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1、Page 1,一、前 言,Page 2,COPD的患病率中国BOLD研究,*男性 VS 女性:P0.01;#城市 VS 农村:P0.01,Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760,*,Page 3,在被诊断为COPD的患者中，仅有很少部分（6.5%）曾经接受肺功能测试。-Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760,Page 4,前言临床表现实验室检查及其他监测指标诊断及鉴别诊断病情分级,主要内容,Page 5,二、临床表现,Pag
2、e 6,(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,1症状：,Page 7,(3)气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,1症状：,Page 8,(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、
3、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等、骨质疏松、电解质紊乱、酸碱失衡、合并感染时咳血痰或咯血。,1症状：,Page 9,(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD 家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,2病史特征：,Page 10,早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅
4、，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。,3体征：,Page 11,(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,3体征：,Page 12,三、实验室检查及其他监测指标,Page 13,正常人的肺泡排空,Page 14,COPD 患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,Page
5、 15,正常人的呼吸,正常人的吸气和呼气循环,Page 16,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,Page 17,判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：（1）FEVl占预计值的百分比（2）FEVl/FVC 之比,1肺功能检查：,Page 18,FEVlFVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEVlFVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限。,1肺功能检查：,Page
6、19,气流受限:导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。深吸气量(IC)减少：COPD患者由于肺过度充气，呼气末肺容量增大,致使深吸气量减少。残气容量肺总量：增高。一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单纯DLCO更敏感。,1肺功能检查：,Page 20,目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变，肺气肿及肺动脉高压的X线改变。,2胸部X线检查：,Page 21,主要 X 线征：肺过度充气：肺容积
7、增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,2胸部X线检查：,Page 22,肺气肿和肺大泡形成,2胸部X线检查：,Page 23,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征:肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等。,2胸部X线检查：,Page 24,不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。,3胸部CT检查：,Page 25,旁间隔气肿,Page 26,全小叶肺气肿,Page 27
8、,FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mm Hg。,4血气检查：,Page 28,低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积55诊 断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,5其他实验室检查：,Page 29,四、诊断与鉴别诊断,Page 30,COPD 的漏诊和误诊
9、,Stang P et al.Chest 2011;117:354S,Page 31,1临床评估,诊断 COPD 时首先应进行临床评估，病史采集，包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。,Page 32,既往史：童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如结核）；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院史；其他疾病史:如心脏、外周血管和神经系统疾病；非特异性症状:喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接触史。,1临床评估,Page 33,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,2.COPD
10、 的诊断方法,Page 34,COPD的诊断1,以症状为基础慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。,Page 35,COPD的诊断2,具有危险因素的病史吸烟职业粉尘和化学物质烹调、油烟、燃料、烟雾个体因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受 影响因素，感染，经济地位,Page 36,COPD的诊断3,哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿 不属于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPD已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于 COPD
11、,Page 37,COPD 的诊断4,肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用 力肺活量）70%，FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。,Page 38,3.COPD 的诊断5（小结）,COPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不完全可逆性气流受限。,Page 39,4.鉴别诊断-1:COPD 和支气管哮喘,COPD,支气管哮喘,中年
12、起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆,发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史，气流受限大部分可逆,Page 40,鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,Page 41,五、病情分级,Page 42,COPD严重度分级是基于气流受限的程度，2011版GOLD和中国COPD指南分为4级(表)。气流受限是诊断COPD的主要指标，反映了病理改变的严重度。FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl的变化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度。,病情分级,Page 43,2001年版GOLD将COPD严重
13、程度分为 5 级：有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为 0 级高危患者。理由：基于不少COPD患者在慢性咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的自然病程而设置的。（注：2006 版 GOLD 已取消 0 级）。对这部分患者应定期进行肺功能监测，及早发现气流受限。,病情分级,Page 44,COPD严重程度的肺功能分级,Page 45,I级：轻度COPD，特征为轻度气流受限（FEV1/FVC70%但FEV180%预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未认识到自己的肺功能是异常的。II级：中度COPD，特征为气流受限进一步恶化（50%FEV180%预计值）并伴有症状的
14、进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。,病情分级,Page 46,III 级：重度COPD，特征为气流受限更进一步恶化（30%FEV150%预计值），气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV 级：极重度COPD，特征为严重的气流受限（FEV130%预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。,病情分级,Page 47,FEV1%分级的优缺点,Page 48,六、其他评估指标,Page 49,*FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用;*但 FEV1并不能完全反映COPD复
15、杂的严重情况;*除 FEV1以外，已证明体重指数（BMI）和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。,六、其他评估指标,Page 50,FEV1：反映气流阻塞（obstruction）的指标呼吸困难（Dyspnea）分级：作为症状的指标BMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标6分钟步行距离：运动耐力（exercise）的指标四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准。,六、其他评估指标,Page 51,BODE 指标的构成,B：Body mass index O：Obstructive index（FEV1%）D：Dyspnea（M
16、MRC dyspnea scale）E：Exercise Capacity（6MWT）,Page 52,B 体重指数（Body Mass Index）,BMI 体重/（身高）2 体重（Kg）身高（m）,注:BMI等于体重（以Kg为单位）除以身高的平方（以m2为单位），BMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加。,Page 53,O(obstructive index)FEV1%,以使用支气管扩张剂后FEV1占 预计值的百分比为分级标准,Page 54,D(Dyspnea)MMRC 呼吸困难评分（Modified Medical Research Council Dyspnea Scale）,Page 55,SMinute Walk Test(六分钟步行试验),E(Exercise Capacity)6MWT,Page 56,BODE 评分细则,57,
