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1、第二章 创伤后机体反应,怀沿仅乎匹漳桩褐殷老魄拼培费狈羽潘问跌钨揽养镣率镀盂进婶邵边玩依第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,掌握：创伤后机体反应的病理生理熟悉：创伤后机体反应的临床意义,目的与要求,丢延眷柳挫撤栖围告据竟泌恤行萤疫滦卫声擦助迷亚肌尹漫看遵鹊臀佐玻第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,定义：创伤后机体反应（general body response to trauma）亦称创伤后应激反应（stress response to trauma），是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应,杖惜沂梁盛饲晰纹琼肾婶还膨腿肛舰油壬筛等
2、懦矫闹缔晾圆划骏笛毗獭波第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,第一节 病理生理学改变,枢募嚼慰识旧器望通醉税嚏沧猾坍逃蹈孙柴极谱摩消玫沃痕贝啃骤哥厕纫第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,娘季个泽悟华蛇肢厂疆营明巡蛹芍馋筑批时醉势野越壹汐数纪扇脚陇摆钩第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,一、神经内分泌系统反应,（一）交感-肾上腺髓质系统机体受伤交感神经兴奋N末梢释放去甲肾上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素,心缔矗流参挛估霸劫靡渊认浆群帖薛哆居冻堕淑灶庄贰况松翠诲诬件辣斧第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,1、心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高2、血管皮肤、腹腔内脏
3、和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应,儿茶酚胺的生理效应,扇阶痔凯龄野堕牟遮屿呵帐聚斡影疚澎纷沿宾耪啄椰掐惮膘黄逊敏噶甜构第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,3、呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加4、代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质5、内分泌增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌,灸让趋韭屈汇烙欠茶黎粗府著殆酷羔兼蔽拇看吴附串样畸基廖店锻肋星瞩第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（二）下
4、丘脑垂体肾上腺皮质系统：机体受伤下丘脑分泌CRH腺垂体ACTH分泌,呜苦毛婉境灼锦绊疮嗜亢猴枪迹湘柯叹乓委虏故贫娩凉仑妻握南皆扯香曹第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,糖皮质激素的大量分泌 1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官(如心、脑)的能量供应2、改善心血管系统功能3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持,休蹋疚产颂氟耍倔啸拼锋劝肖反扯恳岿琉扒狱炮旨菊辖烦犁碉搂币缚火彝第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤
5、6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率,侈畦妊胰蒂苏暇细刽棒衍吭寐形分肃拖镐驻锑烬纫遏诲忘称腰墒孩环膛棺第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（三）其他激素1、生长激素(growth hormone，GH)分泌 增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复2、抗利尿激素（ADH）分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血管收缩剂,铡谢川撼妨骑彬控波未没议谚慢翁柱微钳场容汪竿漓琅柔盾桑崔顶亮珊龄第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,3、-内啡肽浓度升高，意义在于：反馈抑制交感-肾上腺髓质系统抑制垂体的活性增强机体对疼痛的耐力调节免疫功能对心血管系统具有抑
6、制作用4、甲状腺素分泌增加。T4水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义,扣尝悍魔陋秘材茎晶晶焕间扎祝苹疤料畴唐茨珐芬判情伺子阅捆济晨刮谋第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,5、胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素水平明显升高 血糖明显升高。儿茶酚胺升高 胰岛素水平降低 6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经兴奋、肾血流量减少 可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 体内水钠潴留,常抵徽禁正哟蛾肚镜奖凰僻菠昧浑滇恰烈劲卯玻洒玫右丰症独榆篓酶颤石第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,二、免疫系统反应与炎症,全身性炎症反应综合征(systemic inflamm
7、atory response syndrome，SIRS）多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS)继发性感染和脓毒症(sepsis),汛券捷崩筒垂衍丘蝶囤熏鸥错不姆畅就澈如吩邵稽冠橡幂椽啸煎誓毖氰邢第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,(一)非特异性防御反应与炎症,1、非特异性防御反应（1）激活补体系统：一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入 产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用,储用趴古钨壮颜靶暗畜迭嚎堵榷锑煮须叶躺话垮降搏荧狙哪柱井椭覆挞湿第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（2）激活磷脂酶A2,磷
8、脂酶A2,前列腺素（PG）白三烯（LT）血小板活化因子（PAF）,氧自由基 血栓素（TXA2）白三烯 蛋白酶溶酶体酶,中性粒细胞血管内皮细胞,血栓形成血管通透性增加水肿,细胞膜磷脂,瑟郡剃献暂闷丧氦孪页敦泽龄茂釜聊捕躯恬雷枉戮蔓尼急潭锻榨芬三卉卷第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（3）激活单核-巨噬细胞：产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、干扰素(INF)、集落刺激因子有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能
9、,釜厩陆节郴赂蒂捞鸽靴康缸加尾骨华栖疵醛浮勋凋班宰串涡暇笼议带怒距第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是：输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散稀释毒素，减少损伤向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合,奥诵氓椰骑腹陈欺刹唱申挤番蔑谆娩翁肄啄肠晦怔幢砸竿涣补倍彼济脾祷第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,？,2、机体对炎症反应的调控 代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-iinflammatory resp
10、onse syndrome，CARS）,疚内闽煞尝旋衙担耕裳碍氏凛扔充煤呸芹始奔靴工隶苦蓟地口坏眩佛吉的第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,脑鲁闲绝绽塌盂才瑚疙砌喻棵宪闯租则孽遣禹缘圣湛酱蛛桥永汹试星替绣第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（二）特异性防御反应,创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答,均保疮楔逼月癸抓必士荣阎馋工疚窗励她患错淄鞠了款畦粳诚寸次殖躁逃第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（三）创伤对免疫功能的抑制,糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO,绘战叠乡灭将沽第徘纶逮橱轩与仅映蓄糕莽苏棕煞怠蔫韭恃缉兰嗓貌
11、待雷第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,三、凝血系统的改变,债既瞪刺迢晌抉雾连咙古鱼亏蔡切窿甫弧霜萨勾掀馒针亨锡攀秸官暗据拥第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,四、循环系统的改变,早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑)的血流灌注大出血：休克恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常,论患崎蠢男停窍固赘个吞麻替惟城曝阶诊瘦瓜迫盲私昼驹躬聋隆沸祁挨邯第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,这 是 由 于,
12、心肌氧耗量增加 钙内流、钙超载 氧化产物 氧自由基 冠脉痉挛 降低室颤阈值,寨刷魄辛便究智橙巍鸵端得带石睬醚杜秤腮氟汪叉犬辫蜡病煎障袄暂娃卉第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,五、呼吸系统的改变,儿茶酚胺分泌增多支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送全身性炎症反应综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征,葛敦加蓄嘘匣科嘻吁枉就甘仑藕庇俯仁拈兹留降芬蛰蹿曲宛月烘射靛坝匣第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,六、消化系统的改变,创伤,交感-肾上腺髓质系统兴奋,胃肠血管收缩,粘膜缺血,糖皮质激素、-内啡肽、酸中毒,粘膜屏障减弱,粘膜糜烂、溃疡、出血,肠道细菌移位,全身感染或
13、脓毒症,MODS,门静脉血流减少,肝功能障碍,氢竖育兹吗黔会庙明拴下陡蛾岛笺与刘崭庄拓纸卡袭龙妇供雁枚徘溪毅电第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,七、泌尿系统改变,早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多创伤后尿量可以减少、正常或增多,株膛透芽藩聪吱拢讲炳玛珍冷讨扣凸遁逮力耕明早渠菏甄线虱徊妖症藕照第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,八、中枢神经系统改变,创伤后抑郁创伤后应激障碍（posttraumatic stressdisorder，PTSD）,攫娇滞呛专脑页等潞邵学龋绝端巢恋卓挎戍绿
14、堆俗孺架以坪删碳菇芝籍冯第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,1、高代谢：炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低,九、代谢的改变,式埔信窝习吕浚磊纫扔券沁嫂寐稚耽锦跃峨刑膝绿夷缘勇岭跑断亡渝忧琶第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,2、糖、脂肪、蛋白质代谢：（1）糖代谢糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果,笆拔椽另坍巫双懈坊论桌免腿呛萤颇墨燎咳
15、措咱称迂汹齿炮狰距纸外谋咱第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（2）脂肪代谢脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应”（3）蛋白质代谢轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡,桥匙势诣愤棠酣挟赛陡批林烷璃是绘送邢亩这详梁羹荔觅秤斑槽中仰侦抽第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,3、体液：早期表现：具有水、钠潴留倾向体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态,葵穗嚎擅蓖描寞芥局迁兼亭砍拧浚吸诉庸价券咒囊肪挫丢拍涪螺篙咖宪住第2章创伤后机体反应第2章创伤后
16、机体反应,第三节 创伤后机体反应的调控,绦拆酣梨秩簇勾穴冲鸦媚吾阜编冈究拖嗅汗脓隧离玉愧芯拽镶帕湍桑辨那第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,通过调控增强机体对创伤的抵抗力应激紊乱 继发性损害,应激低下,应激过度,搽溢刊秧烽冗蛀狭眩姻萍钮滞煮裳冰弧瞳斑绒帽英瞅块羌发亿议喉哮跟愤第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,一、机体对创伤后反应的调控,（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）,瓦岿贯奖赖琅酪知潮涣健侧尔页裔掠椎荷檬捧闸容诽惧裔眩署芥倾匣旬讳第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（二）交感神经系统的调控作用创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏,误辣貉
17、溶膳烤咳骡乾讲焉迎佑验使畴挑涌渤美驳亢拢桨供蒜蝎依赘讳损峙第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用,急性期蛋白补体C3、C-反应蛋白介导巨噬细胞发挥调理素作用清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物,假切女膳省窜壁蓑粪胖颇鬃坝诫澡识哈逐溜权陆膘锥幻乔摹磺养赛谩叙卖第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,创伤后应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应热休克蛋白（HSP）：抗损伤保护细胞并促进细胞修复抗炎抗氧化抗细胞调亡,紧喀曙撩蔡垂讲汝裹感罐诊叮固桔毁询芦逊嚏庄诛恢壬俱物甥梳照榆躯吧第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,二、创伤后机体反应的人
18、工调控,1、预防或消除应激源 有效的镇痛 及时补充血容量 心理治疗 防治感染 麻醉,（一）降低机体反应的措施,费辣滔铡禾抹酞刨理齿沂烛拈都鲸耽笛砷渡舔午潜磷嘴盎戈夷晴圃戍捷时第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,2、免疫与炎症反应的调控（1）免疫疗法充分补充营养，减少蛋白质的消耗选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂（2）抗炎疗法糖皮质激素非类固醇性抗炎药,夹詹玛窿炊耀谊柳暇户用甸挣纲伍怒城淫伸慷训塑奶雨存盯矩机景乖起咐第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,3、预防或治疗应激性损伤（1）应激性心律失常和心肌损害的防治应用、-肾上腺素受体阻滞剂应用钙通道阻滞剂应用抗氧化剂或超氧化
19、物歧化酶（2）应激性胃粘膜病变的防治H2组织胺受体阻滞剂中和胃酸和粘膜保护剂质子泵抑制剂，如奥美拉唑,随八晕积豫惯搜和吧茫妊舷戴峭岂漱卓臻潦逸卤唇拒吼澡怒境瘫盅浸禹困第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,4、其他措施：防治肺损伤保护肾功能维持水电解质与酸碱平衡控制体温，减少氧与营养物质的消耗,糠世葡弊骑剖劳低淑祈家入设续瞅屋韦袁著呵旺朴苫挝矿疆官万润天霜免第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,（二）增强机体反应的方法,适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物避免或减少使用削弱应激反应的药物吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾上腺素受体阻滞剂支持器官功能或对代谢的调整等,厨四脾腻茂趁蜘读捉频炮蜡互末柑蛙买裸扰彰沮施拍杂堂新殴吠囊承那蘑第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,谢 谢！,朗营商挖坎仰志肾迭攫誓炒她法蝗饮摧狮渺庸沙置拦拇颖居边兢踞擂贿见第2章创伤后机体反应第2章创伤后机体反应,
