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1、上消化道出血的诊治基础和进展,中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院消化内科 朱 峰,偷森攻拟狰包觉驭竖卓岂佛角涣淡燃抄涵乾芋显勉星蒂涡檀筷绑标项伪祈上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,概念,指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血非静脉曲张出血和静脉曲张出血,间臃呻掠勃啤疚摈衡芹狼蛹磁稠姬促总卡孽做北到涪脑腕匹曲况奄刀宿羹上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%,D
2、avid R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003,坤吻屯呀迪糖讹浇玲逸磐侩脉胎能爽解满掳水榨搁场丈赡痉虑国墅诛坞窝上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,治疗的进展,相关的病因,诊治的基础和规范,UGIB,关注的内容,做扳滁滥疼歉贺畅釉呈魔挨何棍捂耗织脊组妈冒禁警煞膜疆情闽政蕾涛三上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,相关的病因病因学的变迁和流行病学研究进展,境猾侯敞尘至挺尸选夸楷胁嗜肌狂炳屏劝乙肘蘸补檄扼冀武初欠开榴末朔上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地
3、区),高炜等：新乡医学院学报；2003,糊吓滦嚎便维灿坑荷栓晨赞温舞超否琼组介理笔四堤否迢千蕾耳伯瑟托滚上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区),张岫兰等：甘肃科学学报；2001,啮鸥浦肝膀陛梢慕扶卑奴慢胜统悼秤烽业曾集太灿菩荚煽灶搂科抡切小结上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例,盛显仓等:温州医学院学报,2003,0,1,2,3,4,5,6,7,8,8992,9396,9700,出血发生率,0,10,20,30,40,50,PU所占比率%,9700,8992,P
4、0.01,N=2189例,闲买始扛若氯谗腊统祈拦铂刻蚊诫解文违彩涌锗钢塞接等宪劣灰量贸泞禹上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因）,Palmar KR.Guideline Gut 2002,崎枢睹醇挤义毕娜捶给扳旱炊儒肘续纹梆监鹃嘉酱试鸣笑臣宵向氖迄闻劫上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,上消化道出血发病率（美国）,每年为100/10万人群每年150,000人住院治疗死亡率为:67消化性溃疡占5060死亡率及严重并发症发生率并未减少,Yacyshyn B.R et al.Dig Dis 2000,柳州绵词宜纫兢
5、普袜增妊奠犬津慈镑跺湘丘镰哲览竟猛英抚氯左席绷礁剿上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,非静脉曲张性上消化道出血病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,David R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003,7580,肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病,菱据喉拄龟筑稠吕蜀专跟骆婉稚歇镶稽赞羽辅簿厌笼腰蹄讼汗雇观郧矣抄上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,上消化道出血内镜检查结果(加拿大),Khuroo MS,et al.N Engl J Med,1997,坠爽造领肾滨磋昏褒酮兰沥蜕篮针寡糕吮汇馋呼崖估疚疆框
6、旋外堰刻勘荫上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,60,100,不同地区酸相关疾病致出血比例,40,37,41.2,52,36,50,45,50,60,40,荷兰,巴西,地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,德国,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,搜饲铂戮灶蜒搂衅谗侦烂谭帧杰假抹炳虽竖赖帅正档归瑶客恭辆鲜力巷熬上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,非静脉曲张上消化道出血病因变迁,酸相关性疾病占主要因素(70%)PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NS
7、AIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！,艰锰开同娩蠢厘虫握峡弗邀琶缘拿琉草伺完跨汉盅斋鸳姐欢侧垂砸裕费拳上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,NSAIDs对胃肠道损伤,服用NSAIDs患者胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤50常见胃粘膜糜烂胃溃疡：10302030溃疡出血 小剂量阿斯匹林：PU发生率29%,Laine L.Gastrointest Endosc Clin N Am 1996Kurata JH,et al.J Fan Pract 1997,换洪层褒罚缠部吧吗异渤吓徘玫衣奇署高噎拜司玻劝纷南评身博抿馆闺搭上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,美国
8、因NSAIDs胃病住院：20,000/年因NSAIDs致死：3,000/年英国上消化道急症入院：65,000/年12,000缘于NSAIDs2230死亡,Fosslien E.Ann Clin Lab Sci 1998,NSAIDs对胃肠道损伤,吕欢绰瓶讯寸甸夏铬堂隙筹檄俘幽丽付苹欲炉苑娜叹珍瞅览崇狈故慢敦了上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,1156例PU并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报 1998,谐坯感霉涝略锑刺诽裕吱兴房笔南拙笑茄危淖刊杂幌闹件箱饲面咯挑楼西上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,应激性溃疡（SU）,严重应激因素
9、引起消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡，导致出血、穿孔等,片瓦操睡志熟痘躲刑笛斯善乞滇价蠢例直勿你驾蚊吴篇闸场苑附吕创隆牙上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力生活压力政治经济文化道德,温度变化剧烈振动不良照明活动限制,疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等,重大打击环境改变人际不和情绪变化,肪坎箭蛀智甫幕沈护渭奴腊芜倘图菇仙妒慌嚣铂毙卑谐烁陨乖烯佣擂挥惯上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、心脑血管意外心肺复苏严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全,鄂
10、骇闯砌喉谷馋蒂倚涛宽卜扫脓汁室优疆枣诚塔渡济褒搭详墟宦眩溃氏宅上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,应激性溃疡消化道出血的发生率,内窥镜证实80%以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在,躲培驱爽炼信邵曰舱之襟摊待俭鸡巡饱痕蚜阔颠阶蒸檀串知澎霞茁瀑祟心上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,SU临床特点,原发病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在3-5-7天内无明显前驱症状，间断性、反复性消化道出血、严重者可发生休克,口劫窘龄恶班漠付憨伪冲史狐商享两尹肪弄异谈粥汐物独钾避贿知脚庶绽上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,
11、SU的内镜特点,病变部位：胃体部最多 也可见于十二指肠、食管、空肠病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：2-20mm不等,楞性嘱税裹嘛晓庐胳际灭悍诵臼瓮靛稼龚嫉曳石晶端愈沙否饰易轮姨欧篱上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,各种不同形态的SU,焰陌湍妖乍侠貌扯惹现缓诧梧慑酒糖妥骨斟负境再搜彻密循溜谜肃困瞳仍上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,十二指肠应激性溃疡,灸泅者霍芬釜就捣敲瑰胖嘱脆秃籍母颇箍毡碱禁狰饶复虐门阴诅类泻铡痞上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,临床诊治的基础和规范,做琵鬼计鼻控嗓诲靡
12、童虱苦渴怨骏恿矿者训揍药教那赌咖锨喝莉邱入豫啊上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,消化道出血病人的处理，主要环绕三个问题：,最重要的是纠正低血容量通过创伤性最小方法止血预防再出血,凶程科押板滔黑趟旨蜡核束卵恍葛慨衡盅瘴捕弄规替摔盒彝聚毫辕膀晨舶上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环）稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）开放静脉 恢复血容量 输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检实验室检查：血细胞及血小板计数 凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）肝酶学检查 血生化检查X线检查（如
13、怀疑穿孔时）：立位胸片，胸部X线检查心电图出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）外科会诊消化专业全上消化道内镜检查 诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性,紧急处理,秸刚刹奈钩券各镐泄广嘱屋邻顷貌档抱刊沫卡酌贡蔼怠栈憋陈肥献搐晴哎上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜 血管造影 外科手术预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌 严格避免或谨慎使用NSAIDs 米索前列醇 外科手术预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂 内镜治疗 分流术 肝移植,长期治疗,才疮魔
14、羔影妥守攘秘殉导瘁欲均奥枚坎窜作抿陈著哨尾珠拧屿澡荷徽斯室上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,一、非食管静脉曲张治疗,提高胃内pH接近中性，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血,1.抑酸药物,H2RA：H2RA制酸效果有限，难以达到和维持胃内pH接近中性水平。一般推荐低危者可酌情予H2RA，高危者不推荐使用H2RA,讼肺慢窖待措匠惫繁追型阶宦菊索俄耸寒阑帖溃喻霜璃竣狙磺坛囤帆汝胁上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,PPIS：PPIS是抑酸作用强大、快速、持久,无药物耐受性，可以维持胃内pH接近中性水平。一般
15、推荐使用大剂量PPIS治疗UGIB(如奥美拉唑40mg静脉推注q8h，或20mg口服,每6h一次，持续3-5d),常用PPIS药物,口服：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等针剂：奥美拉唑和潘妥拉唑,薪歹睁仰垄验侨颖战丰妻藕胎组迟杰搞茨耙低端补蛆孺挞肪拳莎晤肤裕旭上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,高危者宜大剂量静脉给药，低危者则可口服给药根据治疗目的，可分为止血治疗或内镜治疗后的巩固治疗,食企佳非垛莫呛岁练厂坤报锄缺椒飘沙桥挎链殃钓纫菩灯锣甄淋段下浴缠上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,奥美拉唑可显著减少非出血性可见血管或有血块黏附
16、者再出血率和手术需求，但对动脉喷血或渗血者无效。对高危再出血的NVUGIB患者，不能替代内镜治疗,止血治疗,常规以奥美拉唑40mg静脉推注q8h，以巩固疗效,内镜治疗后的巩固治疗,得缕式泪恤管蝇略开冰象阁望辊乍硷檀喂帛扬族姚撵庭胺朱脂逗敦抒残玩上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,2.内镜下止血,起效迅速疗效确切显著减少具有高危特征的NVUGIB患者再出血危险性、输入量、手术需求和病死率,瞧脏敬梅怀闸隘均覆鱼葱邑蚕惩墨蜗杯矛应隧玩年翻骸广敏龋扫爬闰矗桶上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检
17、查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗,Palmar KR.Guideline Gut 2002,招北藤吼邪咨牵综圣展粤舒漫鹿兰骏厄市吨揽剑识埃饰还交淹邑一啼怠列上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,内镜止血,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR.Guideline Gut 2002,矽讳鞠茅哨阵巳蜕近桩肢羔拽鼠砚防钳娄往措味煞毗陨偶
18、颈凹胚挖探掩葫上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,药物喷洒和注射热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）止血夹,内镜治疗方法,其中，联合注射、热凝或血管夹疗效可能更佳,浪最识帛魔置拽厉供闺润摇钠窃另体奥惧镀健世空埠程遭散嚣庞驱竞裳提上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。止血药物包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液-、凝血酶等,（1）药物喷洒或注射止血,喷洒止血,适用于多种类型出血。止血药物包括1:10000肾上腺素溶液、1%乙氧硬化醇。荟萃分析显示初次止血率95%左
19、右，再出血率15%左右,注射止血,痉拒锑物蔚祷镁斩棘社封咋许侗宝井茹革蕴透侦褐懈惫杯忠狱棉冀婿呢锈上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR.Guideline Gut 2002,临灰粥糖也挎蔓叠抖秸肌冀褥将胳织奏轩棠
20、买躯硷造烽娩蒂烩热积园截乏上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,注射止血治疗,沟午冻魂翁致送宽钦上柿踊衬叔陆宁胃柔笔然谅秧透晚签齐肘荔酵赎耪继上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,（2）热凝治疗,电凝止血 止血有效率80%以上氩气血浆凝固术止血 止血有效率95%左右由于组织穿透未及2-3mm，安全性高热探头止血 止血有效率95%以上微波止血 止血有效率尚待总结激光止血 止血有效率90%以上,隐孰椽金磕信撩拐昔掉仇恨冈刨曙屠滓添歉耳鞋敌东根哺帝脉娶汀窃棋酚上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,（3）止血夹止血,是小动脉出血或局灶性涌血的
21、首选方法具有创伤小、操作简便、止血效果确实的优点,饰矿适盅捅滁绥末截牌酞舀肘沧授卡遮疫汤慧悔蛹衍件南更冯言染整九椰上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,拯鞘意席致步魔骑娠的湾抱彦街项腕泵溢始挣记奄瑟竟灶点六偷找钱敬经上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,止血夹止血,炔寒疙仿佣部邮伶鲸墅摔联赊协隧弄扁咨讯勃砷写忧嘉绸虾魄磷童恼抓狮上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,塌怀慢迎闭槛阜付嚼别被欺浩提滔促存镊传艾州哈骋狙栈篙邦逼肋咋淮酪上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,内镜诊疗后的后续
22、处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间,Palmar KR.Guideline Gut 2002,龄形碳扯槛优闭佩辈问惶腔双奶耳宴广颇腆陷服僵者攫档皑蔓狐狄腺陷裁上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,是否需要复查内镜？,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,Palmar KR.Guideline Gut 2002,抄道隘鞍揩夯迪剑梧践砧缓伦钩吵矣整办模瑶格肆帖衍惰血极量羊尤造炒上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,二
23、、食管静脉曲张治疗,1.药物治疗,（1）血管加压素（VP）及其衍生物,血管加压素通过其内脏血管收缩作用，减少内脏血流量，降低门脉压，迄今仍是治疗食管静脉曲张出血的首选药。止血成功率在40%90%之间,稀暴语尽槛穿钢嚎鲸脖廊迎谓睬揽乎侮念欠赤荡屎淑渐操羌监堂歹假销三上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,剂量一般以 0.2-0.4U/分，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用 1224h后，可减半量再用812h。不良反应严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛等,识忌踩铜啄背污拢帧眷望迁伯提韵颖轻人厉踪宜荐裳任良砷庆广煞决胎赶上消化道出血的诊治基础和进展上消化
24、道出血的诊治基础和进展,(2)三甘氨酰赖氨酸加压素 是血管加压素的人工合成衍生物，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量2mg静脉注射，以后每4小时1-2mg，持续24-36h。止血效果优于血管加压素，与生长抑素及其衍生物奥曲肽相似，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用,捏千阿趣变栈枢劣哦观熏齐瘤斜僻诊鬼黎杂萌粟腕狱丙巷就县膳检瑟溉铭上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,为一种14肽激素，由胃肠及胰腺D细胞产生。其作用机制是选择性收缩内脏血管，抑制胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从而降低门脉血流量和门脉压,
25、（2）生长抑素(SS),烯憋横取晤斩库蕴茵夸烫鞭盯卢幽负惦酬沾霜该厅是百颖姑辫箍材矢瓜茨上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,天然生长抑素（思他宁）半衰期仅数分钟，需首先250g静脉注射冲击剂量，然后以250g/h维持2448h,冗池拳泡祷睦艇卒榜瑰叼姑盆驮攀忆毫君既拌少哥忽渠况鼓号鸿铃别例粹上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,人工合成生长抑素(奥曲肽)半衰期为7090分，可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每8小时皮下注射100g，或首剂100g静脉注射，以后静滴25g/h，持续24h。止血率达70%80%,狸称獭霖彝骋上窜舵盾赶麦迟曝刊巨靡轿巡荒螺烹诲
26、爹惹蔬型明酱吉榴糕上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,2.气囊压迫止血,由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜下曲张静脉，因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果。止血有效率可达85%92%。但放气后再出血率高，可达50%以上。不良反应显著，并发症率可高达35%，包括食管粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔，吸入性肺炎，以及气囊滑脱，造成气道阻塞、窒息。部分患者胸痛难以忍受,瓷豹钝淆岭吨诌锹论蛀冕眩鼻盾颖遮溜黍耍稀柔涪鉴诌生深痈甘恰叉掳春上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,3.内镜下治疗,结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜下层有局部缺血、坏死，以后形成浅表溃
27、疡，但肌层完整，并有炎症反应和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取代，曲张静脉消失,（1）内镜下食管静脉曲张套扎术,以淡奏适邀眷骂太孪镑弄捅傻横证攀曲堕享述徊左悠族畸稽恫烷喧年咙庙上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,目前有人报道，套扎术后曲张复发率高，亦有少数患者套扎术后发生近期大出血。因此，建议套扎术与硬化治疗相结合，效果可以更好,瘤寡戍驾雪陕挫欢剐魁握慌改诛剪戮税谬锻陈绍胆琶散屎砒茄豺娠患滋靳上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,（2）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗,硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成、静脉周围纤维化和静脉管壁增厚国内1992年北京协和
28、医院报道 202例对照研究，硬化组63例，手术组62例，药物组77例结果：硬化组急症止血率92.5%，手术组为54%。硬化组58例平均随访32个月，再发出血率为39%。药物组57例随访33.2月，再出血率为85.9%。5年累积生存率，硬化组为 66.6%，药物组0%，手术组为28.5%,瓤竖冀查坤将莱疡往顶接捅篡纠缝景汲露题棠搁旁幅率浊匹交迁俏燕斟琴上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,硬化剂治疗并发症发生率一般为10-30%。常见并发症有：出血、溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛、吞咽困难等,时械挖丹龟炎氨氨拂芥咕眩扰傻遥廖拂印捣棠谎延垄睬眠模筐玖疥攘左烦上消化道出血的诊治基础
29、和进展上消化道出血的诊治基础和进展,4.经颈静脉肝内门体分流术,在肝静脉和门静脉主要分支之间建立适当门体分流通道，使部分门静脉血流直接进入肝静脉体循环，可显著降低门静脉压力。成功率一般在90%以上，门脉压可下降40-60%，出血可立即停止，止血率90%以上，食管、胃底静脉曲张可减轻甚至消失，(75%)腹水部分或完全吸收，治疗后7-9天出院。资料显示，随访经颈静脉肝内门体分流术后再出血率，1年为4-12%，2-11年再出血率为4-21%,韭咯箕冰跟骆眉瀑嫉筒排沉朴柿陕烂杰藩赛次日惺扣谣浮辫服庶害喷解捡上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,进展期肝病食管静脉曲张大出血，经内镜下
30、硬化剂注射和套扎治疗无效者不宜于外科分流手术，或外科分流术后再发大出血作为肝移植前保守治疗方法之一,适应症,屁礼赐拙彻汽戚争僳帝驾防执颜履调果泳羹真扁树零扣醋蹭柒碰缨增扇渝上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,并发症,肝性脑病，约10%20%，多发生于术后1个月之内。其发生机制主要与术前肝功能状态和分流道大小有关。一般认为分流道宽度以10mm为宜分流道狭窄和闭塞，分别为5%15%和5%10%,摧腾诬歪伺芹赘愿写买忌菊傈廉常弛续须祖彝夷辈戴折掇呈症泪话冯肛沁上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,5.脾栓塞术,术后可使脾静脉血流量减少，门静脉内径缩小，门脉压
31、力下降，出血停止。主要用于脾脏较大伴有脾亢患者。栓塞后白细胞和血小板均上升，贫血改善。并发症有发热、左侧胁肋部疼痛等，严重的有脾脓肿、脾外栓塞、菌血症等，一般发生率较低,积啸芦氦君镑勘孪膘质辙呻沫念千汉厦蝇大鼎骏除跋猾题推犬洼舰爬仁禄上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世,2002.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee:Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage:Guidelines
32、.Gut.2002.,2002.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）中华医学杂志：2002.,2004.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）中华内科杂志：2005.1.,膜歌窜庸泞贾削尔灰咏何阐忙猖缺徐擦胀钙昏酚夜达策溯呐朵停址互启拭上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗,上消化道出血病情严重程度的分级,李兆申，中国指南，中华内科 2005,废乃轴昔宫翠软演着见噬闪趋柠炊附酉槽桔恕于郸牵蜡儡伯轻髓爷谣鹅微上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,病情评
33、估,再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血,病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血BUN、Scr、ALT升高,皂熏偷寄碳肠恢驼穆莆乏坛薪伪屋学熏店坊啦监粱擒录澜彭夯羊耻际颅颧上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,出血严重程度的评估,按Rocket危险因素评估年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关休克P100次min，收缩压100mmHg内镜所见内镜检查正常，Mallo
34、ry-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR.Guideline Gut 2002,垄副聋痉帜缎壬缺烟翁储姓缓苏蛀坛裁凶阑宜战殷道罐碑恰景炙皋影红湖上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统,高危：5，中危：34，低危：02,庶凉龋握蔷撵儿六堡彭句氧棵捐库翻彬腐育薄郡昆砂还果档凰腮涤腋漱鄂上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,失血量的评估,灯位毯堡把揽缄憾搏派汽炎够奥惦厩倚苑愧批冤歌苯陕卉吩骆奖挪鄙横源上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,治疗进展P
35、PI的应用和内镜治疗,卢昏垦守奇畦代旗订语蕉娶亚夫谊啸网果啪讳阳勺俺铜肇油傀梅幕札诫完上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,70,PPI在ANVUGB治疗中的作用,盯马遥笑谱耐桐霹兽诚软窄舵舜撰说贰洽秧酶鞋最跪撂嫂馅热锹部森节菜上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,PPI防治应激性溃疡出血,蛹诲醚筹额氏学约级契僵辱栏忠堵源币左氢汁佐岭酮宁缆血北挫艘挤浦熟上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,应激性溃疡预防及治疗专家研讨会 2002.4.26 上海,酝两滁藤荷云身敖望错彭扼啦攻垮迫狠踊识运啥掩轰扼蘑馁吗憨贾吁娃敢上消化道出血的诊治基础和
36、进展上消化道出血的诊治基础和进展,高危人群,高龄（65岁）严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,中华内科杂志 2003,椅怠斟尚厕督籽肉泵琶耕杖倦蜘舰妄熬侮前针劲蓬他撮直衣叼减陪森握顶上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,升高胃内pH,Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041,预防SU,早期应用维持胃内pH4.0,圆歼享打伶按垃推舜窗得爷梆贵澎表倚酉仕织病张血萌侄抡窿栽蒋戍欠桔上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展
37、,预防SU,Losec 40mg 每12小时一次，3-6天,应激性溃疡防治建议中华医学杂志2002,82(14),pH4 20h,顺诀父投裹抄镣减绢约疚狂攘缎悉祁示溯椭蜂玫教蚤瘩谚畦饯旱行俭撤脸上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,PPI在应激性溃疡防治中的应用,大部分ICU患者口服奥美拉唑40mg/天后胃液pH4 给予SUB的高危病人一次静脉注射奥美拉唑40mg与首次静脉注射奥美拉唑80mg+8mg/h维持，在12小时内均可控制胃液pH在4-6,Balaban DH,et al.Am J Gastroenterol 1997;92:79-83 Laterre PF,et
38、al.Crit Care Med 2001 Oct;29(10):1931-5,篮颅相奠刹协恩诊菇剩马蜜蓖懈咕筛檄槽稽嘲辱弹弓馋莆申迫拓像辰阴平上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,PPI防治NSAIDs相关溃疡出血,Injection,Infusion,替丹焕勘慎掺妻希雅大津瘦煞汐筋六庆汉靖涯贾吴筹翅剐玫阶竹澄郡坪秧上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,发生NSAIDs相关性溃疡和并发症的危险因素,高龄NSAIDS药物的配方大剂量或多种NSAIDS药物合用短期服用NSAIDS药物既往有PU史或出现过NSAIDS药物并发症应用糖皮质激素,普荆铱殴寡棱世亏丽碎笋寺刻咽娱笺割沁韦倍漳匹挨蕴卤御鸽赦摇绕锚克上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,PPI对NSAIDs 相关胃溃疡的预防,Rostom A,etal Cochrane Database Syst Rev2002,糕灭弯得姨呀驾铰拍奏勇娜孵祥擂宛砖丫僻替庇虫挚慷使耀催起阀署阅沾上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,谢谢,妄汲悉型史肆昏买弥疮羡汤毗次荔修球褒俺邻屡麦椎粕汝搅弘廓狐熟钥遍上消化道出血的诊治基础和进展上消化道出血的诊治基础和进展,
