符合“C”，并 职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。责。（）【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，其眼科重点专业项目建设取得显著成效。1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案， 并有具体措施予以保障，开展专科医师培训。1.3.2.1【C】承 担 政 府 分 配 的 为 社1.对政府指令的社区

30、、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。区、农村培养人才的指令2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。性任务，制订相关的制3.有“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定。度、培训方案，并有具体4.到农村或社区、基层医疗机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例措施予以保障。60%。【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村或社区、基层医疗机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【A】符合“B”，并1.到农村或

31、社区、基层医疗机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1【C】根据中华人民共和国传1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。染病防治法和突发公2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。共卫生事件应急条例等3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的相关法律法规承担传染治疗和控制措施。病的发现、救治、报告

32、、4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害预防等任务。化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理 规范。【A】符合“B”，并 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

33、1.3.4.1【C】建立院前急救与院内急1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。诊“绿色通道”有效衔2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。接的工作流程。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【B】符合“C”，并1.有多部门、多科室的协调机制，保障疑难、复杂眼外伤的抢救治疗。2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理的工作流程。【A】符合“B”，并 职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活

34、动。1.3.5.1【C】开展健康教育与健康促1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等进、健康咨询等多种形式公益性活动。的公益性社会活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并 开展公益性社会活动获得省级以上表彰。1.3.6 在基本医疗保障制度框架内，应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.6.1【C】在国家医疗保险制度、新在国家医疗保

35、险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转型农村合作医疗制度框诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。架内，医院应建立与实施【B】符合“C”，并 职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。双向转诊制度与相关服务流程。【A】符合“B”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1.3.7 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.7.1【C】根据中华人民共和国统1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基计法与卫生行政部

36、门规本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。定，完成医院基本运行状2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。况、医疗技术、诊疗信息【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据【A】符合“B”，并真实可靠。当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内:（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共 事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1【C】

37、遵守国家法律、法规，严1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。格执行各级政府制定的2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。应急预案，承担突发公共3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。事件的医疗救援和突发4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并1.有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管

38、理工作。1.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机 制。1.4.2.1【C】建立健全医院应急管理1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。组织和应急指挥系统，负2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。责医院应急管理工作。3.主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.

39、有信息报告和信息发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应 急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1【C】开展灾害脆弱性分析，明组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排确医院需要应对的主要序，明确应对的重点。突发事

40、件及应对策略。【B】符合“C”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并 开展再培训与教育。1.4.3.2【C】编制各类应急预案。（）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等

41、。【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1【C】开展全员应急培训和演1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急练，提高各级、各类人员相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。的应急素质和医院的整2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。体应急能力。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“

42、C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。1.4.4.2【C】医院有停电事件的应急1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。对策。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线

43、路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1【C】制订应急物资和设备储1.有应急物资和设备的储备计划。备计划，且有严格的管理2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。制度及审批程序，有适量3.有必备物资储备

44、目录，有应急物资和设备的使用登记。应急物资储备，有应对应【B】符合“C”，并急物资设备短缺的紧急1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。供应渠道。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。1.4.6 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。1.4.6.1【C】开展灾害脆弱性分析，明组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排确医院需要应对的主要序，明确应对的重点。突发事件及应对策略。【B】符合“C”，并 有灾