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1、2022肝门部胆管癌的诊断和治疗进展(全文)摘要肝门部胆管癌是临床最常见的肝外恶性肿瘤，占胆管肿瘤的50%60%目前，根治性RO切除是早期肝门部胆管癌的首选治疗手段，但其早期病变无明显的临床症状，多数患者就诊时已处于进展期，外科切除率低，五年生存率不超过25%对于手术不能切除的中晚期肝门胆管癌患者可在新辅助治疗降期后再行手术治疗，可延长患者生存时间。同时，其术后的复发率可达50%70%,癌种容易侵犯微血管、淋巴血管、周围神经以及肝浸润，是胆道外科领域极具挑战性的难题之一。因此，肝门部胆管癌的早期诊断、围术期处理、术前充分精准分期评估、术中规范切除、术后辅助性治疗，对提高其根治性手术切除率和延长
2、患者生存时间有重大的意义。肝门部胆管癌(HiIarCho1.angiocarcinoma,HCCA)是发生于左右肝管起始部与胆总管之间的胆管上皮恶性肿瘤，发病率较低，约占全部恶性W瘤的3%o目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬化性胆管炎(Primarysc1.erosingcho1.angitis,PSC)、胆总管囊肿、胆管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等,而此时多数HCCA患者已处于中晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较低，但根治性手术切除仍然是使患者
3、获得长期生存的最主要策略。因此，如何早期诊断、提高手术切除率、改进治疗策略是治疗HCCA的重要挑战。1肝门部胆管癌的诊断1.1 临床表现HeCA好发人群为中老年人,90%的患者以进行性加深的黄疽为首发症状就诊，但此时已处于进展期1。早期可出现上腹部不适、厌食、乏力、瘙痒等非特异性症状，易被误诊为胃病或者其他消化系统疾病2,这就需要临床医师进一步进行实验室检查和影像学检查，早期明确诊断，为患者根治性切除提供机会。1.2 血液检测指标对于HCCA的诊断，无特异性的生化指标，目前的研究显示，CA19-9.癌胚抗原联合CA125可以作为术前高危预警、临床治疗效果和评判患者预后的指标3。最近的研究结果显
4、示,CA19-9和癌胚抗原的水平高低与HCCA的分期呈正相关。如果患者术前肿瘤标志物血清水平显著升高，则提示其手术不能切除的概率明显增高，预后很差4。1.3 影像学检查影像学技术的发展为HeCA的诊断和肿瘤分期提供了强有力的支持。目前临床中主要的影像学检查包括超声、CT.MRI、磁共振胰胆管成像(Magneticresonancecho1.angiopancreatography,MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影术和经皮穿刺胆管造影等5。超声检查作为HCCA临床诊断的首选筛查方法,其超声表现为：肝内胆管扩张并在肝门处呈截断性改变、肿瘤与扩张的胆管形成蝴蝶征；肝门部不均匀回声包块；胆囊萎缩、胆总
5、管不扩张；周围组织浸润影使胆管壁显像不清。超声无法准确地显示肿瘤受累范围，因此，需要联合CTsMR1.进一步明确6。CT增强扫描是术前评估HCCA的标准影像学检查方法。它不受肥胖、胃肠道气体的影响，可以准确地显示HCCA肿瘤的位置、评估肿瘤与血管的关系、胆管扩张的情况以及毗邻组织是否受侵寺号口淋巴结转移情况，因此可作为术前分期评估及HCCA可切除性的重要诊断依据。MR1.MRCP是一种非侵入性、无创且无放射性的影像学检查方法。MRI结合MRCP技术对HCCA的诊断和可根治性手术切除性评判具有较高的应用价值。与CT相比较，MRCP能够更清楚显示肿瘤的部位及范围、胆道梗阻情况、淋巴结转移情况以及肿
6、瘤对邻近组织、血管的浸润状态，因此其对于HCCA的诊断、术式选择能提供重要的策略7。经内镜逆行胰胆管造影术、经皮穿刺胆管造影可以清楚地显示肿瘤病变的部位、肿瘤在肝内胆管的扩张情况以及肿瘤梗阻胆管情况，但有时其无法显示肿瘤在胆管内的浸润范围，同时均为侵袭性检查，容易引起出血、胆道感染以及并发胰腺炎等一系列的并发症，因此在临床的应用已逐渐被更安全的MRCP所替代。2围术期处理和术前评估2.1 术前减黄HCCA被诊断时多数处于进展期，患者伴有不同程度的黄疸，而黄疸是影响患者术中和预后的严重危险因素9。因此，手术前降低胆红素水平可以减少术后肝衰竭的发生和增加生存时间。目前大多数学者认为，对于有下列情况
7、的患者，术前减黄可以从中受益：Q）高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者；（2）合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者；术前总胆红素显著升高（总胆红素400mo1.1.）.评估后决定行大范围肝切除术（术后残余肝脏体积30%）的HCCA患者10。2.2 术前门静脉栓塞门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功能衰竭等并发症的发生，影响患者的长期预后11。有学者认为，残余肝脏体积占整肝体积的比例小于40%（肝脏功能损害及肝硬化HCCA患者的残余肝脏体积的比例小于50%）是行门静脉栓塞的适应证，术后2周左右复查腹部CT,评估残余肝脏体积，达到指标性根治性手术切
8、除，评估时间不宜太长，否则会延误最佳手术时机和患者的预后12。2.3 影像学评估术前影像学评估HCCA肿瘤可切除性以及切除范围应满足以下3点：(1)可以完整切除以及RO切缘；(2)足够的残余肝体积及满足重建条件的血管和胆管系统；(3)HCCA患者可以耐受手术。影像学是术前评估可切除性最常用的方法13,14。术前影像学评估为HCCA的早期筛查诊断、术前分期、手术方式的选择及患者的远期预后提供极大支持，可以从影像学获取许多重要的理论支持：(I)HCCA分型，指导手术方案选择；(2)肿瘤局部侵犯情况及淋巴结转移情况，评判手术分期；(3)肿瘤横向向肝内静脉、门静脉、肝动脉侵袭的范围，纵向向胆管侵袭的范
9、围，评估肿瘤侵犯范围与血管的关系，指导是否可以RO切除；(4)显示胆管与肝动脉、门静脉的结构关系，减少手术损伤：(5)根据计划的手术方案，评估残余肝体积或者肝功能体积，以评估HCCA是否可根治性切除及是否通过门静脉栓塞方式增加残留肝体积的术前准备15,16,1刀。3肝门部胆管癌的综合治疗3.1 手术治疗目前，国内外专家学者认为手术是治疗HCCA的主要手段，HCCA手术主要依据Bismuth-Cor1.ette分型来决定根治性切除范围。I型患者行胆囊及肝外胆管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术；II型患者行胆囊及肝外胆管切除合并肝尾状叶切除、胆肠吻合、区域淋巴结清扫，可提高RO手术切除率，减
10、少术后复发，其中II型合并血管侵犯情况，则联合半肝切除是其主要适应证，此手术方式可提高HCCA患者的生存率及RO切除率;DI型患者行联合全尾叶切除+左半肝、右半肝切除（Ib和ma）+淋巴结清扫；IVa型联合三叶的扩大肝切除，受侵犯的血管切断重建+淋巴结清扫；IVb型行非手术治疗或者行肝脏移植术18,19。3.2 肝移植由于肿瘤侵312左右肝管至肝内胆管而无法切除、残余肝脏体积不足、肝功能差而不能耐受手术的患者，肝移植无疑是唯一可以达到根治目的的治疗方法，但受肝源短缺、移植术后复发率及死亡率高等问题的影响，肝移植在治疗HCCA时应当慎重考虑20。有学者认为，肿瘤侵犯范围超过左侧门静脉矢状部和门静
11、脉右后与右前分叉处无法行肝切除，同时无淋巴结转移和远处转移的情况，可考虑行肝移植术21。有研究证实，无法切除的HCCA可考虑行联合新辅助放化疗的肝移植术,可以延长患者的生存时间，改善预后22。3.3 化疗早期治疗HCCA的化疗药物主要是5-氟尿I1.密咤、阿霉素等，但是肿瘤的治疗效果相对较差。目前，新的化疗药物吉西他滨联合其他化疗药物治疗晚期HCCA,能明显改善患者的生存期23。对于中晚期无法手术切除的HCCA患者，美国国立综合癌症网络发布的指南认为,HCCA对吉西他滨化疗药物中度敏感。以下几种情况通常可以化疗：Q）无法行手术切除时,化疗作为唯一方案；（2）肝移植治疗术前；（3）手术切除后预防
12、切缘阳性、术前或者术中有淋巴结转移的辅助性治疗24。3.4 放疗放疗主要应用于不能切除的局部晚期HCCA的治疗,但是关于放疗的效果不是十分确切。有研究表明，手术切除术后的辅助放疗与无法手术切除时的姑息治疗相比，患者的生存率并没有改善25。但是近期研究表明，HCCA手术切除术后行辅助放疗可明显改善患者预后。对于不能切除的局部晚期HCCA的治疗，行胆道引流联合辅助放疗可以减轻患者临床症状,提升其生活品质，同时提高生存时间26。对于局部晚期的HCCA患者,RO切除术后行辅助性的放疗可以显著提高HCCA的治疗效果2刀。目前,HCCA新辅助放疗临床数据缺乏，可能需要大量的前瞻性研究来明确放疗效果。3.5
13、 光动力疗法光动力疗法（Photodynamicther叩y,PDT）是一种新颖的治疗方法，并被证实对多种恶性肿瘤有效。其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿瘤的目的28。目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时,黄疸减退速度快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患者的生存时间29。在术中行辅助性PDT,可能降低肿瘤术后复发率；术后辅助性行PDT,有可能延长患者生存期30。PDT治疗HCCA相关的前瞻性随机对照试验较少，需要更多高质量的临
14、床研究印证这些结论。3.6 靶向治疗靶向治疗的机制是对促进肿瘤细胞生长的特异性受体进行抑制的一类药物，干扰相应受体的信号通路，从而起到抗肿瘤的治疗目的。首款治疗胆管癌的靶向药物培米替尼已经在美国获批上市，它的原理是对成纤维细胞生长因子受体的抑制31。目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达32。因而，程序性细胞死亡蛋白1福序性细胞死亡配体-1抑制剂可能成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。4小结综上所述，HCCA是极具挑战性的胆道原发恶性肿
15、瘤。随着诊断技术、外科技术、新辅助治疗技术的发展,HCCA的早期诊断、肿瘤的可切除性、患者术后远期生存率都不断改善，这是影像医学科、消化内镜科、血管介入科、普通外科、麻醉科和重症医学科等多个学科合作的成果，相信未来的这种多学科综合诊疗将为HCCA患者带来更大的受益。参考文献1李光辉，要瞰宇，赵海平，等.术前三种减黄方式对老年in-IV型肝门部胆管癌的疗效分析JO1.中华普外科手术学杂志(电子版)，2019z13(6):556-559.DOI:10.3877cma.j.issn.1.674-3946.2019.06.006.2ChenKJzYangFCzQinYS,eta1.Assessment
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