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1、不 寐,主要内容,概述病因病机诊断、鉴别诊断 辨证论治转归预后预防调护结语,一、定义,又称“失眠”；由于阳不入阴导致经常不易入寐为特征的病证；轻者入睡困难，或寐而易醒，醒后不能 再寐,或时寐时醒；重者彻夜不寐；,【概 述】,二、源流,1、病名：“卧而不寐”（难经.四十六难）2病因：“卫气不得入于阴”（灵枢.大惑论）“胃不和则卧不安”素问，逆调论“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”心烦不眠：心热；虚烦不眠：胆冷；（诸病源候论）,【概 述】,二、源流,2病因：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”（景岳全书）“年高人阳衰不寐”明证
2、治要诀虚损门“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”清代冯氏锦囊,【概 述】,二、源流,3治疗：心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之：伤寒论 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之；金匮要略 有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”景岳全书 明李中梓论述五种病因之不寐：气虚：六君子汤加酸枣仁、黄芪；阴虚：酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；痰滞：温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停：轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；胃不和：橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。,【概 述】,三、范围,神经官能症更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症,以不寐为主要临床表现,【概 述】,
3、一、病因,l情志失调2饮食不节3劳逸失调4久病体虚,【病因病机】,二、病机,【病因病机】,禀赋不足久病失养脾虚生化乏源 心失所养思虑伤脾禀赋不足房劳过度肾阴虚水不济火 虚火扰神年老肾衰禀赋不足 心虚胆怯 心神失守久病失养,【病因病机】,情志不遂肝气郁结 火扰心神五志过极心火内炽饮食不节痰浊内生，蕴久生热 痰热扰心,病位及涉及脏腑病理因素病机关键病性及转归,病位主要在心，涉及肝、脾、肾,虚,痰,火,阳不入阴,可见实证、虚证、虚实夹杂证,阴虚不能纳阳阳盛不得入于阴,心神失养 邪扰心神,【病因病机归纳】,病性及转归,实证,肝郁化火,横逆犯脾 脾胃虚弱,肝肾阴亏,虚证,心火炽盛,痰火内扰,日久失治,癫
4、狂,虚证,心虚胆怯,心脾两虚,脾失健运,食滞内停,虚实夹杂,阴虚火旺,久病入络,瘀血阻于心脉,【诊断】,主症：不寐：轻：入寐困难，寐而易醒，醒后不寐 重：彻夜难眠伴症：心悸、头晕、健忘、多梦、心烦 实验室及辅助检查：排除各系统器质性病变,临床可采用多导睡眠图来判断：,测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于30分钟)；测定实际睡眠时间减少(每夜不足65小时)；测定觉醒时间增多(每夜超过30分钟)。,【诊断】,目前国际上对失眠诊断的主要标准：.患者主诉有失眠（入睡困难，或难以维持睡眠或睡眠质量差）.白天功能（社会及职业功能）受失眠影响：早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛；白天感到疲劳或想睡；白天
5、注意力不集中；由于认知功能受到损害，影响白天工作或学习能力。.失眠病程持续一个月以上。.排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。,【鉴别诊断】,辨证要点辨虚实,【辨证论治】,辨病位,病位主要在心。且与肝(胆)、脾(胃)、肾相关。肝火内扰急躁易怒 胃腑宿食痰热内盛脘闷苔腻 阴虚火旺心肾不交心烦心悸，头晕健忘 脾虚不运，心神失养面色少华，肢倦神疲 心胆气虚触事易惊,治疗原则,以补虚泻实，调整阴阳为原则。实证：泻其有余 疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证：补其不足 益气养血，健脾补肝益肾。佐以安神 养血安神，镇惊安神，清心安神。,【辨证论治】,分证论治,（一）、心脾两虚证（二）、阴虚火旺证（三）、心胆
6、气虚证（四）、痰热内扰证（五）、肝郁化火证,【辨证论治】,1心脾两虚证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：,多梦易醒，心悸健忘,头晕目眩，肢倦神疲，食少，腹胀便溏，面色少华,舌淡苔薄，脉细无力,脾虚血亏，心神失养，神不安舍,补益心脾，养血安神,归脾汤加减,心脾两虚证 常用药及加减,常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾。加 减：心血不足较甚者熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安 神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；兼见脘闷纳呆苔腻重用白术、苍术、半夏、陈皮、茯
7、苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血足，亦可用本方。,2.阴虚火旺证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：,心烦不寐，心悸不安,头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调,舌红少苔，脉细数,肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾,滋阴降火，交通心肾,黄连阿胶汤、朱砂安神丸加减,阴虚火旺证 常用药及加减,常 用 药：黄连、黄芩除热而固阴；生地、白芍、阿胶、鸡子黄滋补肾阴；白芍阿胶配伍补肾阴兼敛阴气；鸡子黄与连芩配伍泻心火兼补肾阴；加 减：心阴不足为主者天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不
8、寐彻夜不眠朱砂(研末，0.6克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。,3心胆气虚证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：,不寐多梦，时易惊醒,触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，气短自汗，倦怠乏力,舌淡，脉弦细,心胆虚怯，心神失养，神魂不安,益气镇惊，安神定志,安神定志丸；酸枣仁汤,心胆气虚证 常用药及加减,常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；酸枣仁调血养心；知母清热除烦。茯苓健脾化痰宁心 川芎调血疏肝加 减：心肝血虚，惊悸汗出者重用人参、白芍、当归、黄芪；肝郁抑土，纳呆腹胀者柴胡、陈皮、山 药、白术；心悸甚，惊惕不安生龙骨、生牡蛎
9、、朱砂以重镇安神。,4痰热扰心证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：,心烦不寐，,胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩,舌偏红，苔黄腻，脉滑数,湿食生痰，郁痰生热，扰动心神,清化痰热，和中安神,黄连温胆汤加减,痰热扰心证 常用药及加减,常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。加 减：胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑 半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛 神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。,5肝郁化火证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加
10、减：,不寐多梦，甚则彻夜不眠,急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤,舌红苔黄，脉弦而数,肝郁化火，上扰心神,疏肝泻火，镇心安神,龙胆泻肝汤加减,肝郁化火证 常用药及加减,常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。加 减：胸闷胁胀，善太息者香附、郁金、佛手、绿萼梅；头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者 可用当归龙荟丸。,1、重视精神调摄积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地
11、入睡，必要是心理治疗。2、讲究睡眠卫生作息规律，适当进行体力活动或体育锻炼，增强体质。晚餐清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。,【预防调护】,临床特征：病 因：病 机：病 位：病 性：治 则：,不易入寐,情志所伤、劳逸过度、久病体虚、饮食不节,阳不入阴,主要在心，涉及肝、脾、肾。,有虚有实，且虚多实少。实证肝郁化火，痰热内扰，虚证心脾两虚，阴虚火旺，心胆气虚,实证治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气
12、镇惊，佐以养血安神。,【结语】,1、治疗不寐应掌握三个要领：,注意调整脏腑气血阴阳的平衡。强调在辨证论治基础上施以安神镇静。注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。,【临证经验】,2、活血化瘀法的应用：,长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤加减；药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。,【临证经验】,【研究进展】,随着社会生活节奏的加快，竞争日益激烈，人的精神压力不断增加，失眠普遍增多，日渐引起人们的重
13、视。用中医药防治失眠，尤其对于顽固性失眠有较好的疗效。,一、辨证论治研究 龙功宏辨证分型治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g，茯神20g，黄芪20g，淮山药20g，远志l0g，白术l0g，枣仁l0g，龙眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；阴虚火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，泽泻15g，知母15g，淮山药15g，丹皮l0g，枣仁10g，参须l0g，黄柏8g，麦冬12g，远志6g；脾胃不和型用法半夏l0g，枳实l0g，川厚朴10g，枣仁10g，太子参10g，陈皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五积散。治愈82例，有效17例，总有效率9252(湖南中医杂志，1994
14、，：3839)。,二、专方专药研究,李荣享等用复方酸枣仁安神胶囊治疗失眠症134例报告。治疗组71例，用本品12粒，对照I组31例，用朱砂安神丸10g，对照组32例，用安眠酮12片，均于睡前半小时服。结果3组分别显效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，总有效率83、45.2、78.2，治疗组疗效优于对照组I(P0.05)，服2粒疗效优于1粒(P0.05)，病程较长者疗效差，无明显毒副作用(成都中医学院学报，1995，(1)：2830)。,二、专方专药研究,董长华用柴胡疏肝散加味治疗顽固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳壳12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹
15、参；肝火盛加菊花、栀子；痰湿重加胆南星、石菖蒲；心神不安加炒枣仁、夜交藤、茯神，日一剂，水煎服，10日1疗程，治愈26例，好转3例，总有效率96.7(国医论坛，1993，(6）：27)。,医 案,案一 阳不交阴，夜不成寐，饮食日减，脉来弦数 用半夏泻心法。法半夏五钱 川连五分 茯神二钱 枣仁三钱 麦冬三钱 广皮五钱 石决明一两 鲜竹茹四分 甘草四分(选自清代名医何书田医案),案二 一陈姓女，38岁，患顽固失眠二年余，每夜只睡34小时，经常头昏，面色萎黄。缘由气恼，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。试投山西名医刘绍武先生.自拟“调胃汤”加牡蛎二料而获奇效。刘氏调胃汤，以小柴胡汤为基础，加陈皮、白芍、
16、川军。(选自历代名医临证经验精华),吴，女，38岁，教师。近七年来，经常失眠，有时通宵达旦，难于入睡，寐不安则头昏加剧，神疲乏力，记忆减退。经常使用镇静药及中成药柏子养心丸、补心丹等，未能奏效。舌质红少津，苔薄黄，脉缓。患者近七年来经常大便秘结，如羊矢状，数日一行，胃中嘈杂，口苦咽干，为一派胃热肠燥之证。此胃强脾弱，与伤寒论“脾约”一证相似，胃火上犯，扰及神明而夜寐不安。此非虚证，当用仲师麻仁丸试治。每日二次，每次15克，连服4天。服药后来诊，腑气已通，每日一行，夜寐大有进步，每晚能睡34小时，口苦咽干也消失，食欲增加，精神好转。又嘱其继服麻仁丸5天，药后不寐一证逐渐恢复正常。(选自言庚孚医疗经验集),案三,思考题：概说不寐的生活调摄？试述不寐的临床表现？如何对不寐病人进行脏腑辨证?,谢谢！,
