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1、,Resistant Hypertension:Diagnosis,Evaluation,and TreatmentA Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research,Hypertension 2008,51:1403-1419,Resistant Hypertension,Resistant hypertension is a common clinical prob
2、lemWhile the exact prevalence of resistant hypertension is unknown,clinical trials suggest that it is not rare,involving perhaps 20%to 30%of study participants.,Hypertension 2008,51:1403-1419,Resistant Hypertension,2003年,美国JNC7指南中难治高血压的定义为“应用包括利尿剂在内的3种足量药物后,血压仍不达标者”2008年4月，AHA发布了首个难治性高血压的诊断、评估、治疗指南(
3、Hypertension,2008,51:1403-1419),Defination Resistant Hypertension,尽管应用了3种的降压药物,患者的血压水平仍不能达到靶目标 3种降压药物中最好有一种为利尿剂,而且所有药物已达到最佳剂量或至少需要四种药物才能使血压达标,Hypertension 2008,51:1403-1419,难治性高血压的流行情况仍未知,NHANES调查显示BP140/90mmHg者，仅53%。有待于大规模的研究。难治性高血压的预后也缺乏评估性的研究,但推断患者的心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症多见,预后远比非难治性高血压患者的预后差。,Prevalen
4、ce and Prognosis,Patient Characteristics Associated With Resistant hypertension,Older ageHigh baseline blood pressureObesityExcessive dietary salt ingestionChronic kidney diseaseDiabetesLeft ventricular hypertrophyBlack raceFemale sexResidence in southeastern United States,Uncontrolled hypertension,
5、未控制的高血压(uncontrolled hypertension)不是顽固性高血压因为其中包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者。,Pseudoresistance-伪难治性高血压,血压测量问题:血压测量前未让患者静坐休息;应用相对较小的袖带。药物依从性差:首诊高血压患者，40%在一年内中断治疗。510年内,坚持服药患者不足40%。白大衣效应:白大衣效应的患者,比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小。,难治性高血压的原因,1生活方式肥胖:钠离子排谢障碍、交感活性增高，RAAS激活等。盐摄入增多:升高血压,减弱降压药物疗效。饮酒：大量饮酒者易患高血压,且易发生顽固 性高血压,
6、非麻醉镇痛剂 非甾体类消炎药,包括阿司匹林 选择性COX-2抑制剂 拟交感神经药物(减肥药、可卡因)兴奋剂(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼)酒精 口服避孕药 环孢霉素 促红素 天然甘草 中药成分(麻黄属),2、影响血压控制的药物,难治性高血压的原因,难治性高血压的原因,3继发性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停肾脏实质病变、肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤Cushings 综合征糖尿病,难治性高血压的评估Evalution,1、病史：病程、严重程度、治疗依从性、以往用 药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有 无外周动脉或冠状动脉疾病等。2、治疗依从性：药物的不良反应、费用、服药方 便与
7、否。,3血压测量的要求患者坐位安静休息5分钟以上测量袖带至少包绕上臂的80%以上至少测量2次,并且间隔时间至少1分钟测双侧血压,取较高一侧血压作为血压值随访时应侧卧、立位血压,难治性高血压的评估Evalution,4体检检查眼底,了解视网膜病变的存在及程度。颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音。5动态血压监测客观评估有无白大衣效应。诊室血压自测血压长期诊室血压高,但无靶器官损害,如果出现体位性低血压,也应考虑白大衣效应。存在白大衣效应者，应依据诊室外血压进行治疗,难治性高血压的评估Evalution,6生化评估 常规生化、电解质(钠、钾、氯、血糖、肌酐等);测定清晨卧立位RAAS 留取24小时尿,测
8、定24 小时尿和血浆的去甲肾上腺素 7无创性影像学检查 筛查肾动脉狭窄（年轻女性，肌纤维发育不良，老年AS风险高者）,难治性高血压的评估Evalution,Treatment Recommendations,逆转生活方式（减轻体重、规律锻炼、食用纤维含量高的食物、低盐低脂饮食、少量饮酒）正确诊断顽固性高血压去除药物影响治疗继发性高血压以及合理联合降压药物睡眠呼吸暂停和肾动脉狭窄等继发性高血压,需相应的治疗,1提高依从性服用多种药物,剂量复杂及自付比例高者依从性差。处方一天一次的长效药物，复方制剂。多次就诊和采用家庭自测血压的患者依从性好,因此,鼓励患者在家中测量并记录血压家属可监督患者生活方式
9、改变的情况。,Treatment Recommendations,2非药物治疗减轻体重:体重减轻10kg,血压可下降6/4.6mmHg 限盐:限盐可使血压下降510 mmHg/26mmHg。顽固性高血压患者钠盐摄入是100mEq/24h。少量饮酒:重度饮酒者戒酒有利于血压的控制。,Treatment Recommendations,Treatment Recommendations,2非药物治疗增加体力活动:Meta分析表明,规律有氧运动可使 血压下降4mmHg/3mmHg。鼓励患者 每天运动30min。高纤维低脂饮食:建议多食用蔬菜和水果、低 脂、钾镁钙含量高和低饱和脂肪的食物。,3、治疗继
10、发性高血压的病因治疗睡眠呼吸暂停治疗肾动脉狭窄,Treatment Recommendations,4、药物治疗停服影响血压的药物:如NSAID利尿剂:顽固性高血压患者存在隐性体液潴留 应用长效噻嗪类利尿剂能满意控制血压 肌酐清除率 30ml/min需要应用袢利尿剂 呋塞米每天至少需用2次,也可选择半衰期较 长的托拉塞米(torsemide),Treatment Recommendations,4、药物治疗联合治疗联合2种不同类降压药物强调应用噻嗪类利尿剂三药联合推荐：ACE（或ARB）、CCB和噻嗪类利尿剂阻滞剂是治疗冠心病和心力衰竭的重要药物，具和阻断作用的阻滞剂的降压作用可能较好。,Tr
11、eatment Recommendations,4、药物治疗-联合治疗已应用多种药物但血压仍不能控制者加用醛固酮拮抗剂有效。联用3种药物时需要个体化,考虑患者以往是否有效，药物不良反应、血压控制不好的原因、并存疾病(如糖尿病和CKD)和药物费用问题,Treatment Recommendations,4、药物治疗盐皮质激素受体拮抗剂顽固性高血压中原醛发生率高,在多药联用的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂降压作用明显。一项研究入选76例顽固性高血压患者,加用螺内酯(12.5-50mg/d)后,血压降低了25mm Hg/12.5mm Hg平均应用4种降压药，大多数需要同时应用ACE抑制剂（ARB）和
12、利尿剂。,Treatment Recommendations,4、药物治疗盐皮质激素受体拮抗剂阿米洛利和螺内酯降压作用强、安全且耐受性好螺内酯不良反应：乳腺不适,伴或不伴乳腺增生,多见于男性两种药物高钾血症发生率低,但需密切监测在老年人、糖尿病、CKD 或同时应用ACEI(ARB)和NSAID患者中易发生,Treatment Recommendations,Treatment Recommendations,4、药物治疗用药一项研究表明,睡前服用一次降压药物患者24h血压控制较好,特别是夜间血压夜间血压较日间更能预测心血管事件 顽固性高血压患者每日服用两次降压药物(除利尿剂外)可能改善血压的控
13、制。,应用 4种药物控制的高血压,应用 4种降压药物,血压得到满意控制的患者仍属于顽固性高血压继发性高血压的可能性很大,需予以鉴别。需要减少服药种类,减少药物的不良反应。,寻求高血压专家帮助,若存在继发性高血压,则寻求原发病有关专家的帮助。若不是继发性高血压,且治疗6个月后血压控制仍差,则推荐寻求高血压专家的帮助,Resistant Hypertension,Is a common clinical problemThe prevalence and prognosis is unknownOlder age and obesity are 2 of the strongest risk factorsDiagnosis requires use of good blood pressure techniquePseudoresistance must be excludedTreatment requires identification and reversal of lifestyle factors,treatment of secondary causes of hypertension,and use of effective multidrug regimens,Thanks,
