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1、AO临床资料统计结果,2010年 1520（65岁）78.9%的股骨近端骨折病例均为年龄65岁的老年人 股骨近端骨折发生率(1.22.0)股骨近端骨折中:股骨转子间骨折 35.7%(31-A1/A2)股骨转子间反向骨折 7.3%(31-A3)股骨转子下骨折 3.2%,46.2%,不稳定股骨粗隆间骨折,一般资料,2005年1月2007年10月 采用GAMMA3和PFNA治疗65岁以上股骨 粗隆间不稳定骨折78例,一般资料,PFNA 组 共36例性别：男16例，女20例 年龄 65-93 岁，平均78 岁致伤原因 跌伤29 例，车祸 7例分型 31-A2型26例，31-A3型10例,一般资料,Ga
2、mma3组 共例42 性别：男20例，女22例 年龄 66-90岁，平均75岁 致伤原因 跌伤34例，车祸 8例 分型 31-A2型33例，31-A3型9例,手术操作,全身麻醉或硬膜外麻醉 骨科牵引床闭合复位 撬拨、顶棒、钳夹、有限 切开辅助复位 C臂机透视下操作置钉 记录手术时间和出血量（不包括复位时间）,结 果,髋关节功能评价（Harris评分）,手术并发症,术前,术后,术后三天,男 76岁 31-A2 Gamma3,女 79岁31-A2PFNA,术后,术后,术后一周,术前,讨论,股骨粗隆间骨折,特点 老年人多发病 骨质疏松 发病率,早期手术内固定已成为共识,稳定的内固定早期下床活动减少并
3、发症降低死亡率,主要治疗方法,1 钉板系统：DHS、DCS等2 髓内系统：PFN-a、r钉等3 外固定系统：外固定支架4 其他（关节置换）,治疗方案的选择,动力髋镙钉:金色标准?在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好 在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想,+,=,?,对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，致：内植物上应力增大 螺钉切割股骨头 钢板疲劳断裂 骨折不愈合 畸形愈合等并发症 发生率6%-19%,DHS的缺点,如右图：极易导致固定的失败现已作为禁忌症 主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的纯属医源性因素,DHS的缺点,逆粗隆骨折,DHS 较适合
4、31-A1 型稳定骨折的固定,髓内固定,是复杂粗隆间骨折内固定优先采用的方法 种类众多 r钉（r2、r3），PFN，PFNA，Trigen InterTAN IMHS，ITST等 基本原理相同，各有设计特点 常用为Gamma3，PFN，PFNA,股骨近端不稳定骨折的固定,股骨近端髓内固定是目前治疗不稳定骨折的首选方法 主钉粗大，机械强度高，固定牢固 位于髓腔中心线，有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离 可以通过滑动产生骨折端动力加压 手术切口小、出血少、微创操作,Mahomed N,Harrington I,Kellam J,Maistrelli G,Hearn T,Vroemen J.B
5、iomechanical analysis of the Gamma nail and sliding hip screw.Clin Orthop.1994;304:280-288.,髓内系统,最新产品，美国刚上市,r钉,PFN,PFNA,IMHS,InterTAN,从DHS到髓内钉,髓内钉:力臂更短有限滑动结构坚强,D d,Gamma 钉-生物力学的目标,将轴向负重的生物力学优势与 动力加压螺钉的长处相结合.,F,M,T,F,Gamma 钉,生物力学的优势操作较简便早期活动早期负重感染率降低减少伤口的并发症,Gamma 钉的问题,髓内钉较直，解剖弧度较小 髓内钉远端较短，缺乏应力分散的设计装
6、置 容易产生应力集中，导致股骨干疲劳骨折 近端一枚交锁钉，近端骨折块抗旋转稳定性较差 由于扩髓骨量丢失，股骨头易切割（Cut-Out）交锁器械的精确性不可靠,Gamma Nail,PFN,应力分布与股骨干疲劳骨折,女 79岁 股骨干疲劳骨折,术前,术后,术后二月,男，74岁，跌伤,螺钉在股骨头中切出,手术后X线片需侧位？,术后6月X线片,手术取出之股骨头,二次手术，全髋关节置换,股骨近端髓内钉(PFN),Justin Rowe MATHYS CHINA,近端两枚交锁螺钉有效控制股骨颈骨折块的旋转稳定性,特点与优势,Justin Rowe MATHYS CHINA,髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹
7、槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性,有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率,58 mm,特点与优势,滑动的重要性,多颗螺钉防止滑动切出的几率增大,滑动和切出,滑动的重要性,平行插入两颗螺钉很困难 骨松质的保持能力是一大顾虑,材料的强度,6,5mm 防旋转滑动螺钉会受力弯曲,F,动力螺钉无固定螺钉固定,Z效应,螺旋刀片技术在PFN中的应用,一个部件完成抗旋转及稳定支撑,稳定固定-PFNA 螺旋刀片,骨质移除(Gamma Nail)vs 骨质填压(PFNA),通过骨质填压锚合良好和螺钉系统相比移除骨质较少,稳定固定-PFNA 螺旋刀片,年轻人不易骨质填压,骨质填压的工作原
8、理 PFNA 螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质。当打入PFNA螺旋刀片时可以很明显感觉到填压的过程,在骨质疏松很严重的患者也是如此。而拧入螺钉时就完全不同了，螺纹很容易被损坏。生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似。,PFNA 螺旋刀片-抗旋转,PFNA 螺旋刀片-内翻畸形,DHS,Gamma,Blade,PFN,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,1,10,100,1000,10000,100000,cycles to cut-out,load kN,800,PFNA 螺旋刀片-抗切出稳定性,外侧锁定,为什么说外侧
9、锁定是一个优势?在PFNA系统中，取出螺丝刀就可以锁定螺旋刀片。在其他的髓内钉系统中，如Gamma钉，必须顶端锁定。这就增加了一个步骤，并且股骨颈螺钉必须放置准确，否则就无法锁定。更进一步说，这一步骤很难控制，如果你操作不恰当，就很可能完 全锁定了Gamma 钉或者没有锁定抗 旋转稳定性。,PFNA 螺旋刀片,治疗股骨近端骨折新的标准一个部件完成抗旋转和稳定支撑:抗切出稳定性比传统的螺钉系统高抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力 比一枚螺钉强，和两枚螺钉相似,PFNA系统术中的优点以及优势:安全快捷的操作步骤:通过外侧切口自动完成抗旋转锁定不移除骨质，只打开外侧皮质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力,女，72岁,女，72岁,微创小口,结论,Gamma3和PFNA在不稳定型股骨粗隆间骨折的 治疗中均能取得较好疗效。PFNA与Gamma3比：操作简捷，手术时间短、出血少、术后并发症少。PFNA更适合治疗老年性股骨转子间骨质疏松性骨折 Gamma3较适合年轻人股骨转子间骨折,THANK YOU,
