心肺复苏解读精选文档.ppt

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1、概 念,心肺复苏术（CPR）是针对心跳、呼吸骤停 所采取的急救措施。即用胸外按压的方法形成暂时的人工循环，用人工呼吸代替自主呼吸最终恢复自主循环和呼吸，达到抢救生命的目的现代心肺复苏术包括基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ALS）,现代心肺复苏术的进展历程,20世纪60年代：口对口人工呼吸、胸外心脏按压、体外电击除颤20世纪70年代：高级生命支持20世纪80年代：脑复苏被推至复苏学前沿,2010版改动后的生存链为：,现代心肺复苏术的进展历程,“2000国际心肺复苏及心血管急救指南(ECC)”包括心肺复苏术、体外自动除颤、心血管急症处理、对急救人员的培训等2005年国际复苏联合委员会（ILC

2、OR）和美国心脏协会（AHA）对原指南进行重新修订1998年体外自动除颤器AED 2010年美国心脏协会（AHA）对2005指南进行重新修订 2011年中国出台了心肺复苏专家共识，内容和2010国际版基本一致,2010心肺复苏与心血管急救指南,新指南刊登在2010年10月的循环杂志关注的重点问题是提高复苏成功率重点强调有效不间断胸外按压的重要意义建议淡化CPR中用药的重要性,强调BLS重要性,强调避免过度通气,心肺复苏相关概念,晕厥昏迷心脏骤停猝死,心肺复苏相关概念,晕厥共同点：意识消失不同点一过性不需要干预自动恢复,昏迷共同点：意识消失不同点时间更长往往需要干预,心脏骤停,心脏排血功能的突然

3、停止原因：心脏病或非心脏病时间：不能预测病理生理改变：缺血、缺氧酸中毒（呼吸性、代谢性）电解质紊乱,心脏骤停时间与症状和体征的关系,心脏骤停时间 3秒钟 4秒钟 5-10秒钟 15-20秒钟 20-30秒钟 30秒钟 35-45秒钟 60秒钟 1-2分钟 4-6分钟 10分钟后,病人症状与体征 感到头晕 出现黑朦 发生昏厥 产生阿-斯综合症 呼吸停止 陷于昏迷状态 瞳孔散大 二便失禁 瞳孔散大固定 脑细胞发生不可逆损性损害 脑组织基本死亡,猝 死,定义：指外表健康或非预期死亡的人，在外因或无外因的作用下突然和意外地发生非暴力性死亡发病到死亡的时间：1小时特点：不能预测病因：80%是心脏病，在心

4、脏病中80%是冠心病，在冠心病中80%是心律失常，在心律失常中80%是室性心律失常（VT、VF）,呼吸骤停,呼吸骤停：溺水 药物过量 卒中 电机伤 会厌炎 窒息 吸入烟雾 创伤 气道异物阻塞 各种昏迷等,各种脏器对缺氧的耐受能力,大脑：46分钟小脑：1015分钟 延髓：2025分钟 心肌和肾小管细胞：30分钟肝细胞：12小时 心脏停搏后45秒左右可出现瞳孔散大，12分钟后可出现瞳孔固定。少数人在心脏骤停后不出现瞳孔散大。,时间与成功率,4分钟 50%56分钟 10%6分钟 4%10分钟几乎无存活可能 只要获得正常血供的2025%，就不会造成功能上的严重损害，复苏越早存活率越高,心脏骤停的临床表

5、现,意识突然丧失大动脉搏动消失心音消失呼吸异常至停止：苍白紫绀末梢循环衰竭瞳孔散大，对光反应消失,心脏骤停的心电图表现,室颤或无脉性室速（VF/VT）心室静止（室性停搏）无脉性电活动PEA（电机械分离）,室 速,室 颤,基本生命支持BLS,评估启动紧急医疗救护系统 EMS实施(请注意顺序有变！)胸外按压 开放气道 人工呼吸 电击除颤,1、BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统。目的是节省时间，尽快CPR。2、未经培训的施救者鼓励其只动手的CPR，暂不行人工通气。3、在给予人工呼吸之前，先开始胸部按压。4、保证

6、完成高质量的CPR。5、进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这些都需要经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成。,2010版基本生命支持（BLS）的主要改变,评 估,意识:轻摇患者问你怎么了?颈动脉搏动:以患者喉结为定点标志,示指和中指沿甲状软骨向侧下方滑动2-3cm,至 胸锁乳头肌凹 陷处呼吸（2010版取消以下步骤）看胸部有无起伏,必须！感觉有无空气流动,听有无气流声音评估10秒,抢救体位,放置体位：仰卧于硬的平面上，头、颈、躯干无扭曲，双手放于躯干两侧急救者的位置：位于患者胸部一侧（右侧）,2010版心肺

7、复苏顺序的变化,基本生命支持BLS顺序有所调整(新生儿除外)单人（双人）复苏：“C-A-B”（新生儿仍为A-B-C）有确定的除颤指征时：“D-C-A-B”临床发现：心脏骤停最高存活率均为有目击者的。基础生命支持的关键是胸外按压和早期除颤。,从A-B-C更改为C-A-B的理由,1、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。2、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。3、大多数院

8、外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。4、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,C 胸外按压,按压部位：胸骨下半段、两乳连线的中央胸骨处按压深度（2010版）：至少5cm(既往4-5cm)按压频率（2010版）：至少100次/分（既往约100次/分）按压通气：30:2 2010版：先按压30次再开通气道及人工呼吸。复苏进程中：5个周期检查，5秒内轮

9、换,方法：一手放置该处，另一手重叠，手臂垂直，双肩在病人胸骨之上方，以身体的重量垂直往下压，手不能离开胸骨，按压与放松时间相等,C 胸外按压(最重要),特别警示！,强调尽早、有效、持续按压！针对胸外按压基本原则没变，具体顺序、细节有变化：(首先进行30次胸外按压,按压速率100次/分,按压深度5cm，再管理气道）,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸外按压的手法,胸外按压的手法,正确,错误,2010版对胸外按压的要求有所变化,按压速率至少为每分钟100次（也就是100次/分而不再是每分钟“大约”100次）。成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘

10、米，儿童大约为5厘米）。不再使用5厘米的成人范围，儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中指定的深度要深。保证每次按压后胸廓回弹。尽可能减少胸外按压的中断。避免过度通气。,胸外按压并发症,肋骨骨折心包积血或压塞气胸血胸肺挫伤肝脾撕裂伤脂肪栓塞,A 开放气道,仰头抬颏法 抢救者左手掌根放在病人前额处，用力下压使头部后仰，右手的手指与中指并拢放在病人下颏骨处,向上抬起下颏,操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折的病人,A 开放气道,托颌法 抢救者在病人头侧，前肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，

11、使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直,人工呼吸,每次吹气：2口每次吹气量：无氧供时：达到胸廓起伏每次吹气时间：应达到秒，并见胸部起伏,尚无建立高级气道的徒手复苏，吹气时需停止按压，人工呼吸次数按30：2执行。无氧供时潮气量以达到胸廓上抬即可，避免潮气量过大。复苏进程中建立高级气道后，通气时不需要停止按压，通气频率810次/分，潮气量400-600毫升即可。有自主循环，需通气支持时人工呼吸频率为1012次/分。潮气量400-600毫升即可。,人工呼吸并发症,胃胀气逆呕误吸肺炎,关于口对口人工呼吸的讨论,2000年指南中提到了

12、早期可以单纯按压最近日本学者提出：对有些患者复苏抢救时不需要口对口人工呼吸，兼顾口对口人工呼吸，会影响有效按压的时间自我保护2010版也弱化了人工呼吸,简易呼吸器（重要）,无氧源通气：潮气量为10ml/kg（约500 600ml），或成人球囊挤压2/3体积，时间达2秒以上（见胸廓上抬为宜）有氧源通气：吸氧浓度40%，氧气流量8-12L/min，使用较小的潮气量为6-7ml/kg（约400-600ml）或成人球囊挤压1/2体积，时间1-2秒无人工通气的CPR：不是适宜的，应选择的方法是 按压通气配合关键：保持气道的持续开放（C-E手法），保证达到胸廓起伏，必须明确有氧源和无氧源操作的异同点。,简

13、易呼吸器,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,吸氧浓度的调整,恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。逐步调整给氧，以保证氧合血红蛋白饱和度达94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。又由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能对应肺泡-动脉氧分压差大约80至500mmHg之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以取消给予氧浓度。,双人

14、心肺复苏,双人复苏：监测颈动脉的搏动评估胸 部按压的有效性人工气道建立后，按压与通气不同步，不间断按压至少100次/分，通气频率8-10次/分,室颤：最有效的方法是电除颤，每延迟分钟，复苏成功率下降 7%-10%,D 电击除颤,D 电击除颤（重要）,能量选择：单相波360双相波200电极的位置：右侧置于胸骨右缘锁骨下区，左侧置于心尖部（左乳头侧腋中线处）。涂导电糊、选择能量、充电、放电安起搏器者电极板应离电池8cm,电极板（Paddles）示波,除颤后立即CPR,持续胸外按压,5组CPR（约2min）,可除颤,不可除颤,电除颤实施及再评价,2010版强调：1.掌握指征：室颤；无脉性室速!2.抓

15、住时机！3.除颤后继续按压!,同步电复律室上性快速心律失常,房颤首剂量电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120至200J，房颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。成人房扑和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量，一般采用50至100J的,同步电复律室性心动过速,首剂量能量为100J的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好同步电复律不得用于治疗室颤，因为装置无法检测到ORS波就无法给予电击。同步电复律不应用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）,2010版关于电除颤顺序的要求,先给予

16、电击与先进行心肺复苏的论述：任何施救者目睹院外心脏骤停且有AED,应从胸外按压开始并尽快使用AED；在医院的医务人员应立即进行心肺复苏并尽早使用准备好的AED/除颤器；若院外目击者不是急救人员，则急救者可以开始心肺复苏，同时使用AED；上述情况下，可以考虑进行1分半至3分钟心肺复苏，然后尝试除颤。,2010版与2005版类同内容,删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练。建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，单次（一般的）按压/通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。心搏骤停时，冠状动脉灌注压随着连续的胸外挤压而增加；30次比15次冠状动脉灌

17、注压高；通气停顿后，必经几次按压才能使脑和冠状动脉灌注压恢复原来的水平。,除颤后立即CPR是合理的。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏，而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组（或者约2分钟）心肺复苏后进行。因为即使成功除颤，最初几分钟可能是心脏无效收缩或心动过缓，心脏可能不能有效地泵出。推荐所有的急救措施，包括高级气道开放（例如气管内导管，食管气管导Combitube，或喉部面罩气道LMA）、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。,心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏（

18、开始胸外按压）：这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养分运送至心肌，使得随后进行的电击更可能使除颤成功。,2010版成人、儿童、婴儿关键基础生命支持步骤的总结,高级生命支持(ALS),A 人工气道（气管插管）B 机械通气（正压通气）C 液体通道（循环药物）D 鉴别诊断（查找原因）,2010版环形高级生命支持流程图,高级生命支持(ALS),2010版增加：高级心血管生命支持中的,二氧化碳图的建议：目前，建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。目前的应用包括确认气管插管位置及根据呼气末二氧化碳值监护心肺复苏质量和检

19、测是否恢复自主循环的建议（下图例）,心肺复苏用药,目前没有证据说明使用药物可以提高心肺复苏的最后成功率（出院存活率）但仍主张及时应用升压药和抗心律失常药(本人意见：特殊情况特殊对待)肾上腺素、血管加压素、胺碘酮能提高早期自主循环恢复概率给药途径：首选静脉给药，也可气管内给药给药时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR,新的用药方案,不再建议在治疗无脉性电活动和心搏停止是常规用阿托品并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉有脉搏心动过速的流程简化。建议使用腺苷，但腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会致室颤,药物选择,肾上腺素：1mg,3-5m

20、in一次血管加压素：40单位，只一次，效果是肾上腺素2倍胺碘酮：300mg，静注，第2次150mg，24小时2g 利多卡因1-2mg/min静点维持碳酸氢钠多巴胺(2-10ug/kg min)静脉滴注,肾上腺素的用法,使用方法：1mg/次，静脉注射，3-5分钟重复不提倡使用 大剂量肾上腺素(0.1mg/kg)多次重复1mg无效时可递增剂量，如1-3-5mg/次，但效果不肯定气管途径，外周静脉用量的2-2.5倍，生理盐水10ml稀释,肾上腺素的作用,作用 周围血管收缩，使外周阻力增高，尤其是胸按压时产生更高的动脉压。酸中毒时作用降低作用 兴奋心肌，增强心肌兴奋性、自律性、传导性、收缩性。促进自主

21、心律的恢复。可导致顽固的室性心律失常，可使心肌耗氧增加，心肌缺血加重,血管加压素,加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用研究发现，经过心肺复苏并存活者内源性加压素水平较高，因此推论外源性加压素对于心脏骤停的患者可能有益研究还发现，在心肺复苏期间，加压素能增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤40单位，只一次，效果是肾上腺素2倍,胺碘酮,ARREST 临床试验结果提示胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率CPR-VF/VT-电除颤-CPR-电除颤-肾上腺素-胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150m

22、giv，以后静点 1-2mg/min 2g/24h 利多卡因1-2mg/min静点维持,利多卡因,ALIVE试验：比较胺碘酮和利多卡因在院 外心脏骤停中辅助除颤的作用 结果：胺碘酮在心肺复苏的起始阶段有明确临床疗效，成功率优于利多卡因。,胺碘酮的副作用,血压降低心率减慢加重或诱发尖端扭转室速？心脏停搏？,碳酸氢钠,原有代谢性酸中毒、高钾血症、苯巴比妥类药物过量可早用胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂无效情况下，才考虑用药1mmol/kg起始量，根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量,碳酸氢钠,使用原则：宜晚不宜早，宜小不宜大，宜慢不宜快。实践表明：碳酸氢钠不增强除颤的效果；降低血管

23、灌注压；存在细胞外碱中毒的可能副作用；可致高渗状态和高钠血症；致反常性细胞内酸中毒；可加重中心静脉酸血症；使同时应用的儿茶酚胺失活。,呼吸兴奋剂,适应症：多在复苏1h后才考虑应用，或在自主呼吸出现恢复迹象和已存在自主呼吸，但过慢、过浅、不规则或不稳定时应用。确因呼吸衰竭所致的呼吸骤停可早期应用。原则：在心肺复苏早期不应常规使用呼吸兴奋剂。药物：中枢性呼吸兴奋剂（尼克刹米）为主。其他药物作用有限。,心肺复苏中常见错误,CPR过程中不能保证气道通畅胸外按压姿势不正确、间断、停顿过多，延误时机，难以保证效果（最常见）胸外按压与除颤关系处理不当，除颤不及时各种仪器操作使用不熟练，延误时机不恰当的使用碳

24、酸氢钠过度通气不恰当的使用呼吸兴奋剂,CPR有效指征,自主心跳恢复：可触及大动脉搏动 自主呼吸恢复瞳孔:由散大到缩小,并有对光反应面色:由紫绀转为红润神志:逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动,复苏成功后的处理,维持有效循环呼吸功能预防再次心脏骤停维持水电解质和酸碱平衡防治脑水肿脑复苏(强调早期干预)防治急性肾衰竭防治继发感染,终止CPR的指标,1、心跳呼吸停止行CPR 30分钟，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩（特殊情况应延长抢救时间）。2、确定病人已经死亡。3、病人已经恢复自主心跳和呼吸。,死亡,临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡

25、发展,总结：心肺复苏要点,尽早开始正确的复苏是成功的关键90%以上的心脏骤停为室颤正确及时的除颤可明显提高复苏成功率复苏抢救全过程中要保持气道通畅，达到通气效果正确的胸外按压能够产生一定量的脑血流和冠脉血流正确而持续不间断的胸外按压是CPR的核心,院内心肺复苏经验及体会（”51.2”）,五个一：一个体系：要有完善的应急急救体系和应急急救预案，确保抢救复苏的器材、药品、设施齐全（有侵入性操作部门均应配备急救药品），确保运作通畅。一支队伍：经验丰富、快速高效、训练有素、水平一流的急救队伍（经验和能力最为重要）。一个意识：对病人，时间就是生病，要争分夺秒，尽早抢救。对自我，时间就是法律依据，要准确把

26、握。一个原则：针对病情准确判断，分清主次，团结协作，果断指挥，科学协调，做到措施得力、方法得当、快捷高效，争取最短时间内使心肺复苏成功。,院内心肺复苏经验及体会（51.2）,一条经验：尽早有效的CPR、电除颤是复苏成功的关键措施；正确科学的高级生命支持，尽快恢复人体的正常代谢是降低死亡率的重要环节；重视和早期干预脑复苏是减少严重致残并发症的主要手段（按、除、插、药）。两个不要：1、不要机械割裂CPR的阶段性。要结合实际，尽早选择最有效的手段，采取最有效的措施及早进行心肺复苏。2、不要轻易放弃。尽可能延长抢救时间，对过敏性休克、麻醉意外、溺水、电击、窒息、药物中毒而无其他器质性疾患的心脏骤停患者，应延长抢救时间，往往会有奇迹出现。,作为他山之石，2010新指南无疑是急救医学界的重要财富，但也并非一个相当长时期内不可动摇的中国标准。我国医务人员尤其是实际参与现场心肺复苏、心血管急救、从事专业院外急救的医护人员有很大的发言权，应不断总结，持续改进，提高CPR的成功率。,谢谢！,