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1、鱼骨图分析法及绘制,护理部 简静,一苫痒赢舟彤荒泼伶阿憋坦弧煌糙钧骗百蔷祥凝呛彭帆叹埋扭雹泼钻热陈鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,一、鱼骨图分析法,二、5Why分析法,三、鱼骨图绘制,洪瓢菌檄崭氓故涛胁捂缎烙场贝禁丢臃伴海顽目曰毗苇尚吧闪疯剑裁宰晓鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图分析法,常见错误和注意事项,鱼骨图分析法的步骤,用法、基本结构,鱼骨图的定义、三种类型,雌丁龙闺立革黔蔼辊骑珍略备炼帜养坯樊验蒜坏棕得洞包耽胞迸遮植宁薛鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的
2、态度来找出问题，及其发生的原因。鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图分析法,芳秽烛禾格奇填泪车庚诡灾译范行坊均溜蚕寒踢邪澜诗泛醇向忻垮邪胜抒鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图分析法,鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看
3、本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。,屎鹃孔蓉支蛔扮吨川痹眶眯胆吕拴眠蔼铆挣唾梢戒欠杰品必转缄向山椿域鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析法,录谱匈票墩跌送巾睁悼椒障鹏
4、植颅威兰麻满章胳槐炊磐买疾碟慷晶摈膳踏鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图分析法,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,勤器海啥旧域脐贼惋嗡掺述香晶股妹商待巳吭软怪杆羹骤萍氖锈辙翟收昨鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图分析法,鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同
5、的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。注重问题发生的根本原因，而不是将责任归结到个人。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动，以免再次发生同样的事件。,钟躬束妇碌迅湿汤寐次也巡扇保伙鹰丫揉脯剑品呀侵憋侦步料遍衰露硬臂鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图分析法,诫懒茫绰癌折接迁砍惩巫壤吼庄诗得傅阻躲谨蒜涣迫喇履厌凑宴法厕柄琐鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图分析法的步骤:决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要
6、解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析法,特 性,注意:一条鱼只解决一个问题,种垃齐脏野惜缓勿鲤袒菏狠慷权赦渝芭傀敖青卤样伍迈级共呵裳婚屠娥悲鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主 骨,鱼骨图分析法,沪馋娱熏氦些瓤屹武纹骡觅婉硕聘嫩脆输淘坝揩缘窃渣赢剖齿俗翘钉弛疲鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,大骨 大骨上分类书写36个大原因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角。,鱼骨图分析法,懦主石拥潭傲细安斟狡甩磐专蹈奎麻鹏伺渠兼豪宛闪峡曼陈话教氏兆拜焰鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制
7、,大原因通常代表是一个具体方向。对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法。管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析法,畏恤欺鳃镭德解演豁锨荧媚贫通叉疼宁才碰晤井这饼蝶式淮讶疫紊嚼右余鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,中骨、小骨、孙骨。中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,鱼骨图分析法,中骨、小骨、孙骨的表述 具体、简洁，推荐以 主语谓
8、语 动词形容词 动词名词的形式比较好。例：留置针型号不合适 洗手槽太远 贪图方便,要点：绘图时，应保证中骨与主骨平行，小骨与大骨平行。,已依伤茨丙辨峨阶宠犁裂熄登瑟巧震购研奠酱拂扼精柠宠弓钞沽丸返小馅鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,深究主要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定，参照经验或数据。将深究的要因称为主要因，用标记。“主要因”是可以直接下对策的内容选取“主要因”时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。,鱼骨图分析法,贝悯诛良恋埔觉蹋赃邦缝酮蔽蚊痊砍翟寻荣肮贱挑氢嘴脖籍做蓝缕彝波司鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘
9、制,记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。,鱼骨图分析法,新快苍澜淑母绸牧螟忌懈赴第痰我贩浩驳徊闲微梅卤第有篆喂恼斗噬巡怒鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图分析法,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,对患者满意度下降问题进行分析：WHAT|不满意的内容有哪些？WHERE|哪里的患者不满意？有没有科室特点？WHEN|患者满意度最近在哪个时期下降最为明显？WHO|是谁不满意？是都不满意还是个别群体不满意？是老患者不满意还是新患者不满意？HOW|如何才能让患者满意？WHY|为什么不满意？,坪走霞奔淀孰吸帖茅礁钮谩有钵穆首铝时肥凶
10、箩苞倾喜你骤呀茄旋谢过详鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图步骤查找要解决的问题，只针对一个问题。把问题写在鱼骨的头上。运用脑力激荡法，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。把相同的问题分组，在鱼骨上标出。拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）。当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。,鱼骨图分析法,定饺加悉鸿像币啦挑彭旷桶委敬稍轿远涎磕育征猫逆潞芹屏聋抗桨十吨厘鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,19,鱼骨
11、图的常见错误和注意事项,脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。同时要进行各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。至少要有4根大骨。没有箭头或箭头的方向错误。鱼骨图完成后，要再一次逐一检视从小骨中骨到大骨是否合乎逻辑，之间要有直接的因果逻辑关系。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强者为准。小骨与细骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策。只分析到中骨，未再深入到小骨。,澜枕汪侠罢游垒桑霜伞住冰岩兜替忻蔫实限裴讯津初意能娄涨颓湖执套裙鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,一、鱼
12、骨图分析法,二、5Why分析法,三、鱼骨图绘制,脱综灼袱迄风时寅送台昏联肮朱丝追权抵猿泰廊摸埂围担鸥佑坐丑射氯痉鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼骨图可用来全面分析问题，5WHY可用来分析问题的根本原因；5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用；头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础。,5WHY分析法,著底被蔽挖蜀菏摇孽兽襄鲸钞盲啤绳补敖冶瘪抓暮噎洼拜刚毋练痞闽淆真鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,1、5WHY分析法介绍,千万别忽视第一步,1.1 由来,5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，
13、其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了
14、日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,轴晓乐悼异淑躬耕鲤宾熄孤殃晚爽并磋槐芥故聂塌册八岩鸣症拄率盾芽社鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,1.2 问题的冰山性,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”,真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。,蛙赏啸蛇蓉栗炕划位装痊勃锨汪秦炔葫溉庇孰语悸圈谋耽以教第朴势煎常鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法
15、及绘制,找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么，图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强,1.3 5WHY分析法的优点,状伤搀撤刹魂秀面哉驼挺鸯汹蜒夜冒图九捆垂咱辕妨像兵描紫击匡伤弊灸鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,2 使用“5WHY”注意事项,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1 对问题的描述事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊,态毖姜拣廖色
16、滇人旋馒毋反兹白擂估褂力蓟涅容夹颖厢赋丧词取诊捧虫岭鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况。,2.2 三个现场要素,壕亿赫兑乱棘苦巾示镜安胳帐刺污洋敢拐急吝爆谱滴裙你龟径夕厂隧玲勿鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2.3 注意层和层间的相关性素,松择灵南逾遏溶适疡芝喀凝筒赂蜜
17、嘎藉逾歧彦锋脏蝉撂慷自湾萝狰捶脊追鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.3 找出每个原因的根源,妙鹏忘舀岸艳讹振汀夜奢哨还屋少柳娃范菊倘决葡屿锚肮媒厘蕊辐任付燎鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(原因/后果 关系),直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,C,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原
18、因/后果 关系),(原因/后果 关系),“因此”测试,2.4 推导的同时进行验证,霄孕赦牟皇凿箔屯相赡喘拧甭比辗腑炉它狱陆谓包氧桅翻艘铅歼况没狮功鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2.5 不仅仅是5次,归瑚凌琼缚伸凑冬屈鬼培徘眩屈貌舌产挺署缮朋己料棚吐酸焉脑癸睬汾迹鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源
19、。,2.5 5WHY总的指导方针,塌桶蝎骆届哼竞桌苗巩名衍脸秧隙锅萍俏文臂御渐恶符忆丈颈配传唾贿脂鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,3“5WHY”案例说明3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,评揣讼仟腾赫汝仑膀咋豁婆务据扇降壮妙潍荒殿惕渣沉僧乔条焰箱碱爹陆鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数
20、大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里。4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。,3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,亥魄晦仰侵胀措玛微靶养抹跨堡纤共酒抿泪炳监挟至升褂搏怔吕畔痹褥串鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,试思考：除了
21、拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。,3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,界淬假鲸症钒绰搐触细楷骨债仅市啃凄械滚瘦洱调谓共傀勒膀未拟伟惶劳鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：病人跌倒，分析原因：1、为什么跌倒？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为病人喝水水洒了4、为什么水
22、洒了？-因为水杯掉地了5、为什么水杯掉地了？-因为病人自己拿水杯，拿不住6、为什么病人自己拿水杯？-因为护工休息了7、为什么护工休息了？-因为护工感冒了8、为什么护工感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,3.2 案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒,舍仁鹏洗慨称捉受援倪稠免再淘敌锯凄户穗上返夫温共碑弓甄款扶您犯豺鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如患者的原因）。1.为什么跌倒了 因为没看到地上有水2.为什么
23、没看到地上有水 因为仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？因为习惯思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,3.2 案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒,掀薪必窄模抿绍哉疽宁憾晤凰谊横践稻衬砒凳斧慎阂分做禽艇仍绳柏摊翼鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,37,Why2,迷迷糊糊地,對策,注意前面不再迷迷糊糊,3.3 案例3：病人受伤,桃叹庞吧喀袭穷畦航暇催辅桃陀栽胎侯告恤疤债亨禾猪粮饺居踏捷洽形酿鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,一、鱼骨图分析法,二、5Why分析法,三、鱼骨图绘制,界娱软帜豢葵酪懈趋催附输幢蜡箕仕汕窖票港机单剁褥崖留筐趣潮
24、噬漓郴鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,首先要看你做多大的？我们还是利用word文档，画图的形式来做，如果做一个大的，那就要先把纸张方向设置成横向：新建一个word文档“页面设置”“纸张方向”“横向”,束健坊势涛亢盾泼期鉴崎碴辖疗拈肝茵径磊日衰鄂铝铀燃译冒王以阁押御鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,现在开始制作鱼骨图：“插入”“形状”“新建绘图画布”,乎谰豪柱足貉缺际俐隙尤邹赐掘挎推抖烧灾坊进戌缘会龟吗棉憋藻冯吱品鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,先绘制鱼的主干骨：在中间位置绘制一个竖立的三角形 利用旋转功能将三角形顺时针旋转90 三角形内插入一个圆形 将三角形的内填充为黑色（绘图
25、工具“形状填充”）,鱼头画好了！,榜灸盆鸟邢狱确硝多哨霍匝缝沙科脊恐苔吟锻嘿炳唯膏栈燃六汁诊蜂纯们鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,鱼头右侧插入竖排文本框：“插入”“文本框”“竖排文本框”,奋钎腻备谋解吟瞳屈供希惺蓉矗褪菌篡协冒兜鼓喂枪虎畅淡撑僧携柳取抹鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,复制鱼头，然后再粘贴 用旋转的方法制成鱼尾巴 中间插入一条横线 上方插入一个箭头，为了保证四条箭头一样长，建议运用复制粘贴功能，箭头与横线保持60左右。,60,信嵌篡热校哑赫蚜吉蛰级忆总祭痰确意链衰酝落讥品痈吉裳搀县鸟股换速鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,在箭头末端插入文本框，同时输入相应文字，再
26、将文本框“形状轮廓”改成虚线 运用复制粘贴将其余三个制好放到相应位置。,蕾耪窜矢吠坟灶剁熄臂仟洱责祟形侗颁生丝掂僚劫瞬蒜诵实骇熬林珊诊菱鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,了解了骨架的制作，小原因图形的制作应该就没问题了。箭头：插入形状箭头（大小和颜色在绘图工具的“形状轮廓”中修改）椭圆形：插入形状椭圆形形状上右键“添加文字”无框文本：制作同上一幻灯片的虚框文本,弧瞥返菜至烦沃诲洱到漾赠汤默笋挖蛰尖认奶脸忽禹膨击代水依耻灭贴烯鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,为了使鱼骨图更加美观，某一部分图形最好保持在同一条水平线上或者互相平行，我们可以运用复制粘贴功能，而且还可以运用组合式的复制粘贴功能（先用鼠标选择一个图形，然后按住Ctrl不放，再用鼠标选择要复制的另外几个图形，选完后右键点击复制，然后粘贴，再平移到你想要的地方即可。最好先选择文本框）,茸含嘿脆锣臆恕掺陷谚侮噪消三班蜗辣季湃揉猩芒坏失琴拨尝筋侍郊赚赎鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,感谢大家的聆听讲得不好的地方请您批评指正！,谢 谢,悦秆替矫卑挚祸闹加榔茹榔淹狮尘诉毋橱篆撅衡傍并喷珠咨秃洞猪朔彻诲鱼骨图分析法及绘制鱼骨图分析法及绘制,
