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1、主要内容,呼吸生理 呼吸系统的监护呼吸机的应用应用呼吸机的观察与处理呼吸机的撤离拔管后的呼吸处理与护理,呼吸生理,概述肺通气气体交换,概述,呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程；即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动，包括三个相互联系的环节；外呼吸：指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气（肺泡与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）两个过程。气体在血液中运输。内呼吸，又称组织呼吸，指血液通过组织液与组织细胞之间的气体交换过程。,肺通气,肺通气的阻力肺容积肺通气量,气体交换,气体交换原理；气体在肺内的交换；气体在组织内的交换；肺的气体交换效
2、率。,呼吸系统的监护,观察项目常见并发症,观察项目,症状体征胸片血气分析及末梢血氧饱和度,常见并发症,气胸胸腔积液或积血呼吸道感染,呼吸机的应用,呼吸机的分类术后应用呼吸机治疗的意义呼吸机的调节使用各种通气方式的意义和选择机械通气的应用时机选择有创与无创的选择问题吸氧浓度问题(FiO2)肺保护性通气策略,呼吸机的分类,定容型呼吸机：呼吸机将预定的潮气量压入患者气道产生吸气，肺泡扩张；定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，使肺泡扩张产生吸气，当气道内压力达到预定的压力时停止送气。定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时停止送气。,术后应用呼吸机治疗的意义,维持呼吸功能
3、；偿还氧债；支持肺功能；支持心功能；保护脑及肾脏功能。,呼吸机的调节使用,呼吸频率；通气量（VE）；吸/呼比率（I/E）；气道压力（PaW）；吸入氧浓度（FIO2）；湿化。,各种通气方式的意义和选择,控制呼吸（CMV）辅助呼吸（AMV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气(SIMV)呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）间歇正压通气（IPPV）压力控制通气(PCV)压力支持通气（PSV）双水平气道正压通气（BIPAP）压力调节容量控制通气（PRVCV）,5.机械通气应用时机选择,机械通气的主要临床价值是通过机械通气的治疗纠正任何原因所致的缺氧及二氧化碳潴留。心胸外科由于选择的
4、麻醉方式均为全麻插管,术后常规需要一定时间的机械通气辅助及治疗。在呼吸停止或减弱以及呼吸窘迫伴严重低氧血症时应用机械通气无任何疑问。,选择宁早勿晚的理由主要有3点,a)机体耐受缺氧的能力是有限的,在病变早期为了满足脏器功能的需要,呼吸器官超负荷工作,可使PaO2及SaO2一度维持在相对正常的水平。,b）当病情呈进行性下降时，组织器官的缺氧已达到极限，机体已处于失代偿状态，此时再建立人工气道风险会极大增加。c）在病情变化时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足于造成患者死亡。,6.有创与无创的选择问题,有创与无创机械通气的不同点就在于建立人工气道的方法不同，有创机械通气是通过气管插管或气管切开与呼吸机连接，
5、无创机械通气是通过口鼻面罩或鼻面罩进行机械通气,7.吸氧浓度问题(FiO2),由于体外循环及手术创伤，所有心脏手术患者在术毕均会不同程度存在代谢紊乱，早期尽给予相对高的FiO2（6575%）以防组织缺氧及应激状态产生，随血气的好转再逐渐降低FiO2。目前认为FIO2设置在4050%是最佳和最安全的选择。,8.肺保护性通气策略,医政司提出：机械通气应遵循“肺保护性通气策略”的原则,调整潮气量,使气道平台压力低于3035 cmH2O,以防止肺泡过度膨胀。同时加用适当的PEEP,保持肺泡开放,避免肺泡周期性的塌陷和复张。存在明显低氧血症的情况下,应给予肺复张手法(RM)。,四.应用呼吸机的观察与处理
6、气管插管对心血管变化,腔静脉回流急剧下降迷走神经过激反应 血管扩张插管后出现“急性心血管塌陷”麻醉药物影响选择强心药物支持,应用呼吸机的观察与处理,神志呼吸机报警的意义及处理血气分析与呼吸机参数的调整胃肠道方面的调整同步与对抗的问题,神志,由于麻醉的原因，病人术后神志不清；应用呼吸机后，神志逐渐清醒，末梢红润，说明呼吸机各项参数调节合理；如果患者烦躁不安，口唇、末梢发绀，说明缺氧；应脱机用人工气囊辅助呼吸，并仔细检查呼吸机各项参数，查找原因，重新调整。,呼吸机报警的意义及处理,高压报警低压报警低通气量报警高通气量报警低氧浓度报警,血气分析与呼吸机参数的调整,呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒低氧血症,胃
7、肠道方面的调整,胃肠道胀气，主要原因是气管插管套囊充气不足，气体漏出至咽部，气体克服贲门括约肌的阻力而进入胃内；术后常规放置胃管，定时抽吸胃内容物；气管插管套囊应定时充气；长期应用呼吸机时，应鼻饲供给营养，并观察进食后有无消化不良等。,同步与对抗的问题,呼吸机对抗原因呼吸机对抗处理措施,呼吸机的撤离,停机标准停用呼吸机后拔管程序撤机失败的相关原因撤机时应注意事项,停机标准,综合指标生理指标保留气管插管试停呼吸机后30min后，下述情况应继续应用呼吸机,停用呼吸机后拔管程序,停机程序拔管程序,撤机失败的相关原因,残余问题,肺血流增加 肺动脉压力增加容量/压力超负荷 肺血管阻力增加 肺间质水肿 心
8、肌功能不全 心律失常,肺限制性问题,呼吸机相关性肺炎肺水肿胸膜腔积液肺不张膈神经损伤腹水、肝脏肿大,呼吸机相关肺炎 VAP,术后 4872 h 发生 发热 气道分泌物 WBC CRP CXR 新的或进展的渗出阴影 细菌学检查 ETT/肺泡灌洗,气道问题,声门下水肿、狭窄分泌物潴留声带损伤外源性支气管压迫气管支气管软化支气管、肺发育不良,代谢问题,营养不足 呼吸肌疲劳，CO2 产生过多中枢神经系统抑制过度利尿治疗脓毒血症应激反应,营养不良对呼吸的影响,膈肌重量 功能受损膈肌纤维横切面积减少，强度降低肺活量 通气功能下降糖原下降，低磷血症 呼吸肌虚弱 膈肌功能下降 撤机困难,营养对免疫功能的影响,
9、损害细胞免疫、体液免疫呼吸道局部防御功能下降易感染、影响撤机 分泌IgA 上皮细胞再生减弱,撤机时应注意事项,尽量在工作人员较多的情况下进行，以便必要时抢救；镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机；呼吸和循环指标符合撤机要求；在严密观察和监测下撤机；停用呼吸机后应继续给氧。,拔管后的呼吸处理与护理,常规处理拔管后常见的缺氧原因和处理二次气管插管,六.拔管后的呼吸处理与护理,常规处理严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，可静脉注射二
10、羟丙茶碱（喘定）；将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁;拔管后不宜 用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量面罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。,拔管后常见的缺氧原因和处理,气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗；肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；,拔管后常见的缺氧原因和处理,支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药，限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急时二次插管；术后低心排血量、左心功能不全，则加强强心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺等，促使肺水肿好转。,二次气管插管,二次插管指征二次插管的注意事项,小 结,1.了解术前后血流动力学是呼吸管理的基础2.理解心肺关系制定术前后呼吸管理策略3.注重呼吸机相关并发症的预防、治疗,4.对操作人员的技能培训及培养比买到高端呼吸机更为重要。5.使用单位尽量买统一品牌的机器，这对将来的维修、随访及产家关心程度均有很多好处。,6.无论是什么类型的呼吸机，只要机器工作正常且操作者能熟练操作都能发挥作用。7.在有条件的单位应有专职的呼吸治疗师协助临床工作，呼吸治疗师即便在欧美也比较紧缺。,THANK YOU,
