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1、2023中国成年患者营养治疗通路指南解读(全文)摘要肠外营养在临床营养支持治疗中具有不可替代性,也是长期无法经口进食或经口进食不足患者的主要营养治疗途径。对于慢性消耗性疾病包括肿瘤患者,尤其是短肠综合征患者来说,家庭肠外营养方案的推进大大增加了患者的生存机会。经过40余年的发展,临床医师选择患者肠外营养途径时,除考虑减少并发症以及提高营养摄入率之外,还需考虑患者的生存质量。输液港(PoRT)是一种完全置入人体并留置于皮下的闭合式静脉输液装置,具有感染风险低、生活便利性高、维护简单、使用期限长等技术优点,因其能最大程度减轻药物对患者血管的刺激,目前常被用于需要长期输液治疗并多次住院的患者。临床实
2、践已证明,患者放置输液港只需要在手术室进行一个1520min的小操作,一个输液港平均可以反复使用达10余年维护成本也低至60008000元。本文根据输液港的适应人群、适应证及置入方式和途径等,对输液港在临床工作中的使用提出指导性意见,探寻输液港在成年患者长期肠外营养使用过程中的可能性。输液港(imp1.antab1.evenousaccessPortPORT)是一种完全置入人体并留置于皮下的闭合式静脉输液装置,具有感染风险低、生活便利性高、维护简单、使用期限长等技术优点,因其能最大程度减轻药物对患者血管的刺激,目前常被用于需要长期输液治疗并多次住院的患者。本文就中国成年患者营养治疗通路指南进行
3、解读,就输液港的适应人群、适应证及置入方式和途径等,对输液港在临床工作中的使用提出指导性意见,探寻输液港在成年患者长期肠外营养使用过程中的可能性。1肠外营养输注途径目前,临床上常用的肠外营养静脉输液方式有经外周静脉穿刺的普通针或留置套管针(PeriPhera1.veinindwe1.1.ingneed1.e,PVC).外周中心静脉导管(PeriPhera1.Iyinsertedcentra1.venousCatheter,PICC)、经中心静脉导管(Centra1.VenOUSCatheter,CVC)和静脉输液港2。PVC因穿刺过程操作简单,无需使用辅助定位系统即可完成穿刺。在临床工作中得到
4、广泛应用,适用于短期(14d)肠外营养的患者,其可避免中心静脉穿刺带来的损伤风险,但因其置入的是外周静脉,感染风险高,无法进行大量液体的同时输注,对液体种类也有诸多限制,例如高渗性液体、脂肪比例高的肠外营养等。Picc及CVC均属于中心静脉导管,但其置管路径不同。CVC是直接穿刺中心静脉,比如颈内静脉、锁骨下静脉。Picc是经外周静脉穿刺,比如头静脉、贵要静脉,置入后的管道沿着穿刺血管中静脉血的回心方向一直置入到上腔静脉靠近右心房的地方。CVC穿刺过程危险性大,周围血管组织多,在临床常用于需要建立静脉通道进行大量补液的患者。PICC穿刺过程危险性小,留置时间长,是目前需要长期化疗及肠外营养患者
5、的首选途径3-4。PORT价格昂贵,但无需换药,患者日常生活不受限制,不外露,生活质量大大增高,使用时间可达10年以上,目前推荐用于长期化疗合并肠外营养治疗患者,但不推荐单纯使用PORT进行全肠外营养治疗5-6。2输液港的应用目前的临床工作中,大部分肿瘤患者均使用PICC进行长期化疗及肠外营养治疗,但现有的大量随机对照试验及系统评价证据显示,植入式静脉输液港(VenoUSportacess,VPA)相比PICC的留置时间更长,并发症发生率更低,患者生活质量更高。吕彦等7对30篇文献进行VPA与PICC在恶性肿瘤患者化疗中的应用效果的meta分析后得出,在恶，的中瘤患者化疗中VPA留置时间大于1
6、年的患者数量明显高于P1.CC,且其并发症发生率明显降低,生活质量也有明显提高。罗祎等8对29项VPA与PICC在恶性肿瘤患者化疗中应用的相关研究的meta分析中显示,与PICC相比,VPA留置时间长,并发症发生率低,且对患者带管期间的生命质量影响较小。王今等9对11篇国内VPA与PICC技术在恶性肿瘤患者中应用的穿刺成功率、导管留置时间1年的患者比例以及并发症的发生率进行的meta分析显示,在恶性S中瘤治疗过程中采用植入式静脉输液港效果要优于CVCo然而阮叶等10对12项比较PICC与VPA在恶曲中瘤患者中的应用效果及利弊的研究的meta分析显示,VPA相比P1.CC仍具有更长的留置时间和更
7、低的并发症发生率,但其一次性置管成功率却低于PICCo这可能是由于置管通路、方式的选择以及置管人员技术的参差不齐所造成的。比较肿瘤化疗患者VPA与PICC并发症发生率的研究均显示,患者应用VPA的导管感染发生率明显降低11-14,且VPA的静脉炎发生率更低,导管发生堵塞的概率也更低11-12,14o肠外营养时患者营养管道堵塞是常见的并发症,根据其杜塞机制分为以下3种类型:血栓性堵管、非血栓性堵管及机械性堵管15-17。孙媛媛等13与徐绍莲等14的meta分析显示,VPA的血栓发生率低于P1.CC,说明VPA从一定程度上可以减少深静脉置管后血栓性堵塞的发生。机械性堵管包括导管体外端扭曲打折、患者
8、躁动造成接头松动脱落及导管敷贴松脱等。VPA完全置入皮下,无暴露于体外的部分,无需换药,相比P1.CC和CVC能够很好地预防机械性堵管发生的可能性。徐绍莲等14在2020年发表的meta分析也显示,VPA相比于PICC导管移位或脱出的可能性大大降氏综上,输液港适用于需长期化疗或需1年以上长期静脉输液的患者,对于使用时间短于1年的患者暂缺少相关临床证据支持。虽指南不推荐输液港应用于单纯长期使用全肠外营养(totaiparentera1.nutrition,TPN)的患者,但目前还没有相关研究证据。3输液港入路方法研究进展有研究显示,输液港一次性置入成功率低10。对于长期需要TPN的患者来说,患者
9、使用静脉通路持续时间长,次数较一般化疗患者更多,选择合适的输液港置入方法有助于减少置入后并发症的发生。因此,近年来关于输液港置入方法的研究也是层出不穷。输液港现有的入路方法有盲穿法、计算机断层扫描(ComPUtedtomography,CT)引导下置入、数字减影血管造影(digita1.subtractionangiography,DSA)引导下置入、超声引导下置入及DSA联合超声引导下置入5种。DSAsCT和超声均是辅助静脉穿刺的常用可视化设施。CT是最早用于穿刺引导的设备,因其有较高的密度分辨率和空间分辨率,能够清楚了解器官内部及周围软组织的情况,从而可减少穿刺过程中对血管周围实质脏器和软
10、组织的损伤。尤其是对于肺部,有DSA和超声无法比拟的病变显示优势,目前在肺部肿物穿刺活检术及经皮椎体成形术领域发展较好18-19。DSA是继CT之后兴起的一项医学影像技术,在血管疾病的临床诊断及心血管疾病介入治疗中有其独特的先进性,是介入手术实施中必要的监视设备。超声可以实时监测穿刺的过程,其通过接收机器所发出超声波成像,辐射较小,对血管显影好,通过多普勒超声还可以分辨血管血流流向,但分辨率低,对周围组织分辨力稍差腼床上用于浅表器官及实质脏器(甲状腺、乳腺、前列腺、肝脏)的引导下穿刺活检及静脉置管的过程20。近年来,不断有研究探究多影像引导技术联合应用。DSA对于血管整体观察更为直观,而超声对
11、血管局部细节查看更清楚,因此也有不少研究探究DSA联合超声引导下静脉穿刺的适用性。陈挺等21开展了一项随机对照试验,比较盲穿法置入输液港(后入路组与中央入路组）以及B超引导下穿刺（后入路组）的效果,结果显示,B超引导组后入路法首次穿刺置管率为Io0%,明显高于盲穿组88.89%,且其穿刺后并发症也明显低于盲穿组。盲穿是临床静脉穿刺常用的方法,但其几乎全靠穿刺医师或护士丰富的临床经验与扎实的解剖学认识,穿刺成功率因人而异。随着医疗建设的不断发展,各种可视化设施能够帮助医疗人员大幅度提高穿刺成功率,减少穿刺过程中患者的损伤。至今为止,盲穿法仅推荐于紧急情况下危重患者静脉通道建立情况的穿刺,如外周静
12、脉通道、紧急情况下CVC的置入等,不推荐用于进行营养治疗的患者。刘晶晶等22进行的一项回顾性研究,比较了DSA.CTsB超3种方式引导下置入静脉输液港的应用,三组患者经颈内静脉置入输液港的穿刺都很成功,并发症发生率也没有显著差异。但研究显示,CT引导穿刺需要更长的手术时间,因此患者和手术者接受的辐射剂量也显著高于其他两组。杨柏帅等23进行的一项回顾性研究,探究经左侧腋静脉近侧段途径置入完全植入式静脉输液港（tota1.1.yimp1.antab1.evenousaccessPOrtS,TIVAP）的可行性、安全性和临床效果。研究显示,采用超声结合DSA导引下经左侧腋静脉近侧段置入TIVAP患者
13、均成功置入TIVAE未出现夹闭综合征、导管断裂等严重并发症。关于B超与DSA联合引导下腋静脉穿刺输液港置入的临床价值的回顾性研究也显示全部患者均成功置入输液港,术后仅1例患者出现气胸症状,无患者由于并发症被迫取出输液港。以上回顾性研究证明了DSA联合超声置入输液港的安全性和可行性。值得注意的是,输液港导管末端位置与导管内血栓形成密切相关,当其位于上腔静脉与右心房连接处时,血栓发生率最小24。但对于不具备可视化设备的医疗机构,常难以确定输液港的置入深度合适与否,若无法解决这个问题,将大大增加各级医院的工作负担。孙尚龙等25进行了一项随机对照试验探究经颈内静脉置入TIVAP导管长度的影响因素,试验
14、将患者输液港导管末端位置位于上腔静脉与右心房连接处时,左侧颈内静脉穿刺点及左侧TIVAP港体至输液港导管头端的距离,分别与患者身高做相关性分析,结果显示与身高有明显相关。综上所述,在应用可视化设备情况下进行输液港置入成功率较高,而DSA及超声引导下穿刺手术时间较短,较少受到应用场景限制,在临床应用上优于CT引导下穿刺。但对于条件受限无法使用可视化设备的情况下,采用盲穿法的临床工作者需根据患者身高调整合适的置入深度。DSA联合超声结合了2种影像学方法的优势,并且鲜少增加患者及手术者的辐射暴露程度,但其证据强度偏弱,暂无高质量临床研究支持,还需进一步研究支持。4输液港置入的静脉选择目前输液港置入主
15、要通过上臂静脉、颈内静脉及锁骨下静脉进行。王改瑶等26研究结果显示,颈内静脉置入静脉输液港与锁骨下静脉比较,导管阻塞、导管断裂、气胸等并发症发生率更低,且导管留置时间更长。吴孝红等27研究显示,颈内静脉组导管异位发生率低于锁骨下静脉组,而锁骨下静脉组基座外露发生率低于上臂静脉组(P=0002),上臂静脉组动脉损伤发生率低于锁骨下静脉组。综上所述,上臂静脉周围没有实质脏器、穿刺较安全,但活动度较大,输液港置入后容易发生移位、脱出等并发症。颈内途径置入输液港相对于上臂静脉及锁骨下静脉,周围结构单一,穿刺时不易发生周围器官损伤,且并发症少,因此指南推荐使用颈内静脉途径进行输液港的置入。5输液港置入后
16、首次用药时间输液港置入后首次用药时间目前在临床上暂未达成一致。Karan1.ikH等28开展的一项随机对照试验评估了在置入当天使用TIVAP的安全性,结果表明,早期(24h)使用TIVAP是安全的。NarducciF等29探究了输液港置入后用药时间与并发症发生率之间的关系,结果显示,当间隔时间为03d,并发症发病率为24.4%;当间隔时间为47d,并发症发病率为17.1%;当间隔时间超过7d,并发症发病率为12.1%类似的研究中,KakkosA等30的研究显示以6d作为TIVAPS插入和首次使用之间的间隔时间能够显著降低并发症的发生率。研究表明TIVAP置入与用药的间隔时间6d,可明显降低感染
17、发生率及并发症导致的导管移除率。因此,指南建议导管置入与用药的间隔时间应大于1周(7d)。6预防性抗生素的使用导管性感染是静脉通道输液患者高发且严重的并发症之一。长期使用肠外营养的患者由于经口进食减少,常常造成肠道屏障受损,肠道细菌移位等等,发生更加严重且难以控制的感染,甚至导致感染性休克。因此对于此类患者来说,较少感染风险是非常重要的,是否需要预防性使用抗生素也尚存争议。JohnsonE等31开展了一项meta分析,探究TIVAP的抗生素预防的效果。结果显示,在放置TIVAP后,预防性使用抗生素组内患者的感染率并没有明显的降彳既鉴于抗生素滥用所带来的患者耐药菌的感染风险指南暂不推荐对于置入输
18、液港的患者进行预防性抗生素的使用。7小结营养治疗对于慢性消耗性疾病包括肿瘤患者来说具有无法替代的支持作用。尤其是对于需要长期全营养治疗的患者,如短肠综合征患者,肠外营养通路途径对患者生活质量的影响也非常重要。理论上来说,输液港并非完全不可用于全肠外营养治疗的患者,选择合适的置入方式、合适的通道,尽量减少医源性感染的风险,输液港不仅能够降低患者并发症的风险,还有助于提高患者的生活质量,在生理和心理上对患者做出最大的支持。但目前关于输液港在营养治疗上的应用研究仍很少,今后还需要更多高质量的研究支持。中国成年患者营养治疗通路指南中关于输液港的6点推荐意见,见表Io表1中国成年患者营养治疗通路指南关于
19、外科空肠造口的推荐意见推荐证据级别推荐意见建议患恶性肿瘤需行长期化疗或需1年以上K期静脉输液的患者选择输液港A强推荐建议首选DSA联合超声引导下置入TI-VAPC弱推荐建议选用右胸前锁骨下经颈内静脉途径置入，对于乳腺癌患者的输液港置人途径首选健侧胸前锁骨下经颈内静脉途径A强推荐若置入T1.VAP时不具备可视化设备,建议根据患者身高预估导管置入深度C弱推荐建议导管置入与用药的间隔时间应大于1周（7d）,以降低相关并发症的发生率和导管移除率B强推荐不建议输液港置入前预防性应用抗生索A强推荐注:TIvAP,1。IaHyimP1.an1.ab1.evenousaccessPOrtS,完全植入式静脉输液港;DSA,digi1.a1.subtractionHngingniPhy.数字减影血管造影。
