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1、概述,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显全身效应。是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。支气管哮喘也具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD。,概述,COPD是呼吸系统的常见病和多发病，其患病率和死亡率高。据推算，我国大约有3800万COPD患者,每年由于COPD造成的死亡可达100万人，致残人数达500万1000万。在医疗条件相对薄弱的农村，COPD已经成
2、为居民疾病死亡率的首位因素。,病因,确切的病因不清，可能与下列因素有关。1吸烟最危险的因素2职业性粉尘和化学物质 3空气污染 4感染重要因素之一5蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6其他,蛋白酶,遗传,中性粒细胞,肺泡壁破坏（肺气肿）,COPD的发病机制,抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,+,肺泡巨噬细胞吞噬功能下降,粘液分泌增多,纤毛运动减退,气道慢性炎症 气道重塑,气流受限,反复感染,慢性阻塞性肺疾病,病理生理,随疾病的进程：早期病变：局限于细小气道，表现为闭合容积增大侵入大气道：肺通气功能明显障碍换气功能障碍 呼吸衰竭,COPD病理学特点,气道 炎症,粘膜纤毛 功能障碍,气道 阻塞,气道 结构 改变,炎
3、症细胞数量/活性增加:-巨噬细胞,粘膜水肿,肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,临床表现,（一）症状（二）体征（三）COPD的严重程度分级（四）COPD病程分期（五）并发症,（一）症状,1慢性咳嗽 晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰 终身不愈2咳痰白色黏液或浆液性泡沫性痰 3气短或呼吸困难标志性症状4喘息和胸闷 5其他体重下降，食欲减退,生活质量下降，甚至丧失劳动能力,（二）体征,桶状胸触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音合并感
4、染可闻及干啰音或湿啰音,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显阳性体征当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,（三）COPD严重程度分级,（四）COPD病程分期,急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期 咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。,（五）并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,辅助检查,1.肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标。2.影像学检查 3.动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型。4.其他,肺功能检查FEV1/FVC：评价气流受限的敏感指标。FEV1%百分比：评估
5、COPD严重程度良好指标。FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者可确定为不能完全可逆的气流受限。,肺气肿的典型X线表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象。CT检查能够更准确地判断肺气肿对肺气肿的严重程度进行定量分析,影像检查,实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭血液检查：判断有无感染痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用,血气分析,pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值93%10
6、0%。剩余碱（BE）：0 3,诊断要点,慢支病史,肺气肿的临床表现,胸部X线检查,肺功能检查,内科护理学第二章第八节,COPD的诊断,慢性阻塞性肺疾病,诊断金标准,鉴别诊断,肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌矽肺及其他尘肺,治疗要点,（一）稳定期治疗1支气管舒张药 氨茶碱、激素、吸入支气 管舒张剂2祛痰药 3长期家庭氧疗（LTOT）,治疗要点,（二）急性加重期的治疗 在解痉平喘化痰等基础上，给予氧疗，合并感染者，根据病原体选择敏感抗菌素。,病 历 汇 报,一般资料,姓名：原某 男 61岁 住院号：201314904 入院时间：2013年10月14日 主诉：咳嗽反复发作30年，气喘2年，加重3
7、月简要病史：30年前受凉出现咳嗽咳痰，每年冬季加重，每年持续3月余。2年前出现气短气喘，未治疗。3月前患者咳嗽加重，咳白痰，在当地卫生所治疗，用药不详，症状缓解不明显。入院症见：咳嗽、咯大量白痰，咯痰不利，气短气喘，活动稍快气喘加重，怕冷，头痛，平卧感憋气，纳差，二便调，夜休差。舌暗淡，苔薄白稍腻，脉弦滑。,血气分析示：PH7.41 PaCO2 51mmHg,PaO258mmHg,碳酸氢根32.3mmol/L 剩余碱 6.4mmol/L肺功能:常规通气：FEV1实测值0.86，FEV1预计值31.6，FEV1FVC36.6。吸入舒张剂后：FEV1预计值35.9，FEV1FVC37.18胸部CT
8、：肺气肿、肺大疱；右肺中叶及双肺下叶高密度模糊影，考虑为炎性改 变；右肺尖纤维条缩影；心脏稍大。血常规:中性比73.84。尿粪常规正常。电解质、肝肾功正常。痰细菌涂片：G球菌找到，G-球菌找到G+杆菌找到，G-杆菌找到，霉菌未找到。,入院辅助检查,入院诊断,中医诊断：肺胀 痰气交阻 西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重 阻塞性肺气肿 型呼吸衰竭,中医以健脾化痰，理气平喘为法，方用蒌贝枳桔二陈汤加减。西医以氧疗，抗炎、化痰平喘及对症治疗为原则；药用头孢噻肟钠、氨茶碱、舒利迭等。经治疗9天，患者症状缓解，病情好转。,治疗经过,健康评估症状：咳嗽、咯大量白痰，咯痰不利，气短气喘，活动稍快气喘加重，怕冷，
9、头痛，平卧感憋气，纳差，二便调，夜休差。舌暗淡，苔薄白稍腻，脉弦滑。生命体征：T36.6，P84次/分，R20次/分，BP100/70mmHg查体：桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音,护理评估,健康史既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病史；否认手术、中毒、输血史。对土霉素、四环素过敏。个人史：吸烟史30年，现每天一包；否认冶游史家族史：否认家族遗传病史 心理社会状况感觉知觉正常，社会适应能力一般。,护理诊断,1、气体交换受损 与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2、清理呼吸道无效 与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3、营养失调，低于机
10、体需要量 与进食减少，机体损耗增加有关4、焦虑与病程较长、迁延不愈有关,慢性阻塞性肺疾病,环境和体位室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。,护理措施气体交换受损,慢性阻塞性肺疾病,病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。,护理措施气体交换受损,慢性阻塞性肺疾病,3.用药护理 观察药物疗效及不良反应。中医特色疗法 1穴位注射 取穴：足三里等 操作：黄芪注射液1ml，上述穴位局部皮肤消毒后常规注入，每日一次。2穴位敷贴 穴位敷贴，主治：肺胀
11、选穴：定喘、天突、大椎、肺腧、心腧、膈腧；用法：将药饼分别贴在所定穴位,医用胶布固定,每次敷贴6-8h,每周2次。3.耳穴埋豆 据病情选取神门、内分泌、肺、大肠等辅助治疗戒烟,护理措施气体交换受损,慢性阻塞性肺疾病,4.氧疗护理用氧方法、观察症状（1）鼻导管吸氧，持续低流量吸氧12L/min。原因：COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病。,护理措施气体交换受损,慢性阻塞性肺疾病,（2）长
12、期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧，每日15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT指征 PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症；PaO25560mmHg，或SaO20.55）。,护理措施气体交换受损,慢性阻塞性肺疾病,5.体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。,护理措施气体交换受损,慢性阻塞性肺疾病,护理措施清理呼吸道无效,慢性阻塞性肺疾病,1.病情观察：咳嗽、咳痰2.用药护理：药物的疗效与不良反应3.保持呼吸道通畅：湿化气道、深呼吸有 效咳嗽,营养失调,慢阻肺病人合理的饮食：足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素避免引起便秘的食物避免引起腹胀的食物。禁
13、吃产气性食物，如豆子、土豆、耦等少食多餐，细嚼慢咽,焦虑,鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息,健康指导,1疾病预防 2心理指导3饮食指导4康复锻炼5.家庭氧疗,1疾病预防,指导病人识别和消除使疾病恶化的因素。避免粉尘和刺激性气体的吸入。避免和呼吸道感染病人接触。指导病人自我护理。,2心理指导,指导病人和家属了解有关本病知识。引导病人以积极的心态对待疾病。,3.饮食指导,制定高热量、高
14、蛋白、高维生素易消化饮食的饮食计划舒适的就餐环境合适的饮食,COPD患者饮食秘诀,高蛋白高热量高营养多饮水,COPD患者饮食秘诀,4康复锻炼,锻炼计划：个体化。环境：空气新鲜、安静。锻炼方式：步行、慢跑、气功等。,呼吸肌功能锻炼,呼吸功能锻炼:缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 膈式或腹式呼吸经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷,深呼吸、有效咳嗽和正确排痰,坐位，身体稍前倾进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒连续23次短促有力的咳嗽，
15、使痰液排出。用手按压上腹部，也可帮助拍痰,背部叩击,方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执叩击后，立即吸痰。,5家庭氧疗,指导病人和家属做到以下几点：了解氧疗的目的、必要性及注意事项；注意安全；氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,护理效果的评价,病人能掌握呼吸肌功能锻炼方法病人的自理能力得到锻炼病人家属了解叩击的方法及注意事项病人呼吸道通畅病人的心理状态得到调节,测
16、测你是否是COPD的高危人群,1你经常咳嗽吗？2你经常咳出黏痰吗？3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？4你超过40岁吗？5你吸烟或曾经吸烟吗？如果以上有三个回答为“是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。,慢性阻塞性肺疾病,国内外护理进展,一、呼吸道护理 1.解痉平喘的护理 目前吸入2受体兴奋剂及糖皮质激素类药物复方制剂在改善患者症状及肺功能方面疗效可靠。但患者在使用过程中存在吸入方法不当，影响疗效。因此需向患者正确介绍或示范气雾剂及干粉吸入剂的使用方法，对于增加疗效是有意义的。,一、呼吸道护理,湿化气道鼓励咳嗽，促进
17、排痰气管内吸痰 每次吸痰不超过15s，以避免加重缺氧 反复吸痰时，可间隔给氧，吸痰时注意 左右旋转吸痰管，边吸边退，吸痰管开 口位于前端，减少对气管黏膜的损伤。,2.祛痰的护理,一、呼吸道护理,应指导患者正确留取痰液标本做痰液培养及药敏，根据药敏选择敏感药物。并且抗生素使用过程中注意二重感染的发生。加强患者口腔护理及皮肤护理。,3.抗感染护理,二、心理护理,COPD患者容易反复发作，迁延不愈，经济负担重，常造成患者产生焦虑、多疑敏感、抑郁、紧张等不良心理状态。由于缺氧、感染、病情较急、情绪紧张、焦虑甚至烦躁从而加重缺氧。措施：对患者焦虑、抑郁表现进行评估，进行相应的心理疏导工作，精神上鼓励患者，使患者取得更好的治疗效果。,三、康复护理,耐寒锻炼 进行耐寒锻炼能提高机体的防御能力，增强呼吸道免疫力，减少呼吸道感染。呼吸功能锻炼,小结,COPD是不同疾病引起的具有气流阻塞为特征的临床综合征，护理应有针对性，注意患者并发症的发生。重视患者心理护理，康复锻炼，饮食营养，增强体质。,
