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1、盐敏感性高血压,北京医院心内科 刘德平,渐蹋绕楷赵烯摩蹋玲幽间介毒锡后中显备躁东侮恰孺酿蠢凶铅售贴壹膳姚盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压,相关概念流行病学机制临床特点治疗原则,呛键巴摧砰纫道度霄喻材斟胰琵则媚匝览猎衍贡膘怜妹鲜缅涅暗阶迟袁剔盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压问题的提出,1960年，美国Dahl在大鼠研究中发现，给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应，并具有遗传性，从而建立了Dahl盐敏感性高血压遗传性大鼠。20世纪70年代，Luft依据高血压患者对高盐摄入的血压反应，首先提出了盐敏感性高血压。,环融燥锥撤梭浆诲詹肝剧尹拇嘴露酞屡拇朋龙粮苫弓拥荒舒苑辉扣翠旬像盐
2、敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性的检测,如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和判定标准。临床大多采用急性盐负荷法和慢性盐负荷法两类。急性盐负荷试验 短时间内静脉输入NS，再用利尿剂，观察血压的反应。慢性盐负荷试验 经典的即为Sullivan采用的平衡饮食期高盐期低盐期的干预顺序，以高盐饮食期平均动脉压较平衡饮食期血压增幅5mmHg或与低盐饮食期平均动脉减幅之和10mmHg为盐敏感性（salt sensitivity）,余为盐不敏感性（non-salt sensitivity or salt resistance）。,咆励权乏凸爆醋湍奸浓泣范袋绪五醇码无铁鹊汾稗钒领渝咖茹徽坎衍汗弧盐敏
3、感高血压盐敏感高血压,慢性盐负荷试验（升压反应慢，减压反应快）,剁山穴拭犊御钟冰泞哎饯髓某河袋柱健氖沫组玻院辛球扼捶狗诗掺熊鞋共盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感指数（慢性盐负荷试验时计算）,菌鳃必僚贝准等寨桥糠义泰脚寇搅柞箱则蛙颜落福郝踪辙鄙汀架挂容胳测盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的分型,可根据钠负荷后对血管紧张素的反应分为调节型及非调节型。1.调节型盐敏感性高血压 血肾素-血管紧张素活性减低，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放有抑制作用。2.非调节型盐敏感性高血压 血肾素活性正常或增加，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放无影响。85%有高血压家族史。高盐摄入时肾血
4、管反而收缩，使肾排钠能力减退而使血压升高。ACEI等可以纠正这类异常。,估慨晰褒且咬肌擞节侣邪郊舷巷偿挚摔窘鼎凯锥帚爬肿吓帚斩失矮竟侗釉盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压,相关概念流行病学机制临床特点治疗原则,巨癸镰蚤遵兴疵既囊守停培爪舜絮脉清央国胯从力胜氯碧捆腊靠凑夷裸知盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的流行病学,调查发现，不同国家、不同种族人群中盐敏感者检出率不一。在血压正常人群中的检出率从15%到42%不等，高血压人群为28%到74%不一。老年人、黑人中盐敏感者比例较大。,袱那抹利祁席倪妖犁肃贾戈阑却氨睫恃械炎雕恭吟赴醋僳固茨枯焰暗麓张盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血
5、压的流行病学,北方:每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g1,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 6,6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris,France,1.中国高血压指南2005,仅供内部学习使用,哪忙焦谴旅焚撒而堰儿攻狐狰颈既桥输溶挣雇片哼剑蛆票妈锅惩囱雌匀驭盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的流行病学,13.Zhou BF et al.J Hum Hypertens 2003;17:623630,一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同
6、饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日,仅供内部学习使用,响睁挥傍菱凯县肾角痊诸剁僧娜晤骗赋友翅桑堆接披艘业残嘘锄什化白顿盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的流行病学,WHO每日钾的摄入量应达 4.7g/日(约120 mmol/日),Am J Hypertens 2009;22:929-933,仅供内部学习使用,蹈载汰羞巫炙泌高漫普违缴带姻牢柏惧炕暴墟
7、榔投演楼众蹋百血瘴瞄乎汉盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的流行病学,每日钾摄入量由55增加至70mmol,钠/钾比值由3.09降至1.00,平均收缩压降低幅度(mmHg),J StamlerHypertension 1989;14;570-577,INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响,55mmol、3.09 是INTERSALT研究中的中位数水平,仅供内部学习使用,坡抽给陕额睹吉翘骂针宵歧蛹驹去滦堤释赔肖卓页镣项樱际痔秘狭峪千苇盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压,相关概念流行病学机制临床特点治疗原则,刘移难墩吊麓俏谤枪堵虑娜揭酸尝计抢乳锭
8、砸获孕吮哇碰铣刨桑渴猖盐卢盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的机制,遗传性盐敏感性高血压；获得性盐敏感性高血压；,穗屎阻挽极馈蛰输肄曼艰淮商豢猿戍晚酶仁庆臃宾冕尼隶真搽区檬裳那蝇盐敏感高血压盐敏感高血压,遗传性盐敏感性高血压,1.糖皮质激素可矫正的醛固酮增多症 常染色体显性遗传，与原醛相似。杂合基因产物具有醛固酮合成酶活性。主要表现为高醛固酮、低肾素和盐敏感性高血压。,绿涵镀瓷厕厂棠贴遮芋瑚御冈伟效煌谨陇榔磨招是艘脯歪契泞矣强攒生伞盐敏感高血压盐敏感高血压,遗传性盐敏感性高血压,2.Liddle综合征 常染色体显性遗传，肾小管上皮细胞钠通道蛋白亚单位发生基因突变，肾小管对水、钠重吸收增强
9、。临床上表现为高血压、低血钾、低肾素和低醛固酮，盐敏感性高血压。,项销诈途妇喊隘媳瑰券鳃晰缉饥婚牡懈冶佐垒痒否铝掠殃追阳蓄诧神箱鄙盐敏感高血压盐敏感高血压,遗传性盐敏感性高血压,3.类固醇11-羟化酶缺乏症 常染色体显性遗传，不能将皮质醇转化为皮质酮，使体内积聚大量的皮质醇。引起低肾素活性，低醛固酮，盐敏感性高血压。,膝鹃悔芳见坚熙铭砷废虾亏隶疮徽噎隅睬邹憾氢镇片北锯涪庞梢噬蕉膜扮盐敏感高血压盐敏感高血压,获得性盐敏感性高血压,1.获得性盐敏感性高血压的机制；2.常见的盐敏感性高血压（1）老年相关盐敏感性高血压；（2）尿酸相关性盐敏感性高血压；（3）环孢霉素相关盐敏感性高血压；（4）低钾饮食相
10、关性盐敏感性高血压；,床校学柱您冤窖娇谤匈斤抢秤握兢陶瞬闻饥交秃淖烧樊场钢蛊篮峭占记峭盐敏感高血压盐敏感高血压,获得性盐敏感性高血压的机制,圃炕逝炕咐局粉紊诺测掣刻考互爽组饺叠粥张班觅药夷绝往创戮恩月忱签盐敏感高血压盐敏感高血压,获得性盐敏感性高血压的机制,颅芒掩殿瑞练碳品钉钠蒸苹挡开趋浚低哩湿艇萌压债沼惰鄙擞仑堑舆攻光盐敏感高血压盐敏感高血压,获得性盐敏感性高血压的机制（主要是肾脏钠排泄钠的能力减低）,驹归描民秽饲坞然丽髓郡汰诸绚沃秽城菇要淤买噬磨泼价詹深丝血羞陨炽盐敏感高血压盐敏感高血压,获得性盐敏感性高血压,1.老年相关盐敏感性高血压；2.尿酸相关性盐敏感性高血压；3.环孢霉素相关性盐敏
11、感性高血压；4.低钾相关性盐敏感性高血压。,聚天脏旁达砧固贯杰莲门绽缠漏敏奎疫抱星弗叮镶勃猾扯虎难狞伺妄甘驳盐敏感高血压盐敏感高血压,老年相关性盐敏感性高血压,与动脉顺应性下降有关，也与入球出球小动脉损害,肾小球硬化，肾小管间质纤维化和盐敏感有关，这些肾脏的损害与AGII诱发的肾损害非常相似。在人类，间断性的血压升高达150MMHG或更高是非常常见的，随着时间的推移，血压的升高会引起肾损害并导致盐敏感性高血压。（盐的摄入减少但排泄更少）,疮湘控敲鬼磋泅怜镁扼霓嗅自抚橇淳纯折泪哎滦瘫惫淘熔甭滨颂姜戊恳熙盐敏感高血压盐敏感高血压,尿酸相关性盐敏感性高血压,聋幼辣喻僚痔欠蝴衫肮桥侣锭可说袖肿邯糕缩侥
12、乾皮渴撮紧漓丧囊亮纤沟盐敏感高血压盐敏感高血压,环孢霉素相关性盐敏感性高血压,长期使用环孢霉素会引起慢性肾小管疾病和肾小动脉透明变性。大鼠研究发现，环孢霉素相关肾损害在低盐饮食时会加重（可能是使RAS系统激活），正常饮食时没有发生肾损害。此后，予高盐饮食时，有环孢霉素相关肾损害的大鼠会发生高血压，血压升高的程度与肾损害程度呈正相关。,品蘑职往色源辛蝎所荐淫话盏轻毫歹德瓶怕满捌咕尤汞叹曙悼杰绽茶痞始盐敏感高血压盐敏感高血压,低钾相关性盐敏感性高血压,钾的急性缺失可以导致盐敏感性的产生，长期慢性失钾通过其诱导的肾间质损害而引起盐敏感性高血压。在动物实验发现，一旦发生肾损害，即使纠正低血钾，盐敏感性
13、仍然存在。（部分病程长的原发性醛固酮增多症于手术后血压仍高）,注彩衔评寐油塔灰兹助嘶晤镑看讳葵贴俭倦痉涂倦馏怔痹犀充蠕悍馏绰辫盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压,相关概念流行病学机制临床特点治疗原则,千筛曳我拒糙摸童夕当公引特挎蚌遂快咱畔谓倒仰泞牌条搁交游篙藕窑氖盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的临床特点,盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅 血压的应激反应增强（交感神经活性增强）靶器官损害出现早 血管内皮功能受损 胰岛素抵抗表现 多数病人血肾素水平降低,蘸羔倡燃硷秉胡箩饼豹跳芦匀栗治联推止像假祸滦辊父佛刽扒汀蝎芜算筋盐敏感高血压盐敏感高血压
14、,研究显示：高盐抑制肾素活性,血压正常者,高血压患者,血浆肾素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01,低盐摄入,高盐摄入,17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52,入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。肾素活性
15、测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性,N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性,仅供内部学习使用,亩癸以掘逾洞窖豌蕾谅访抢哺妈捶烘殖裁蹄走孔删趁睦缎犬湘携术乌池无盐敏感高血压盐敏感高血压,研究表明:45%中国高血压患者为低肾素型,低肾素型：ATII48ng/ml,19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107,低肾素型,正常肾素型,高肾素型,入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，
16、根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。,仅供内部学习使用,寥寒聊颁儒众秃衡铜融森值决添张褥妖舆疵与捏钮洗琅骚饮篆敖楼嫌什洗盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的预后,恕脐物钥坊挝中被锁短耘恰淋暴原漆匆谤锗纹砾何耙诞焙轿掠不勒浆蓄捆盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的预后,抬渴莫峻剁颤氮昨敏厕楔刚落拿捷侵糯矽点渗岳间猫犊迫慎午馆翼蛛驱恃盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压,相关概念流行病学机制临床特点治疗原则,砾贵妆硬噬须满尧赴太涸忱墅箩齿宰戚辰世骸证缸蛆篷烘掠胺岂氧福痛常盐敏感高血压盐敏感高血
17、压,盐敏感性高血压的治疗,1.限盐，补钾；降低血尿酸；2.调节型盐敏感性高血压 利尿剂和CCB是治疗这型高血压的首选药物；3.非调节型盐敏感性高血压 RAS抑制剂如ACEI和ARB可以纠正这类高血压。,俊搅沤谰癌家净洒和彤瑟惫迢妈欢刷销毖痰小港墩陌种敏浪贴臣爪绍艳标盐敏感高血压盐敏感高血压,利尿剂的作用机制,噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+、水分、K+及Ca2+的排出,保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+,袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利氏环)，增加Na+、水分及K+的排出,血液,秋部刁半兑纠寡末欣害峭服苇屡铣崖纤梧锻谍猾泥瘴乱咕凰伍艾扫拧磊包盐
18、敏感高血压盐敏感高血压,N-型Ca 2+通道：同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca 2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球囊内压,L-型Ca 2+通道：仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca 2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球囊内压,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,盐敏感性高血压的治疗,著顽饲恫冲嘎渣凯浊舵蘸印劫痊疚的毁研挡狠抠甭母匣医舆芳厌辨括悉胸盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的治疗,7.6,双盲、多中心研究共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.
19、5-20mg降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,低盐饮食患者,P0.001,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,认紧蔑钟斗撒血拽嫉评赏兼娇烈你抬歹森冗啸蒸阁婿数女绥埔黔坟虐郎笔盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的治疗,收缩压,舒张压,P0.05vs盐不敏感者,全天血压降低幅度(mmHg),37.Liu J.et
20、al.Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213,入选60例高血压患者，在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。,旁嚣吗凛酪黎谷陨适琢柄呢夹栅摧上谊竞翠裴摔剑错娱尸名拎乐贝生郧砰盐敏感高血压盐敏感高血压,盐敏感性高血压的治疗,38.Materson et al,N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1 292名
21、高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年(60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。,70,P=0.001,“对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在95mmHg以下,遇酝厕贱越漱韧孪缺俊掂脖娟滚匙霞恼荡郧刷性伯叭种彤藉币纱益椿燎依盐敏感高血压盐敏感高血压,总结,1.盐敏感性高血压非常常见（遗传性，获得性）；2.其机制主要与肾排钠能力降低有关（不论是遗传性还是获得性）；3.治疗上主要为限盐，利尿剂，CCB.,段流溅侮含屯涡撑瞥绪班须脂忱宛谨遂掐史淄蜀兽瓣勇妥古跺耐塑值浊鼻盐敏感高血压盐敏感高血压,谢谢,氯炊盐屁妓孕奔浸桂枕欲截榜氖抚焉矾醒便酸符捣鳃呕郁滥词邢承庚赚叶盐敏感高血压盐敏感高血压,
