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1、本章提纲,一、溶血性贫血定义和分类二、溶血性贫血的确诊试验三、溶血性贫血原因的实验室检查,贫血 外周血中单位容积内红细胞计数、血红蛋白含量或红细胞比容（Hct）低于正常下限。,症状:疲乏困倦；气促；心悸；食欲差，腹帐、便秘；头晕、眼花，嗜睡，精力不集中,体征：皮肤黏膜苍白；黄疸；肝脾肿大,贫 血,失血性贫血缺铁性贫血巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血溶血性贫血,溶血性贫血：各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多，骨髓造血代偿不足时发生的一类贫血,红细胞破坏增加,红细胞代偿性增加,溶血：红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。溶血性贫血：溶血程度超过造血代
2、偿能力，出现贫血。,定义,溶血性贫血的分类根据红细胞破坏的场所：,血管内溶血：在血流中被破坏 获得性因素和酶缺陷 血管外溶血：在单核-巨噬系统中被破坏 膜缺陷、珠蛋白异常、脾功亢进 原位溶血：在骨髓中被破坏 巨幼细胞贫血、急性白血病,溶血性贫血的分类根据发生机制：,代表疾病,膜,酶,血红蛋白,红细胞内在缺陷,遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症,G6PD缺陷症PK缺陷症,珠蛋白生成障碍性贫血异常血红蛋白病,溶血性贫血的分类,红细胞外在因素损伤,免疫因素,非免疫因素,AIHA,CAS,PCH,药物诱发的免疫性溶贫,新生儿同种免疫性溶贫,溶血性输血反应,PNH,微血管病性溶血性贫血,心源
3、性溶血性贫血,行军性血红蛋白尿症,砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒,溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染,（一）显示红细胞破坏增加的依据1 红细胞寿命缩短、破坏增加的检验红细胞寿命测定；红细胞形态改变；血浆LDH测定,2 血红蛋白代谢的检验血浆游离血红蛋白测定(40mg/L)；血管内溶血的指征血清结合珠蛋白测定(500-1500mg/L)；肝脏合成的2糖蛋白，运输游离血红蛋白血浆高铁血红素白蛋白试验；不敏感，见于严重血管内溶血,（二）显示红细胞代偿增生依据外周血网织红增多；外周血红细胞形态：大小不均，大红细胞、嗜多色细胞及有核红细胞，Howell-Jolly小体、Cabot环、点彩红细胞等
4、增生性贫血骨髓象：增生明显活跃，红系显著增生，粒系相对减少，巨核系一般正常,（二）显示红细胞代偿增生依据外周血红细胞形态：大小不均，大红细胞、嗜多色细胞及有核红细胞，Howell-Jolly小体、Cabot环、点彩红细胞等,Howell-Jolly小体 Cabot环,特 点,1.遗传性溶血性贫血常有贫血、黄疸、脾肿大的家族史2.某些溶贫呈一定的地域性分布3.化学因素所致常和患者所从事的职业有关4.多种药物都可致溶贫5.长期反复贫血和黄疸见于遗传性溶贫，自身免疫性溶血 性贫血亦常表现为时重时轻6.恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和SLE易并发AIHA，人工心脏瓣膜置换术后常易致继发性红细胞破碎综合
5、征,溶贫的实验室诊断,1.确定是否为溶血性贫血2.确定主要的溶血部位是血管内还是血管外3.查找溶血原因，明确诊断,Hb代谢示意图,珠蛋白 血红素 铁+卟啉,单核巨噬系统 脾脏,血管外溶血,RBC,血管内溶血,血浆游离Hb,肾脏,血红蛋白尿,游离胆红素,肝脏,结合珠蛋白,近曲小管上皮细胞,肾阈,结合胆红素,粪胆原的肠肝循环,含铁血黄素尿 Rous 实验,胆汁,粪胆原,肠道,血液,肾脏,尿胆原,高铁血红蛋白,清蛋白/血红素蛋白,检查一溶血性贫血的筛查检测血浆游离血红蛋白测定 参考值 0-40 mg/L 意义：见于血管內溶血血清结合珠蛋白检测 参考值 0.5-1.5g/L 意义：见于血管內溶血及严重
6、的血管外溶血,血浆高铁血红素清蛋白检测正常结果：阴性意义：阳性见于严重血管內溶血含铁血黄素尿试验（Rous试验）血红蛋白在肾小管上皮细胞代谢为 含铁血黄素，脱落后铁染色法查出 正常结果：阴性意义：阳性见于慢性血管内溶血红细胞寿命测定 正常红细胞半衰期为天溶血性贫血時常天,溶血原因分析的有关检验,一、红细胞膜缺陷的检验二、红细胞内酶缺陷的检验三、珠蛋白合成异常的检验四、自身免疫性溶血的检验五、阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测,一、红细胞膜缺陷的检测,（一）红细胞渗透脆性试验（erythrocyte osmotic fragility test)目的：了解红细胞的渗透脆性（即抵抗力）原理：,红细胞
7、皱缩,红细胞膨胀甚至破裂,高渗溶液,等渗溶液,正常,红细胞对低渗溶液的抵抗能力 0.6-0.8%NaCl溶液红细胞不破裂 0.42-0.45%NaCl溶液部分红细胞破裂 0.35-0.30%NaCl溶液红细胞完全破裂,NaCl,0.6%,对低渗溶液抵抗能力减小即RBC渗透脆性增加,脆性增高：遗传球（椭）、AIHA伴球形细胞增多（在0.52或0.72开始溶)。脆性减低:各型地中海贫血、缺铁性贫血、肝硬化及阻塞性黄疸等。,结果：正常人开始溶血0.40.4%，完全溶血0.280.32%（患者与对照相差0.04%以上即为阳性）。,（二）红细胞孵育渗透脆性试验（erythrocyte incubated
8、 osmotic fragility test)原理：红细胞在37 C孵育过程中，葡萄糖消耗增加，ATP贮备减少，钠泵受阻，钠离子在胞内聚集，红细胞膨胀破裂参考值：未孵育 50%溶血 4.00-4.45 g/L NaCl溶液 37 C孵育50%溶血 4.65-5.90 g/L NaCl溶液临床意义：用于轻型遗传性球形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶贫的诊断和鉴别诊断,（三）自身溶血试验（及纠正试验）（autohemolysis and correction test),原理：先天性非球形细胞溶血性贫血病人红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，生成ATP不足，不能维持钠泵，导致溶血增强。加入葡萄糖或AT
9、P，观察溶血能否被纠正。,参考值：正常人红细胞孵育48h小时后，溶血度3.5%；加入葡萄糖或ATP后明显纠正，溶血度1%,I型：G6PD缺乏症；II 型：丙酮酸激酶缺陷症,自身溶血试验及纠正试验结果（溶血%）,二、红细胞酶缺陷的检测,葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症 蚕豆病：患者多为儿童，在每年3-5月蚕豆成熟季节发病。起病急，在食新鲜蚕豆几小时至几天突然发作。表现为急性溶血伴有血红蛋白尿，治疗以输血、防治急性肾功能衰竭及肾上腺皮质激素为主。,(一)高铁血红蛋白还原试验,正常时亚铁Hb 经亚硝酸盐氧化成高铁Hb，当红细胞内G6-PD含量正常时，Hb Fe+可以还原为Fe+(红色)；G6-PD缺乏时，H
10、b Fe+则不能还原为Fe+(褐色)，通过颜色变化来间接测知G6-PD含量是否缺乏。,目的：该试验用来了解G-6PD活性，是一种间接的方法。,红细胞对Glu的代谢有2个途径,1、无氧糖酵解(90%),2、戊糖旁路途径(5-10%),原理：,G6PD,高铁Hb还原酶,G6P,G6-PA,NADP,NADPH,还原型美兰,氧化型美兰,高铁Hb（Fe3+）为褐色,氧合HB（Fe2+）红色,结果：光电比色法，正常还原率75%，低于75%为异常，提示G6PD活力，74 31%为G-6PD缺乏的杂合子（红棕色），30%以下为显著缺陷的纯合子（为棕色 目测比色法）。,（二）氰化物-抗坏血酸盐试验原理:6-磷
11、酸葡萄糖 NADP GSH H202 氧合血红蛋白 6-磷酸葡萄糖酸 NADPH GSSG H20 高铁血红蛋白结果:正常人标本呈红色临床意义:1.纯合子G6PD缺乏经1-3h温育后,变为棕色 2.杂合子标本3-4h变成棕红色,G-6PD,（三）变性珠蛋白小体生成试验,又称“红细胞包涵体”、“赫恩小体”、“Heinz小体”、“海因小体”原理：G-6PD缺乏及不稳定Hb病患者 Hb易被氧化，其珠蛋白变性沉着于红细胞膜上。,抗凝血+乙酰苯肼,37温育24h,充分的氧化,其Hb氧化成Heinz小体（用结晶紫、甲紫或煌焦油兰染色，油镜观察）,1.正常人 30%2.G6P缺陷症、不稳定Hb、HbH病等常
12、高于45%,结果：该小体为圆形或多角形色涵体，0.22um。多位于红细胞边缘，一个红细胞含120个，多为12个，以含5个以上小体的红细胞计数,（四）G6PD荧光斑点试验和活性测定原理:G6PD 使NADP还原成NADPH,后者在紫外线照射下发出荧光 参考值：正常人强荧光；酶活性 5 U/gHb,三、珠蛋白合成异常的检测,血红蛋白的结构 原卟啉 血红素Hb（四聚体）铁 2条链 珠蛋白：由4条多肽链组成 2条非链,正常人 HbA（22）97%HbA2（22）1.5-3%HbF（2 2）0.5-0.8%,血红蛋白病珠蛋白肽链量的不正常(地中海贫血)血红蛋白分子结构异常(异常血红蛋白病)遗传性溶血性疾
13、病,(一)血红蛋白电泳,蛋白质的两性性质是由氨基酸的NH+与COO-决定的。等电点调节水溶液的pH，能使蛋白质的NH+与COO-数目相等呈电中性，此时蛋白质无电泳，在水中电解度小，并发生沉淀。,电泳：一个带电荷的离子或胶体颗粒在电场中可向一极移动。,原理：在一定的pH缓冲液中，缓冲液的pH大于Hb等电点，其带负电，在电场中向阳极移动；反之向阴极移动。由于各种Hb珠蛋白肽链结构不同，其等电点不同，电泳方向和速度亦不同，故可分离出不同的区带，对区带进行电泳扫描，可进行Hb定量分析。,(+)H J K A G D E(-)1.HbH增多是HbH病，为-地中海贫血的一种；HbA2明显增高见于轻型地中海
14、贫血；HbF 明显增高见于中重型地中海贫血。2.正常值：醋纤法（PH8.6）HbA 96%98%，HbA2 1.0%3.1%，HbF2%,电 泳 结 果,CA,A2,F,A,异常,正常,（二）HbF（2 2）酸洗脱试验：含HbF红细胞着色（三）HbF定量测定（碱变性试验）:2岁-成人 HbF4%为异常，重型 地贫30-90%，遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合症100%（四）HbA2定量测定 诊断轻型地贫的重要依据（五）限制性内切酶谱分析,四、自身免疫性溶血性贫血检验,自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA),1.病因：抗红细胞自身抗体的产生机制尚未
15、阐明，有以下的解释：病毒感染可激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜相结合，改变其抗原性，导致自身抗体产生2.分类：本病可为原发性的，也可继发于结缔组织病、造血系统肿瘤、感染等。按抗体反应最适温度分为温抗体型和冷抗体型，后者又分为冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿,（一）Coombs试验（抗人球蛋白试验）,原理：不完全抗体(IgG)，无法架接两个邻近的红细胞，而只能和一个红细胞抗原相结合。抗人球蛋白抗体是完全抗体,可与多个不完全抗体的Fc段相结合,导致红细胞凝集现象,称为抗人球蛋白试验阳性。,目的：检查红细胞表面的或血清中游离的不完全 抗体，用于诊断AIHA。,直接Coombs Test(+)说
16、明病人RBC表面上包被有不完全抗体,间接Coombs Test(+)则说明病人血清中存在着不完全抗体,Coombs血清（抗人球蛋白血清）,（一）直接试验,正常人：阴性直接反应阳性，最常见于AIHA（其他有药物诱发的溶贫、阵发性冷性Hb尿、新生儿同种免疫溶血病、SLE、类风湿关节炎、恶性淋巴瘤等）。,目的：测定吸附于红细胞表面的不完全抗体,方法：,结果：,（二）间接试验,有过剩抗体时直接、间接均为阳性。AIHA分三型：C3型12%，IgG型24%，IgG+C3型60%。冷凝集素病为IgM抗体。,目的：测定血清中游离的不完全抗体,方法：,结果：,间接阳性，见于AIHA，正常人为阴性。,病人血清,正
17、常RBC,抗 IgG,(二)冷凝集素试验：冷凝集素是一种可逆性抗体，在低温时可与自身红细胞、“O”型红细胞或患者同型红细胞发生凝集，当温度增高时，凝集块又消失参考值：效价 140，反应最适温度4C临床意义：阳性见于冷凝集素综合症,冷凝集素综合症 以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻、手指发绀，但加温后即可消失。除贫血和黄疸外其他体征少见实验室检查：有轻到中度贫血，反复发作有含铁血黄素尿。冷凝集素试验阳性,(三)冷热双相溶血试验 阵发性寒冷性血红蛋白尿症（PCH）患者的血清中有双相溶血素，在0-4C时，溶血素与红细胞结合，并吸附补体，但不溶血；当升温至30-37C则发生溶血参考值：阴性临床意义：
18、阳性见于阵发性寒冷性血红蛋白尿患者,五、阵发性睡眠性血红蛋白尿,1.病因:红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血 睡眠时加重 发作性血红蛋白尿 全血细胞减少症,阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH),（一）Ham试验（酸化溶血试验）（acid hemolysis test,Hams test),PNH是造血干细胞水平发生了突变，导致红细胞膜出现获得性缺陷，影响了膜的结构，使之对正常血清中的补体敏感而发生溶血，特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验。,目的：了解有无PNH补体敏感红细胞,原理：,PNH补体敏感红细胞可被正常人新鲜血清所溶
19、解，但在酸性条件下（PH6.46.5）更为显著。,要有补体存在,有酸性环境,这个试验关键有两点,（二）蔗糖溶血试验（sucrose hemolysis test)原理：蔗糖溶液加强补体与红细胞结合，导致溶血增强。临床意义：敏感性最高，特异性差。是PNH的筛选试验。阴性常可排除PNH，阳性需再做Ham 试验。阳性率90-91%。（三）蛇毒因子溶血试验原理：蛇毒因子直接激活补体C3，旁路途径激活补体系统，攻击PNH病人红细胞。临床意义：是特异性PNH试验，敏感性优于Ham试验,常用的溶血性贫血病因实验检查项目,练习题,诊断溶血性疾病的必需条件是A 红细胞寿命缩短，破坏增加B 贫血C 网织红细胞增多D Ham试验阳性E Coombs试验阳性,THANK YOU!,THANK YOU!,
