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1、肩关节的组成和运动肩关节的功能解剖肩关节的生物力学,1,(一)肩关节的组成和运动方向,肩关节的组成肩肱关节第2肩关节肩锁关节喙突锁骨间机制肩胛胸廓关节胸锁关节,2,（1）肩肱关节 肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜中心薄、边缘厚的玻璃样软骨盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕,3,（1）肩肱关节 肱骨头为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁，小结节朝向前侧，成为结节间沟的内壁肱二头肌的长头腱经过结节间沟,4,肩肱关节囊,5,第2肩关节 喙突肩峰弓肩峰下滑液囊机能关节,6,第2肩关节 喙突肩峰弓有防止 肱骨头向上方移
2、动 及滑轮作用。肩峰下滑液囊的机能是缓冲压力。,7,（3）肩锁关节(acromioclavicular joint)由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成。有时关节内亦有软骨盘。,8,（4）喙突锁骨间机制第2肩锁关节，支持肩锁关节。由喙锁韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨，产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。与肩胛间与锁骨的形成角度的变化有关。,9,（5）肩胛胸廓关节 功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋骨。此间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛骨平面：肩关节外展的生理平面,10,（5）肩胛胸廓关节 前间
3、隙为腋窝的延续部，含有疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神经干均在此间隙内通过。后间隙充填以蜂窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动。,11,（5）肩胛胸廓关节 前伸-后缩3045前伸：前锯肌后缩：斜方肌中束,12,（5）肩胛胸廓关节 上抬-下沉上抬：斜方肌上部肌束 肩胛提肌下沉：斜方肌下部肌束 背阔肌,13,（5）肩胛胸廓关节 旋转上旋转：前锯肌 斜方肌下旋转：菱形肌 胸小肌,14,15,16,（6）胸锁关节(sternoclavicular joint)由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨间所形成，,17,2肩关节的运动方向,1
4、8,肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动：绕额状可做屈伸运动，绕矢状轴可做外展、内收运动，绕身垂直轴可做内旋外旋运动，此外尚可做水平屈伸和环转运动。,（二）肩关节的功能解剖,1骨锁骨、肩胛骨、肱骨胸骨、肋骨、胸椎,19,2肩关节的韧带肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带。,20,2肩关节的韧带（1）喙肩韧带(coracoacromial ligament)喙肩韧带是肩关节上部的屏障把肩峰下滑囊与肩锁关节分开上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。切除此韧带后
5、对肩关节活动影响不大。,21,2肩关节的韧带（2）盂肱韧带(glenohumeral ligaments)盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部起于肱骨解剖颈的前下部向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇分为盂肱上、中、下三个韧带该三条韧带处于关节囊的内面,22,2肩关节的韧带（2）盂肱韧带(glenohumeral ligaments)约束肩肱关节外旋,其中以肱中韧带最为重要如该韧带缺如,则关节囊前壁薄弱而易产生关节脱位。,23,24,2肩关节的韧带（2）盂肱韧带(glenohumeral ligaments),（3）喙肱韧带(coracohumeral ligament)喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，向
6、前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小结节桥架于结节间沟之上为悬吊肱骨头的韧带,25,（3）喙肱韧带(coracohumeral ligament)肱骨外旋时韧带纤维伸展有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩有阻止肱骨头脱位的作用,26,（4）喙锁韧带(coracoclavicular ligament)喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥状韧带当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20活动范围的功能。,27,（4）喙锁韧带(coracoclavicular ligament)稳定肩锁关节的重
7、要结构当肩锁关节脱位手术整复 时，此韧带必须修复。,28,3肩关节的肌肉,29,肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。,（1）肌腱袖(musculotendinous cuff)由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节,30,（1）肌腱袖(musculotendinous cuff),31,冈下肌及小圆肌使肱骨外旋,（1）肌腱袖(musculotendinous cuff),肩胛下肌使肱骨内旋,32,（1）肌腱袖(musculotendinous cuff),冈上肌外展肩
8、关节,33,（1）肌腱袖(musculotendinous cuff),当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。,34,（2）三角肌(deltoid)三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉上臂外展主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用前部肌纤维可内旋及屈曲上臂后部肌纤维可以外旋及伸展上臂三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有2030的外展功能同时三角肌瘫痪时，可发生肩关节半脱位,35,（3）胸大肌(pectoralis)胸大肌的起点分为锁骨部，胸肋部和腹部止于肱骨结节间沟外侧唇内收、内旋、屈曲肩关节
9、此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小（4）背阔肌(latissimus)背阔肌起自躯干背部止于肱骨结节内侧的底部内收，内旋和后伸肩关节的功能,36,（5）肱二头肌长腱 该肌起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱.悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位的作用。,37,（5）肱二头肌长腱 前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑动。肩关节活动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，外展及内外旋均受累，且活动时局部疼痛。肱二头肌除了有屈肘功能外，对于肩肱关节前屈也起一定作用。,38,（5）喙肱肌(coracobrachial
10、is)起自肩胛骨喙突止于肱骨小结节下部作用是使肩屈、水平屈曲(内收),39,（三）肩关节的生物力学,1肩关节的运动范围2肩关节的稳定性3肩袖间隙的解剖特点和力学功能,40,1肩关节的运动范围肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体。,41,1肩关节的运动范围临床测量,42,1肩关节的运动范围临床测量,43,上臂的外展与前屈活动由肩肱关节和肩胸关节共同完成最初30外展和60前屈是由肩肱关节单独完成当外展、前屈继续进行时，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动（盂肱节律）肩部每活动15，肩肱关节10，肩胸
11、关节5肩胸关节60，肩肱关节120，两者之和为180,44,当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失1/3上臂外展前90内，锁骨有40抬高正常肩锁关节有20活动范围，部分活动在上臂外展最初30内完成，部分于上臂外展到135以上时完成胸锁与肩锁两关节活动范围的总合，等于肩胸关节的活动范围肩胸、胸锁及肩锁三个关节中，以胸锁和肩锁两关节与整个肩关节的运动关系较为密切在临床处理时须注意保留此两关节的活动功能,45,外展的3个阶段,46,060/90三角肌、冈上肌大结节碰触关节盂上缘肱骨外旋及轻度屈曲可使 大结节向后移位,外展的3个阶段,47,120三角肌、冈上肌斜方肌、前锯肌肩胛带参与，旋转60胸锁
12、关节及肩锁关节各贡献30,外展的3个阶段,48,120180对侧脊柱肌肉收缩、脊柱侧弯双上肢最大屈曲,屈曲的3个阶段,49,060三角肌前方纤维喙肱肌胸大肌上方纤维制约因素喙肱韧带产生的张力小圆肌、大圆肌、冈下肌的阻力,屈曲的3个阶段,50,60120肩胛带参与，旋转60胸锁关节及肩锁关节各贡献30斜方肌（未标出）、前锯肌制约因素背阔肌、胸大肌下部纤维的阻力,屈曲的3个阶段,51,120180三角肌、冈上肌、斜方肌下部纤维、前锯肌腰部肌肉收缩，腰椎前凸增加,2肩关节的稳定性肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。（1）静态稳定结构 软组织喙肩韧带、盂
13、肱韧带盂唇、关节囊关节面的相互接触肩胛骨的倾斜关节内压力,52,2肩关节的稳定性肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。（1）静态稳定结构 肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。整个关节囊韧带复合体作为一个整体:通过协同的作用来保持肩关节的稳定性。,53,2肩关节的稳定性（2）动态稳定结构 动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌肌肉本身的体积及张力肌肉收缩导致关节面之间压力增高关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧收缩的肌肉本身有屏障作用,54,2肩关节的稳定性（2）动态稳定结构 横肌：使肱骨头压向关
14、节盂,55,2肩关节的稳定性（2）动态稳定结构 纵肌：支撑上肢、抗重、将肱骨头拉回关节盂,56,3肩袖间隙的解剖特点和力学功能 肩袖的前上部有喙突穿出冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙（rotator interval，RI）。（1）RI的位置和形态（2）组成RI的结构（3）RI与喙突的动态关系（4）RI的稳定机制,57,（1）RI的位置和形态RI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙其前方为喙肩韧带和喙突的钩部所遮挡。切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的RI结构,58,（2）组成RI的结构喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分其中有肱
15、二头肌长头腱和喙突穿行,59,（2）组成RI的结构喙肱韧带止于肱骨大小结节跨越肱二头肌长头腱被冈上肌腱和肩胛下肌腱夹持其宽度即冠状面上 的上下径较为恒定,60,RI由于结构组成的不同，其矢状面自上而下的厚度存在差异。最上方为肱二头肌长头腱的关节内部分，位于SGHL上方，紧贴关节囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在RI中最大。RI最下方仅有关节囊构成，是RI中结构最薄弱的部分。,61,（4）RI的稳定机制肩关节外展0位时切断肩袖间隙结构向远端牵引肱骨使肱骨头远端被动移位的程度明显增加肩关节外旋被动活动度明显增加肩外展30、60、90时随着外展度增大切断肩袖
16、间隙结构后上述被动移位的增加程度逐渐减小RI结构限制肱骨头下移、肩关节外旋,62,喙肱韧带是RI中的主要结构，其附着的关节囊部分在关节内增厚形成了上盂肱韧带。矢状面上由喙肱韧带、关节囊和上盂肱韧带组成的部分在RI中厚度最大。RI中存在上盂肱韧带/喙肱韧带复合体此复合体为肩关节前方维持稳定的主要结构Gohlke等利用电镜观察和William通过关节镜下解剖研究均认为喙肱韧带与上盂肱韧带之间存在胶原纤维的交织，形成了上盂肱韧带/喙肱韧带复合体（SGHL/CHL complex）。,63,由于RI与周围结构的复杂关系，Kolts等提出RI并非解剖上的薄弱区域，而是连接周围腱性结构的复合组织本研究观察
17、到上盂肱韧带/喙肱韧带复合体在肩关节内收位时，对于限制肩外旋和肱骨头下移具有明显作用，而在肩外展位时限制作用减弱,64,RI损伤多见于上肢活动为主的劳动者和运动员RI结构的撕裂常继发于暴力导致的肩关节过度内旋，疼痛常向肩前方和远处放射。当RI损伤时，会出现肩关节的下方不稳表现为陷窝征（sulcus sign）：即肩关节内收位时向远端牵拉患侧上肢，肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷窝。RI是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，实际上也是整个肩袖（rotator cuff）结构的一部分，并且是其中结构最薄弱的部位。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定
18、于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。RI的损伤需要积极地治疗，损伤不愈合者应进行修补。,65,肩外展位时被动内旋肩关节，RI会与前方的喙突尖部发生撞击。在RI损伤后由于局部出血、炎症反应，通过喙突撞击试验（即模拟上述的撞击机制），会诱发患肩前方疼痛，此即喙突撞击征阳性。Paulson等也证实RI病变时可以与喙突产生撞击，引起投掷运动员的肩前痛。,66,肩锁关节脱位及治疗（1）概述 肩锁关节的组成肩锁关节功能肩锁关节的稳定性主要依靠韧带保持,67,（2）病因病机与类型损伤机制：直接暴力、少数为间接暴力。如暴力较大，可伴有锁骨骨折、肩峰骨折或肱骨头脱位。类型：度：仅有肩锁关节囊及 肩锁韧带部分或
19、全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上无移位,68,（2）病因病机与类型损伤机制：直接暴力、少数为间接暴力。如暴力较大，可伴有锁骨骨折、肩峰骨折或肱骨头脱位。类型：度：肩锁关节囊及 肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端轻度移位,69,（2）病因病机与类型损伤机制：直接暴力、少数为间接暴力。如暴力较大，可伴有锁骨骨折、肩峰骨折或肱骨头脱位。类型：度或完全性脱位：关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰完全分离,70,（3）临床表现和诊断依据临床表现：外伤后肩部疼痛、活动障碍，局部有压痛、畸形，扪诊有肩锁关节空虚。诊断依据：有肩部外伤史；体检有肩部压痛、肿胀、肩锁关节处压
20、痛或空虚；完全性脱位者可见锁骨远端上翘；锁骨浮动试验阳性：即迅速下压锁骨远端后松除压力，锁骨可于“下沉”后弹起；X光照片：肩锁关节间隙增宽或完全分离 锁骨与喙突间的距离增大（正常为1.1 cm1.3cm,1.5cm即为完全性脱位的诊断依据之一）。必要时可在应力下摄片，病人手握4-6kg重物下摄片或双侧摄片对比。,71,（4）治疗非手术治疗：限于度及度脱位。度肩锁关节脱位可予三角巾悬吊患肢3周消肿止痛的药物外涂,72,（4）治疗非手术治疗：限于度及度脱位。度肩锁关节脱位可用锁骨带或“8”字绷带包扎患肩34周4周后进行功能锻炼疼痛明显者可予对症处理,73,手术治疗：度，即完全性肩锁关节脱位。因为喙
21、锁及肩锁韧带完全断裂，使肩锁关节完全失去稳定的维持力，所以只用一般手法复位及外固定治疗无法达到满意效果，只有借助于手术方法进行开放复位内固定及修复或修补喙锁韧带，才能使锁骨回复和维持在正常位置。,74,（1）概述 肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50与肩关节的解剖和生理特点有关肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。,75,5肩关节脱位及治疗,（2）病因病机 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨
22、下，形成锁骨下脱位,76,（2）病因病机 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位。肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。,77,（3）临床表现 明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，健侧手托住患侧前臂外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头,78,（3）临床表现 伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（dugas征阳性）上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰
23、与肱骨外上踝（直尺试验）X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况,79,应注意检查有无合并症肩关节有脱位病例约30%40%合并大结节骨折肱骨外科颈骨折肱骨头压缩骨折关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍损伤腋动脉,80,后脱位临床症状不如前脱位明显主要表现为喙突明显突出肩前部塌陷扁平在肩胛下部可以摸到突出肱骨头上臂略呈外展及明显内旋的姿势肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位,81,（4）治疗手法复位脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在
24、无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75毫克100毫克哌替啶）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种：足蹬法、科氏法牵引、推拿法。,82,83,84,手术复位并发肱二头肌长头腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者；,85,（4）治疗陈旧性肩关节脱位的治疗陈旧性肩关节脱位症状肩关节脱位超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位关节腔内充满瘢痕组织与周围组织粘连周围的肌肉发生挛缩合并骨
25、折者形成骨痂或畸形愈合这些病理改变都阻碍肱骨头复位,86,陈旧性肩关节脱位的处理脱位在三个月以内脱位的关节仍有一定的活动范围X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。,87,陈旧性肩关节脱位的处理若手法复位失败脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关
26、节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。,88,（4）治疗习惯性肩关节前脱位的治疗一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。,89,肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂6070内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术。,90,
