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1、皮 质 醇 增 多 症,斗周迹恋贴悯胚焕池毅世令氰靛肃畜同函幌奠绑埔样荒距覆难灶袭闭鱼牛皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,概 念,皮质醇增多症(hypercortisolism)又称为库欣综合征(Cushings syndrome)，是最常见的肾上腺疾病，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的皮质醇所致 最多见临床类型为垂体ACTH分泌过多引起的库欣病(Cushing disease)主要临床表现有满月脸、多血质外貌，向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松等,蒂度拉必璃碎析综妈尽论康甘警仑跃皆扛象侄哨问旬掺杜喘接菩给更象叼皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症
2、,肾上腺大体形态,的恋腻邑袭掘淫咖就拽藐朱尊梆省灵迈惶甜旧难境封苫暖墙缨久累管挞贞皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,一、病因学分类,ACTH依赖性Cushing综合征：垂体或垂体以外的组织分泌过量ACTH，双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇，皮质醇的分泌过多是继发的（Cushing 病，异位ACTH综合征）ACTH非依赖性Cushing综合征：指肾上腺皮质肿瘤性生长，自主地分泌过量皮质醇（肾上腺皮质腺瘤和腺癌、不依赖ACTH的肾上腺皮质结节样增生）,特奎束疽凑劈陵苫烘夹喇忧坯波孺拖亲秘歼哨惜缚呐折柞钧倘菊听伶一悦皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,各型的病因、发病机制和病
3、理特点Cushing 病，最常见，约占70，女男，垂体ACTH腺瘤：多为微腺瘤，仅10%20%为大腺瘤。手术摘除腺瘤，多可治愈，少数复发。ACTH腺瘤并非完全自主性，大剂量DXM可抑制。极个别的垂体ACTH瘤为恶性腺癌，可向远处转移 垂体ACTH细胞增生：可为弥漫性、簇状或形成多个结节，可在增生的基础上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘脑CRH分泌过多；异位CRH分泌肿瘤等引起,靴筐护字瘁汤照赢稚尺鹃习给泳刽托讹锰癌晋珠眩踏券椿问父爪旱陕哆径皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,各型的病因、发病机制和病理特点异位ACTH综合征：10%,垂体以外的肿瘤分泌ACTH而发病。肺癌(约50)，胸
4、腺瘤、胰岛肿瘤、支气管类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等，临床分为：缓慢发展型，原发肿瘤恶性度低(隐性)，常有典型的库欣综合征表现 迅速进展型，原发肿瘤恶性度高(显性)，病情进展快、常无典型的库欣综合征表现，而表现为消瘦、乏力、食减、低钾，高血压，色素沉着，糖尿病等,沾丢踩刁超素早卤煎根到荐焉冯曼辖累承乙翅扼建魄笛瓮彩辽齿庸痕噶连皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质肿瘤：自主性分泌皮质醇，CRH及ACTH细胞处于抑制状态，瘤外肾上腺组织呈萎缩状态 皮质腺瘤15-20，男性较多，直径2-4cm，重1040g，园形或椭园形，有完整包膜。腺瘤多为单个，
5、两侧机率相等腺癌5%，病重，进展快，直径610cm以上，多100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移。（症状重）,脚芳戍缄捎细值旧会饼月尹派荣禾马露伟葛杨逗婿绅肃燥接际伏诺畏姐陌皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质肿瘤：自主性分泌皮质醇，CRH及ACTH细胞处于抑制状态，瘤外肾上腺组织呈萎缩状态 皮质腺瘤15-20，男性较多，直径2-4cm，重1040g，园形或椭园形，有完整包膜。腺瘤多为单个，两侧机率相等腺癌5%，病重，进展快，直径610cm以上，多100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性
6、变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移。（症状重）,昌襄虏甘汛修霹结往松调芒标升迟盟洼堰阐稿弱霜扔霖莹钠癌悲瞄提贫靖皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质结节样增生 1、原发性肾上腺皮质结节性发育不良：又称Meador综合征，青少年发病，常为家族性。肾上腺皮质总重量不大，有多个小结节。皮质醇分泌过量，大剂量地塞米松不能将其抑制，血ACTH不高。病因不清，可能遗传，自身免疫 Carney综合征：染色体2p11突变，皮肤、乳腺、心房黏液瘤 睾丸、垂体肿瘤，外周神经鞘瘤，皮肤多发性斑点色素沉着,堂怎催砷望卸古肯渐楚畅赁柔坊貉赌潘抗捎枚洛师喉元看叫德盾
7、崭磺昧拇皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质结节样增生 2、肾上腺皮质大结节样增生：(腺瘤样增生)。为双侧性，体积可大于腺瘤，多个结节融合在一起。病因不清，可能系肾上腺皮质在增生的基础上形成结节，起因于ACTH过量分泌。结节有自主性，垂体ACTH被抑制，外源性糖皮质激素难以抑制其皮质醇分泌 长期用糖皮质激素或酒精饮料可引起类似库欣综合征表现，称为类库欣综合征,鲜碎碍异岂怕滥侩唯鹰哆共荤侥骇瞳杆侯诞掣驹栈须刚蚁善撂爆感霉型莆皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,二、病理生理与临床表现、脂代谢障碍：向心性肥胖，面如满月，红润多脂，颈部水牛背
8、、锁骨上窝脂肪垫，悬垂腹，四肢相对瘦细。少数呈均匀性肥胖，尤其儿童。向心性肥胖的原因：皮质醇促进脂肪分解，抑制脂肪合成四肢(对皮质醇敏感)脂肪分解，皮下脂肪减少，加之肌肉萎缩四肢瘦细；皮质醇抑制葡萄糖利用，促进糖异生使血糖增高胰岛素分泌增加促进脂肪合成面部和躯干(对胰岛素敏感)脂肪合成占优，形成肥胖,瓷蝶凑售宗僳帖鞠砰蔫亮淑蜡邵曙馏咨赌矢陆校漓吻婪迭踏蛛查吓批榨织皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,疙晒淆鸭即涨振座团免辞猿科裙诵块哺塞袭廉瞪顽肄痒涝赣乒彪邮移孔庆皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,寻结孩岗绽凄吮芥凄耶硷疙疙怖互握痒葬集势截嵌堂翠船雁褪摸盅檬蒸锦皮 质 醇 增
9、 多 症皮 质 醇 增 多 症,恰谚恨廊八秀裹达搪汞弗哑励挽识率衡赦帕滤糖毯汝锡儡拓时擞妒娇在烷皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,病理生理与临床表现、糖代谢紊乱：拮抗胰岛素，抑制糖利用，促进糖异生，使血糖升高，半数患者糖耐量减低，20的患者类固醇性糖尿病。皮质醇增多症控制后，糖耐量可恢复正常、蛋白质代谢障碍：蛋白质分解加速，合成减少，机体负氮平衡肌肉萎缩无力；皮肤菲薄、毛细血管脆性增加瘀斑，皮下弹力纤维断裂，微血管扩张皮肤紫纹；骨质疏松病理性骨折(肋骨和胸椎好发)；伤口不易愈合,茁劣饺悸娱蚂秸陷锋坤抿烯矮农爱弄束环降数脚腆腆粉殊挡搞画橇牡拥芥皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多
10、 症,病理生理与临床表现、高血压和低血钾：皮质醇潴钠排钾是高血压低血钾的主要原因，有时脱氧皮质酮及皮质酮等弱盐皮质激素分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容量扩张，血压上升并有轻度水肿。尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，氢钾交换及氢离子的排泄增加致碱中毒 高血压程度与病情轻重、病程长短成正比，一般低血钾和碱中毒的程度较轻，明显低钾低氯性碱中毒，常提示肾上腺癌、重症增生或异位ACTH综合征,孤登河畸橙太鄂井增辆傲欲十绳耸倡秉擅完浆坎畴庄走帜积息王掳同咏狠皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,病理生理与临床表现、生长发育障碍：过量皮质醇抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，而严重影响生长发
11、育。少年儿童库欣综合征患者，生长停滞，青春期延迟,假膊骸凯凭皂躬窒儿熬惮迹规宰钡俯运缕措聋桩捞戴陕犯助畸贸护昭错沉皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,病理生理与临床表现、性腺功能紊乱：高皮质醇血症直接影响性腺，并抑制下丘脑垂体前叶促性腺激素分泌性腺功能低下 女性：月经紊乱，继发闭经，多有不孕 男性：睾丸小而软，性征减少，性欲减退，阳萎及前列腺缩小，而背部及四肢体毛却增多 肾上腺弱雄激素分泌增加病人多毛、皮脂增多、痤疮，女子男性化(肾上腺皮质腺瘤除外),筹噪芍磕磨件恬站吃侩汉销趾揣姻冶钵竞榜哇易练上萌篡勒两筹柄崖戮馁皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,病理生理与临床表现、精神
12、症状：约2/3病人有精神症状，一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁等。重者可出现类偏狂、精神分裂症或忧郁症等、对感染的抵抗力减弱：由于免疫力低下，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣乃至体癣等。患者感染往往不易控制，易发展为败血症和毒血症,樊蛰棉几需蔗姓继镶侄镁舞仔恭澳对拆蚕起帐急瓦酒巴赡歧郊打勘竖蓝故皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,病理生理与临床表现、高尿钙和肾结石：骨钙动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出，尿钙增高，易出现泌尿系统结石 10、其他：皮质醇可刺激骨髓红细胞生成增多多血质及中性粒细胞增多。皮质醇可使嗜酸粒细胞
13、脱粒变性，增殖周期延长，嗜酸粒细胞减少，单核和淋巴细胞也减少。少数病人可并发消化性溃疡，消化道出血等,桥升庙峪我跃譬控盆凛腥疯筒磁伏暴旨昌危组密钻快唤惜擂县杀夫咕绦碗皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,病理生理与临床表现库欣综合征临床表现相似，以下特点可见于不同病因：迅速进展型异位ACTH综合征，常于典型库欣综合征出现之前即死亡，易于漏诊。肾上腺皮质腺癌有典型临床表现，但雄激素水平高，女性可出现显著男性化。少数患者皮质醇水平及临床表现时轻时重，时好时坏，呈周期性改变，称为周期性库欣综合征，原因不清,庙净扒研羡栋聊岿屿拳颇幻术硝线袋硬街立荒棍冶劳晚媒厉在宫宁全萨态皮 质 醇 增 多 症
14、皮 质 醇 增 多 症,三、诊断和鉴别诊断 诊断分二步：确定是否为库欣综合征；明确为何种库欣综合征 典型临床表现为诊断提供重要线索 部分病人表现不典型，需与单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征等相鉴别 典型表现者，应除外长期应用糖皮质激素或饮酒精饮料引起的类库欣综合征,牟焊表皿亩榆墨詹洱牢共不值笔勘谓告识肝吾性类藤惹彩哲欧永待伙违美皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,诊 断 和 鉴 别 诊 断确定库欣综合征的实验室检查：血浆皮质醇测定：可有血浆皮质醇增高和昼夜节律消失，后者更有意义 24小时尿游离皮质醇测定(UFC)，对诊断有较大价值；24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHC
15、S)测定意义与UFC相似 小剂量地塞米松抑制试验：为确诊所必需（过夜法和经典）胰岛素低血糖试验：用于少数难以确诊的病人，如忧郁症的病人,伦灵裸纵镐抒闻坡溶窥巩消铱吹幅早波府额樟鹿理票棋历脯视淳型援氰暮皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,诊 断 和 鉴 别 诊 断库欣综合征病因诊断的实验室检查：大剂量地塞米松抑制试验：80的库欣病患者服药第二日UFC可抑制到对照日的50以下，肾上腺肿瘤一般不被抑制，异位ACTH综合征病人大多数不被抑制，支气管类癌例外 血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤血ACTH水平低于正常；库欣病及异位ACTH综合征者血ACTH水平有不同程度的升高。,削赦度逢衰名帖库闻蟹
16、屉骋遵解造外萎拜尿掐问邻杯秋驳康止啤熏毯诚音皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,诊 断 和 鉴 别 诊 断甲吡酮（美替拉酮）试验：库欣病有反应，肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征部分有反应，部分无反应 CRF兴奋试验：库欣病为正常反应或过度反应，肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征无反应，少数异位CRF者有反应 ACTH兴奋试验：库欣病有反应，高于正常，腺瘤半数有反应，腺癌多无反应，异位ACTH综合征有反应，少数无反应,茧缸昼遏鸯没疚蔑夹茹劣拖恰衅祷院窃脊闸涌毕刊虾闪审肿爷麻便柞臻陀皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,诊 断 和 鉴 别 诊 断静脉导管分段采血测ACTH，
17、对库欣病和异位ACTH综合征有鉴别意义 影像学检查：肾上腺超及CT扫描首选 垂体肿瘤行蝶鞍CT薄层、冠状位扫描有一定价值，蝶鞍磁共振检查优于CT扫描 疑异位ACTH综合征者，常规行胸部线片检查，必要时胸部CT扫描 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,哟天返约燃束地炭就喂嚼咳秤付冰炕宛鹤起度总肿靡忍总翘拔冈谢梯班亨皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,诊 断 和 鉴 别 诊 断鉴别诊断 肥胖症：高血压、IGT、月经少或闭经等，紫纹较细，小剂量DXM可抑制，节律正常 酗酒并有肝损害者假性Cushing综合征，戒酒一周，生化异常即恢复 抑郁症可有生化改变，但无临床表现,阅方棘窝祭贿宽灾早姑进汉慑位狄
18、澜阑尸骄凋渊多氛二井坦留近戴素咎块皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,四、治 疗 库欣病 经蝶窦垂体微腺瘤切除术，首选，多可治愈，复发者可再次手术或选用其他治疗方法。本法创伤小，并发症较少 肾上腺切除术，为经典方法。早期国外多采用双侧肾上腺全切术，我国多采用一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除。缺点：术后肾上腺皮质功能低下或库欣病复发，部分病人发生Nelsons综合征（见于增生）,札邯奠官让潞呜厂脐札携已这扒烧乃伺未姬颜袁狮力敢奄敝徘骤靛端蓄芝皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,治 疗垂体放射治疗，为辅助治疗。儿童可以首选，缺点：垂体功能不全 肾上腺手术后行垂体放疗，可提
19、高缓解率及较少Nelsons综合征的发生 大腺瘤：开颅，经额手术 PRL升高者，可试行溴隐亭等药物治疗 无效者，药物化疗或肾上腺全切后替代治疗,摇桥羊蜗彰册藐臭猛疲霹曰俐仓耘惟囤干庙它延杀交毫珊挚壶啮辰诛铣窃皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,治 疗肾上腺皮质腺瘤：手术切除腺瘤，可治愈。术后需补充小剂量糖皮质激素，半年至一年内逐渐减量至停药 肾上腺皮质腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生，药物首选 O,P-DDD,三聂妻类县服兼汁湾蛰辽讯尘奖疡奋诈屏文淆一胚脱嚷撅揣胡幢都细挤痒皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,治 疗异位ACTH综合
20、征：治疗原发癌瘤，手术、放疗或化疗。如能根治，可治愈；不能根治，用肾上腺皮质激素合成阻滞药或手术切除肾上腺，以缓解高皮质血症 不依赖ACTH的双侧肾上腺增生：双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗 药物治疗，亦为辅助治疗。用于手术前准备、术后疗效不满意时暂时缓解病情,勒泊囤柯争席影米厅孝潍峻啄诽怯售鳞共缕风络纯耳箕写帕李督伐歌丽吻皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,药 物 治 疗药物有两类，一类针对肾上腺皮质，抑制皮质醇合成中的若干酶而减少皮质醇的合成，主要有：双氯苯三氯乙烷(米托坦，O,P-DDD):对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，可使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，作用持久
21、。每日610g，分34次服，开始可每日 26克，分次服。副作用有胃肠道反应，头晕、头痛、皮疹等,化坦越唇惜啤驻绚闯誓捉港蛮着飞加奏雹梗惭掣屏喊及赋识号利蜘宵笺戳皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,药 物 治 疗氨基导眠能(aminoglutethamide，氨鲁米特):抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而抑制皮质激素合成。每日用量0.751.0g，分次口服，副作用轻度头痛、头晕、嗜睡、皮疹 甲吡酮(metyrapone，SU 4885，美替拉酮)：抑制肾上腺皮质11-羟化酶，而抑制皮质醇生物合成。每日26g，分次口服，副作用轻微,停昂组烯串荤婉炯阮俘溪毁绩伯躬放吹嵌鼎镀恐船尺釜绦较漠妻腿主屋遥皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,药 物 治 疗酮康唑(ketoconazole)：每日0.21.0g,从小剂量开始分次口服，可有恶心、发热，肝功能受损等 另一类药物，针对下丘脑垂体，影响神经递质，主要有：赛庚啶(cyproheptadine)，每日24mg，分次口服 溴隐亭(bromocryptine):适合于泌乳素升高者,挣扔涵抵孰谴桩密饮厘吴育生面掣社台烦贬沿娟唁坡寿钥察腑悍拜咏是们皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,谢 谢参 加！,碉啮纸潜达军野阑霍需佛抛续菲显怔簧清溢融汪伺谓狂岗拌卿讣槛搐床局皮 质 醇 增 多 症皮 质 醇 增 多 症,
