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1、2022嗜酸性粒细胞性脑膜炎(全文)病史询问思路1.初步诊断思路大多数情况下，医生会有目标的询问病史。其实，诊断者总是以最初的有限的信息为基础形成初步的假设，通常是单一的假设即可能是某类或某个疾病。在少数情况下，医生可能会提出相互竞争的两个或更多的假设,但不会有很多个，带着很多种假设去询问病史是不实际的。急性发热最常见的原因是感染性疾病，而头痛受累的主要部位可能在脑膜。对该患者中枢神经系统(centra1.nervoussystem,CNS)感染的可能性和性质的判断为下一步的问诊围绕的核心。2.问诊主要内容及目的(1)起病的时相特点：如果患者能记忆开始发热和头痛的具体时间，如某日甚至某时开始，
2、可视为急性发病标志。(2)发热的特点：要了解发热的程度、规律、是否伴随寒战、是否出现皮疹等，这些特点有助于对感染原的经验性判断。(3)头痛是神经科最常见的就诊主诉，绝大多数人一生中都经历过头痛,门诊的头痛患者以原发性头痛常见，包括血管性头痛和紧张性头痛等。鉴别诊断的目的在于留住那些可能存在神经系统器质性疾病的患者，通过进一步检查以明确，特别在神经科急诊，对头痛的鉴别诊断尤为重要。有些情况要引起重视，如对于一个以往很少头痛的患者突发的头痛，或者是个有慢性原发性头痛的患者本次头痛持续时间和程度发生了改变，如头痛持续超过3天无减轻，或者经历一生中最剧烈的头痛等。(4)头痛的伴随症状：应该问及是否存在
3、恶心和呕吐，虽然恶心、呕吐可能提示颅内压升高，但在典型的血管性头痛中也很常见。询问是否有喷射性呕吐被认为很有意义，但阳性率极低。(5)更应询问神经系统局灶性损害的症状，比如有无癫痫发作、肢体无力、复视或视力下降、听力减退等。(6)背景：包括既往医疗史、个人史和社会背景等。免疫受损状态的患者可能会患某些特殊的机会性感染。病史询问结果患者，男，30岁。主诉：主因发热伴头痛18天入院。现病史：患者于入院前18天低热，体温在37.538C,伴头痛及侧腰痛，头痛为全头搏动性痛，呈持续性，逐渐加重，伴恶心、呕吐，非喷射性。同时腰、背部出现风团样皮疹，伴瘙痒，后自行消退。既往史：既往健康。20年前山西J匕移
4、居北京。个人史与家族史：公司职员，已婚、无不良嗜好，喜欢自制生鱼肉(淡水鱼为主)，也吃醉泥螺等，否认冶游史，否认近期旅行等。体格检查体格检查前分析：(1)神经系统：最主要的是脑膜刺激征和神经系统损害的的局灶体征等，脑膜刺激征是临床诊断脑膜炎的重要依据，神经系统损害的局灶体征则有助于了确定脑和脊髓实质损害(如脑炎、脑脊髓炎)，眼底视乳头检查有助于判断颅内压是否升高。(2)内科系统：皮疹、皮下结节、浅表淋巴结、心脏瓣膜的杂音和肺部啰音等情况都应特别关注。本例患者查体：内科系统无明显异常。意识清楚，对答切题，时间及空间定向力正常，计算力、记忆力正常，十二对白页神经查体未见异常；肌力、肌张力正常，双侧
5、腱反射对称，无增强或减弱，双侧指鼻、轮替以及跟膝胫试验完成良好，Romberg征阴性,颈抵抗，其余未见异常。体格检查后分析：体格检查发现颈抵抗等脑膜刺激征，高度怀疑神经系统感染，虽然起病急,但临床进展并不迅速，临床过程比较温和，全身中毒症状不明显，不考虑化脓性感染。恶心、呕吐可能提示颅内压升高。可行进一步检查明确。进一步辅助检查1.血常规：白细胞计数和分类的变化对感染原的经验性判断有帮助。2 .脊液检查：诊断CNS感染必需的项目。3 .经影像学检查：可显示有无实质损害，即使是单纯的脑膜受累，某些影像学征象有鉴别诊断意义。主要检查结果：1.血常规：细胞10.95*1091.,嗜酸性粒细胞17.5
6、%o2 .腰穿检查：压力大于300mmH20f脑脊液无色透明,蛋白0.601g1.,糖和氯化物正常，白细胞70*1061.;脑脊液细胞学：嗜酸性粒细胞50%,淋巴细胞45%,单核细胞5%,可见浆细胞，符合以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞为主的炎症。1周后复查腰穿压力22OmmH20脑脊液蛋白1.23g1.,糖2.2mmo1.1.r氯化物114.7mmo1.1.r白细胞3301061.z嗜蝴粒细胞占60%o脑脊液寡克隆区带阳性，髓鞘碱性蛋白12.84nmo1.1.（正常值0.55nmo1.1.）,IgG合成率正常；脑脊液抗酸染色和墨汁染色阴性，猪囊虫抗体、血吸虫，肺吸虫抗体和抗单纯疱疹病毒抗体等阴性。血
7、抗体阴性。抗广州管圆线虫抗体阳性。3 .头MRI:软脑膜异常强化。4 .胸片、心电图、腹部B超等未见异常。5 .头CTr双小腿X片未见明显异常。头颅MR1.示软脑膜强化初步诊断综合上述分析诊断为：嗜酸性粒细胞性脑膜炎；广州管圆线虫病。诊断依据：结合临床、脑脊液检查和头颅MRI资料，可以诊断脑膜炎，而脑脊液白细胞以嗜酸性粒细胞为主，周围血嗜酸性粒细胞明显升高，可以诊断为嗜酸性粒细胞性脑膜炎。脑脊液嗜酸细胞超过2%以上就有病理意义，脑脊液嗜酸性细胞增高，主要见于以下疾病：1.寄生虫感染。比如脑囊虫病、包虫病、广州管圆线虫病等。脑囊虫病是北方最常见的寄生虫感染。脑囊虫病最常见的的类型是脑膜型。该病的
8、脑脊液嗜酸性粒细胞比例最高不超过20%,但也不及本例显著，且本例血和脑脊液抗虫植体阴性，不支持脑囊虫病。其次，广州管圆线虫在我国南方有流行，本例患者喜食生鱼生螺肉等，是患该病的危险因素，但脑脊液发现虫体的阳性率极低，且细胞学未见虫体，尚可排除。2 .血液病：嗜酸性粒细胞性白血病、发性嗜酸性粒细胞增多症等，虽然可累及脑膜和实质，但其周围血的嗜酸性粒细胞比例应更高。3 .免疫系统疾病：如Churg-Struss综合征属于嗜酸性粒细胞性血管炎，多系统受累，神经系统并发症主要为周围神经病，本患者不符合。综合上述，考虑感染可能性最大，在没有确诊据的情况下，是否可以在应用激素基础上加用抗寄生虫药。治疗和随
9、访地塞来松10mgd静点，同时给予口服阿苯达嘤治疗，激素逐渐减量。患者头痛缓解，症状消失。血常规嗜酸性粒细胞比例回落为11.9%。2周后复查腰穿，压力18OmmH20,白细胞901061.,淋巴细胞90%,单核细胞9%,嗜酸性粒细胞1%,蛋白0.75g1.,糖和氯化物正常：周围血嗜酸性粒细胞0.7%。出院时患者无不适。1个月后随诊，患者无不适，神经系统查体未见异常，腰穿脑脊液压力220mmH2O,脑脊液常规提示白细胞数16个，细胞学：淋巴细胞性炎症，未见嗜酸性粒细胞。诊疗问题小结北京地区不是广州管圆线虫病的流行区，因为该地区的自然界中未发现疫源性动物或宿主。但美食家”和旅游者仍有患病的风险。次
10、年，一位从南方归来的旅游者患嗜酸性粒细胞性脑膜炎，脑脊液嗜酸性粒细胞比例达到90%o在缺少血清学诊断试验的情况下，医生可综合分析流行病学、临床表现和脑脊液细胞学等，作出正确的临床判断。该患者出院后6周，北京地区报告了食源性广州管圆线虫病群发，其后2个月中北京地区诊断病例超过百例，全部患者均在北京市某饭店食用了寄生有广州管圆线虫的福寿螺。该患者否认曾在该饭店就餐，属散发病例。激素对多数寄生虫病引起的脑膜炎都可明显减轻炎症和脑膜刺激症状，在脑膜型囊虫病和广州管圆线虫病的治疗中，短期大剂量激素治疗一般无禁忌。阿苯达嘤为广谱杀虫药，可杀绦虫(囊虫)和线虫等。对于广州管圆线虫病引起的脑膜炎，多数研究者认为糖皮质激素的效果较好，单纯杀虫的疗效还不确定。作为临床医生在临床上遇到嗜酸性粒细胞性脑膜炎的患者时不要慌，做好问病史、查体等准备，应早期识别并作出判断，并采取有效的治疗措施,从而拯救患者生命。参考文献：1.王莹莹.程敬亮,王彩鸿.以脑炎为主要表现的嗜酸性粒细胞增多症一例.放射学实践2019,34(10).2.王惠萍,孙莹,王左华.广州管圆线虫病致儿童嗜酸粒细胞增多性脑膜脑炎1例及文献复习.大家健康(学术版).2016,10(04).
