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1、儿内科呼吸系统疾病诊疗规范2023版第一节急性上呼吸道感染第二节急性支气管炎第三节急性毛细支气管炎第四节支气管扩张症第五节肺脓肿第六节化脓性胸膜炎第七节气胸第八节反复呼吸道感染第九节儿童社区获得性肺炎第一节急性上呼吸道感染【ICD-IO编码】J06.902【定义】急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染(简称上感，俗称“感冒”)，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。婴幼儿患感冒后，往往全身症状重而局部症状轻，炎症易向邻近器官扩散而引起喉炎、气管-支气管炎、肺炎等并发症，故需要及时诊治。【病因】各种病毒和细
2、菌均可引起急性上呼吸道感染，但90%以上为病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。【诊断要点】症状可轻可重。一般年长儿症状较轻，婴幼儿症状较重。1 .一般类型上感(1)症状：局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部
3、不适和咽痛等，多于34天内自然痊愈。全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达3940,热程23天1周左右,起病12天可因高热引起惊厥。(2)体征：可见咽部充血，扁桃体肿大。可有下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。2 .两种特殊类型上感(1)疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季。起病急骤。症状：高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体征：咽部充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂黏膜上可见数个至十数个24mm大小灰白色的疱疹，周围
4、有红晕，12日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。（2）咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型，好发于春夏季，散发或发生小流行。症状：高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体征：咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程12周。3 .辅助检查：病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可做出早期诊断。细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌。C反
5、应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）有助于鉴别细菌感染。4 .并发症：以婴幼儿多见；病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎，以后可引起急性肾小球肾炎和风湿热,其他病原体也可引起类风湿病等结缔组织病。【鉴别诊断】1 .流行性感冒简称流感，由流感病毒、副流感病毒引起,最大的特点是突然发生和迅速传播。临床症状较重，表现为发病急骤、发热、寒战、头痛、肌痛、乏力等不适，体温在39-41之间，流感的流行病史对诊断有重要意义。2 .急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百
6、日咳、猩红热等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。3 .婴幼儿上感往往有呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状，可能被误诊为胃肠道疾病，必须慎重鉴别。4 .急性阑尾炎伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征,白细胞及中性粒细胞增高。5 .过敏性鼻炎有典型的过敏症状，病史，常与吸入变应原有关。常打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清水样鼻涕，但一般不发热，鼻粘膜苍白水肿，鼻腔分泌物涂片显示嗜酸性粒细胞增多，及（或）血清特异性IgE测定其含量增高，上述表现支持变应性鼻炎的诊断。【治疗】1
7、 .一般治疗（1）护理：充分休息，保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度，防止交叉感染。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估（营养评估方法详见？）,记录在住院患者评估记录中。总分23,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V3,每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。病毒性上呼吸道感染者，应注意多饮水、给予有营养而易消化的食物、补充大量维生素C等。2 .对症治疗（1）高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可冷敷、温湿敷或酒精浴降温。（2）发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。（3）鼻塞:轻者不必处理，影响哺乳时，可于授乳前用5%麻黄
8、素1-2滴，滴鼻；咽痛可含服咽喉片。（4）中成药亦有较好的效果。3 .抗感染治疗（1）抗病毒药物：大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用利巴韦林1015mg（kgd）,口服或静脉点滴，或2mg含服，每2小时一次，每日6次，35日为一疗程。若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。合并结膜炎者，可用O.K阿昔洛韦滴眼液滴眼。（2）抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、头泡菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为1014日。【并发症的处理】（1）并发
9、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿，可切开引流，并根据药敏结果给予相应的抗生素治疗。（2）并发心肌炎者，应注意休息，加强心肌营养、控制心功能不全、纠正心律失常，防止继发感染。（3）并发脑炎、脑膜炎者，积极纠正脑水肿，给予镇静止痉、营养脑细胞、促进脑功能恢复、稳定内环境等治疗。【评估诊治指引】分级I级II级In级IV级生命体征（血压、不稳定不稳定稳定稳定呼吸、心率、体温）高热惊厥有有有无心肌炎有有无无脑炎、脑膜炎有有无无并存症（基础疾病）有有有无休克有无无无DIC有无无无专科三线医生二线医生一线医生专科三线医责任医生生+ICU（副主任或主（主治或副（住院或主任医师）主任医师）治医生）【入院标准】1.5岁
10、以上儿童及成人。新收入院患者具有以下4项临床表现:（1）急性起病；(2)腋下体温238C；(3)咳嗽或咽痛；(4)气促(呼吸频率225次/分钟)或呼吸困难。正在住院治疗的患者如出现上述4项临床表现，视为严重急性呼吸道感染。2. 5岁及以下婴幼儿。新收入院患儿具有以下3项临床表现：(1)急性起病；(2)咳嗽或呼吸困难；(3)伴以下症状或体征之一：气促：呼吸频率大于60次/分钟(2个月的婴儿)；呼吸频率大于50次/分钟(2-11月龄婴儿)；呼吸频率大于40次/分钟(1-5岁)；拒食或呛奶；严重呕吐；抽搐；嗜睡或昏迷；胸壁凹陷或平静时喘鸣。正在住院治疗的患儿如出现上述3项临床表现，视为严重急性呼吸道
11、感染。【特殊危重指征】1 .吸氧下持续紫维、血氧饱和度50*以维持P0260Hg或PF50mmHg及PH7.30；3 .呼吸不规则、呼吸骤停、窒息；4 .伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷；5 .需呼吸机支持。【会诊标准】1.出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫纣等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU会诊；2 .出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绢及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊；3 .出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；4 .出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊；5 .出现血钠、血浆渗透压降低
12、、ADH异常时可请内分泌科会诊；6 .出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科会诊。【谈话要点】1 .急性上呼吸道感染是小儿常见的疾病，有一定的传染性,婴幼儿患感冒后，往往全身症状重而局部症状轻，故需要及时诊治。2 .血常规、CRP、大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学是必须的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT等检查。3 .急性上呼吸道感染的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查,但需排除可能存在的免疫功能低下、气道畸形、支气管哮喘等并存症。4 .治疗主要是止咳、化痰及支持对症治
13、疗，必要时给予抗生素治疗等。5 .急性上呼吸道感染主要表现为发热、鼻塞、流涕、喷嚏、轻咳、咽部不适，婴幼儿可因鼻塞而出现拒奶、吐沫或呼吸急促，希望家长及时关注患儿情况。6 .无并存症的急性上呼吸道感染预后较好，急性期病程一般7天左右，积极支持对症治疗，如止咳化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键。7 .交代急性上呼吸道感染预计治疗费用及住院天数。【出院标准】1 .咳嗽明显减轻；2 .连续3天腋温37.5；3 .肺部体征改善；【出院指导】1.出院后12周定期呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查胸片，有无咳嗽、咳痰等症状，有无出现下呼吸道感染、迁延性支气管炎等。4 .出现以下紧急情况需及时返
14、院或到当地医院治疗：（1）又出现反复严重的咳喘、发热等症状；（2）精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、紫州、四肢湿冷等表现；5 .健康宣教：（1）广泛进行卫生宣教工作，使父母及儿童工作者都具有正确的育儿知识及各种常见传染病的预防知识。（2）加强锻炼，增强体质增强患儿的体质为治病及预防之本。加强体育锻炼，注意户外活动。（3）在流感及呼吸道感染流行时要少到公共场所，居室可用食醋熏蒸，用量为10m1.m3,以水稀释2倍,晚上睡前关闭门窗加热熏蒸1小时，每日1次，连续35日,对患儿注意生活护理,保持生活环境的空气流通，合理安排膳食等。（4）疫苗的应用，如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等可按指征使用。（5
15、）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】门诊护理评估I生命体征、疼痛、营养、康复、心理优先入院【住院标准流程】好转注解：1门诊护理初评估根据儿科急诊预检分诊指引进行，详见附录。2专科评估根据正文中的表1进行。3住院护理初评估根据病人入院护理评估记录表进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录。第二节急性支气管炎【ICDTO编码】J21.902【定义】急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎，是婴幼儿时的多发病、常见病，多继发于上呼吸道感染，也常为某些传染病（如麻疹、百日咳、
16、白喉等）的一种临床表现。【病因】急性支气管炎的病原体是各种细菌或病毒，或为混合感染。凡可引起上呼吸道感染的病原体均可引起急性支气管炎。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染。常见的致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌及B溶血性链球菌A组等。营养不良、佝偻病、特应体质等是本病发生的诱因。【诊断要点】1 .症状与体征（1）发病可急可慢，多先有上呼吸道感染症状，逐渐出现明显的咳嗽。轻者无明显病容，重者可有发热、头痛、乏力、纳差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、呕吐、腹泻等消化道症状。咳嗽一般持续7-10天。如不及时治疗感染，可向下蔓延导致肺炎。（2）胸部听诊有或多或少不固定的干性啰音及大、中湿啰音，咳嗽或体位变化
17、后可减少或消失。2 .辅助检查血象白细胞数正常或偏低，继发细菌感染者可升高。胸部X线检查多阴性或仅见双肺纹理增粗、紊乱。【鉴别诊断】支气管炎主要依据咳嗽，痰鸣，肺部有不固定的干，湿罗音等可作出诊断。需与下列疾病鉴别：1 .流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状，如全身酸痛、头痛、乏力等明显。常有流行病史，并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。2 .支气管肺炎重症支气管炎与支气管肺炎早期有时难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸困难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显。3 .支气管哮喘本病有反复发生的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜
18、间突然发作，应用支气管扩张剂能迅速缓解。4 .毛细支气管炎主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绢，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音。另外，反复发作的支气管炎要与支气管异物、先天性上呼吸道畸形、右肺中叶综合征等疾病鉴别。【治疗】1 .一般治疗（1）护理：保持良好的家庭环境卫生，室内空气流通新鲜，控制和消除各种有害气体和烟尘，家庭成员戒除吸烟习惯。合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度1820、湿度60%为宜；注意隔离，以防交叉感染。加强体育锻炼，增强体质，提高
19、耐寒能力和机体抵抗力。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在住院患者评估记录中。总分23,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V3,每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。2 .对症治疗（1）止咳化痰：一般不用镇咳药物，以免抑制中枢神经加重呼吸道炎症，导致病情恶化，但咳嗽重、妨碍休息者可予适量镇静药物。痰多者可口服止咳化痰剂，也可给予雾化吸入治疗。帮助患儿定时变换体位，空心拳拍背，可以促使痰液排出。（2）如果合并发热、呕吐、腹
20、泻等给予相应对症处理，注意补充水、电解质，保持内环境稳定。3 .对因治疗根据病原学结果选用合适的抗病毒治疗，并发细菌感染者，可选用适当抗生素。【分级及诊治指引】分级I级级In级IV级生命体征（血压、呼吸、心率、体温）不稳定不稳定稳定稳定心力衰竭有有无无呼吸衰竭有无无无并存症（基础疾病）有有有无休克有无无无DIC有无无无责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1.呼吸空气条件下,Sa020.62（海平面）或WO.90（高原）或中心性紫细；2.呼吸空气条件下,RR270次min（婴儿）,250次、min（年长儿）
21、,除外发热、哭吵等因素的影响；4 .呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；5 .间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5,持续高热35d不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；【特殊危重指征】1.吸氧下持续紫组、血氧饱和度60mmHg或PF50mmHg及PH7.30；7 .呼吸不规则、呼吸骤停、窒息；8 .伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷；9 .需呼吸机支持。【会诊标准】1 .出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫细等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU会诊；2 .出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绢及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期
22、内肿大时可请心脏科会诊；3 .出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；4 .出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊；【谈话要点】1 .急性支气管炎是小儿多发病、常见病，多继发于上呼吸道感染。2 .血常规、CRP、大小便常规、胸片、脏器功能、呼吸道病原学是必须的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、心电图、肺功能等检查。3 .急性支气管炎的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、气道畸形、支气管哮喘等并存症。4 .治疗主要是止咳、平喘、化痰及支持对症治疗，必要时给予抗生素治疗等。5 .急性支气管
23、炎主要表现为发热、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、头痛、乏力等，可伴有腹痛、呕吐、腹泻等消化道症状，需要与消化道疾病鉴别。6 .无并存症的急性支气管炎预后较好，急性期病程一般5-7天左右，后期咳嗽可持续1-2周，积极化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键。7 .交代急性支气管炎预计治疗费用及住院天数。【出院标准】1 .咳嗽明显减轻；2 .连续3天腋温37.5；3 .肺部体征改善；【出院指导】1 .出院后12周定期呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查胸片，有无咳嗽、咳痰等症状，有无出现毛细支气管炎、支气管肺炎等。2 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）又出现反复严重的咳喘、发热等症
24、状；（2）精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、紫州、四肢湿冷等表现；3 .健康宣教：（1）广泛进行卫生宣教工作，使父母及儿童工作者都具有正确的育儿知识及各种常见传染病的预防知识。（2）加强体育锻炼，增强体质。增强患儿的体质为治病及预防之本。（3）在流感及呼吸道感染流行时要少到公共场所，居室可用食醋熏蒸，用量为10m1.m3,以水稀释2倍，晚上唾前关闭门窗加热熏蒸1小时，每日1次，连续35日,对患儿注意生活护理,保持生活环境的空气流通,合理安排膳食等。（4）积极治疗小儿上呼吸道感染等基础疾病。（5）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【门
25、急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊问诊内容：年龄：多见婴幼儿症状:咳嗽、喘憋、发热；呼吸困难：气促、紫州、烦躁;评估和疾病分级。门诊护理评估1生命体征、疼痛、营养、康复、心理【住院标准流程】一般治疗:护理；营养、疼 痛管理;其他对症治疗:退热、止咳、平 喘等根除病灶对因治疗合并感染时抗生素治疗医生组：通知出院；完成出院小结；开具诊断证健康宣教；预约复诊日期好转护理组：健康宣教；出院带药的用药指导；出院后护理指导；复印相关资料； 交通工具协助出院前日开出预出院，出院医嘱和带药达到出院标准按期出院注解：1门诊护理初评估根据儿科急诊预检分诊指引进行，详见附录。2专科评估根据正文
26、中的表1进行。3住院护理初评估根据病人入院护理评估记录表进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录。第三节毛细支气管炎【ICD-IO编码】J21.902【定义】毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于16个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因粘稠分泌物阻塞，粘膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本病多发于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。【病因】最常见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV）,90%的婴幼儿2岁内感染过RSV,其中约40
27、%发展为下呼吸道感染。因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。【诊断要点】1 .症状（1）本病发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。（2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。（3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绢。（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的4872小时,病程一般约为12周。2 .体征（1）体格检查发现呼
28、吸浅而快，6080次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150200次/分。（2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。（4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。3 .辅助检查（1）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。（3） X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气
29、肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。10%的病例出现肺不张。（4）肺功能：RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍。（5）血气分析可了解患儿缺氧和C02潴留程度。典型病儿可显示Pa（下降和PaC正常或增高。PH值与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中毒，由于通气/灌流（V/Q）不均而出现低氧血症。严重者可发生I型或H型呼吸衰竭。【鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。1 .儿童哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的
30、危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSVTgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。2 .原发型肺结核常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。3 .其他疾病如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。【治疗】1 .一般治疗（1）护理：合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度1820、湿度60%为宜；注意隔离，以防交叉感染。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估
31、，记录在住院患者评估记录中。总分23,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V3,每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。（3）其他一般治疗：氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。重症喘憋病例合理应用雾化吸入,对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加
32、重心脏负担。2 .对症治疗（1）喘憋的治疗：喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。使用高渗盐水（3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿，减轻喘憋症状，用法：2岁，24m1.次，轻症患儿每日3-4次，直至出院，重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日3-4次，直至出院；射流雾化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，用法：每次3m1.,每日1-2次。喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛（2岁患儿使用）,一般口服,每次1.mgkg,每日2次；或口服扑尔敏（W2岁使用）。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。（2）解痉平喘：使用支气管扩张剂如B2受体激动剂（首选吸入应用）、抗胆碱能
33、药物（吸入）、茶碱类药物。硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用硫酸沙丁胺醇（万托林）或联合使用抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异丙托澳钱（爱全乐）。（药物用量参考：普米克令舒：0.5mg1.mg/次，每日2次，或遵医嘱；万托林：2.5mg5.Omg,每日34次，或遵医嘱，初始剂量以2.5mg为宜；爱全乐：6岁，250ug次；612岁，250ug500ug/次）喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙1.-2mgkg天,或口服强的松1.mgkg日，连用3-7天。（3）频繁干咳影响唾眠及休息，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆，每日2-3次，应注意避免用药过量及
34、时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。3 .抗病原体药物治疗如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用干扰素肌注，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。4 .生物制品治疗重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400rng（kgd）,连续35天,能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG相当，抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）
35、和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变,而对该单克隆抗体产生抗性。【并发症的处理】1.对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。2 .并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。3 .合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。4 .合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。5 .合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。【分级及诊治指引】表1专科评估分级In级IV级生命体征（血压、不稳定不稳定稳定稳定呼吸、心率、体温）心
36、肌炎有有无无心力衰竭有有无无呼吸衰竭有无无无中毒性脑病有无无无中毒性肠麻痹有有无无抗利尿激素异常分有有有无泌综合征并存症（基础疾病）有有有无休克有无无无DIC有无无无专科三线医生二线医生一线医生专科三线医责任医生生+ICU（副主任或主（主治或副（住院或主任医师）主任医师）治医生）【入院标准】患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1 .呼吸空气条件下，Sa020.62（海平面）或WO.90（高原）或中心性紫绯2 .呼吸空气条件下，RR270次min（婴儿），250次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3 .呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4 .间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5 .持续高热3
37、5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6 .胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7 .拒食或并有脱水征；【特殊危重指征】1 .吸入氧浓度（FiO2）0.6,Sa020.92（海平面）或0.90（高原）；2 .休克（或）意识障碍；3 .呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高；4 .反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。【会诊标准】1.呼吸科请他科会诊的情况：（1）出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫绚等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU会
38、诊；（2）出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绢及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊；（3）出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；（4）出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜唾、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊；（5）出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常时可请内分泌科会诊；（6）出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科会诊。2.其他专科请呼吸科会诊的情况：出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制不佳等情况时可请呼吸科会诊。【谈话要点】患儿入院时、患儿病情出现I、H级重症情况时、进行重大操作、检查、治疗如胸腔穿刺、纤维
39、支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因粘稠分泌物阻塞，粘膜水肿及平滑肌痉挛而发生梗阻而发生肺不张或肺气肿，抵抗力低下的患儿可合并细菌感染。病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、抗利尿激素分泌异常、休克、D1.C等表现，必要时需要机械通气、生命支持等治疗。2、血常规、CRP、大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学是必须的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、
40、心脏彩超、肺功能、肺CT、头颅CT或MRI、腹部立位片、抗利尿激素、胸水细胞学及病原学等检查。3、毛细支气管炎的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。4、毛细支气管炎的治疗主要是止咳、平喘、化痰，促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、IVIG、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。5、毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸、循环衰竭、心功能衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危险，希望家长理解并
41、给予支持配合。6、无并存症的毛细支气管炎预后较好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持续一2周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键，一旦出现合并症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。7、交代毛细支气管炎预计治疗费用及住院天数。【出院标准】1.咳喘症状缓解，体温正常超过72小时。2 .病情稳定。3 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。【出院指导】1.出院后12周定期呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查胸片、有无咳嗽、咳痰等症状,有无出现闭塞性毛细支气管炎、有无发生支气管哮喘的可能等。4 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）又出现反复严重的咳喘、发热等症状；（
42、2）精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、紫纣、四肢湿冷等表现；（3）皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。5 .健康宣教：（1）衣着合适、避免受凉，合理营养，及时添加辅食；（2）鼓励适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等；（3）居室：应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到1820C,湿度为55%60%;（4）按时进行免疫接种；（5）培养良好的卫生、作息习惯，保证充足睡眠；（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】门诊护理评估I生命体征、疼痛、营养、康复、心理绿色通道V绿色IV级IIHI级IIII级III级I通道A急诊观
43、察室优先入院达出院标准预出院出院医嘱、带药出院当天再次评估，决定是否出院；通知患者及监护人出院；完成病历书写，开具诊断 证明、出院小结；健康教育；预约复诊口期。健康教育出院用药指导出院后护理指导复印相关资料客服中心诊断证明、出院小结盖监护人出入院处办理出院呼吸门诊继续治疗、复查、随诊第四节支气管扩张症【ICD-IO编码】J47.01【定义】是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症,反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张和变形。临床表现慢性咳嗽、咳大量粘痰和反复咯血。【病因】先天性少见，可因支气管软骨发育缺陷或气管支气管肌肉及弹力纤维发育缺陷所
44、致；继发性多见，多继发于急、慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。支气管-肺反复感染和阻塞使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。诱发因素：1.支气管-肺感染：百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎及结核等感染性疾病。2 .支气管阻塞：吸入异物、肿瘤、粘液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。3 .遗传性疾病：纤毛缺陷、a抗胰蛋白酶缺陷症、囊性纤维化。4 .免疫缺陷状态：包括体液免疫缺陷、局部免疫防御缺陷和免疫紊乱。5 .先天性解剖学缺陷：支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿。6 .其他：反复吸入性肺炎、吸入有害物质等。【诊断要点】1.症状和体征（1）慢性咳嗽、咳大量脓痰；清晨
45、为多，可有异味和恶臭；（2）常有不规则发热；（3）病程长者，可伴咯血、贫血、杵状指和营养不良；（4）反复感染病变部位可听到固定而持久的局限性湿罗音。2 .辅助检查：（1）实验室检查：血、尿、便常规；肝肾功能、电解质、血沉、c反应蛋白（CRP）；痰液涂片、痰培养+药敏、痰液涂片找抗酸菌；（2）胸片、心电图；血气分析、肺功能、胸部高分辨CT、超声心动图。支气管造影可用于手术治疗时评估病变范围。（3）影像学检查：是确诊的根据。常规胸片：缺乏特征性改变，不能确定病变范围。若有大小不等蜂窝状、圆形、卵圆形透明区或有液平，有一定诊断价值。支气管造影：是诊断支气管扩张的金标准。胸部CT：特别是高分辨薄层CT,是目前支气管扩张的最佳检测方法。支气管镜检查：对于明确阻塞或出血部位，清除分泌物有益。3 .诊断依据：
