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1、医保政策岗前培训,概 述,各类医疗保险政策,管理要求,我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险。目前我院能进行系统结算的险种有：全国跨省、省内、市城镇职工医保、城乡居民医保医疗保险结算报销。,一、概 述,二、基本医疗保险政策,（一）城镇职工基本医疗保险政策,参保范围：本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。,（一）城镇职工基本医疗保险政策,三大目录：1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务价格手册,（一）城镇职工基本医疗保险政策,基本医疗保险药品分甲类、乙类和丙类（自费）药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支
2、付。2、自费药品均由个人自付。,（一）城镇职工基本医疗保险政策,有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。在目录内标注了限二线、或有适应症的药品，应在病程中记录完整，或在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。,（一）城镇职工基本医疗保险政策,“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构：1、年度内首次住院900元；2、第二次住院450元；3、第三次及以上住院300元。,（一）城镇职工基本医疗保险政策,（二）城乡居民医疗保险政策,参保对象：1、各类中
3、小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。2、低收入家庭的老人。筹资标准参保居民个人缴费150元。,（二）城乡居民基本医疗保险政策,（二）城乡居民基本医疗保险政策,一、城乡居民医疗保险均属于低标准广覆盖。二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为城乡居民患者服好务。,住院流程,病人需住院,持医疗证、有效身份证件办理住院手续、治疗,达到出院标准,出院结算处,持医疗证、有效身份证件通过系统结算,病人只需负担个人应交的部分,出院,定点医院,（二）城乡居民基本医疗保险政策,居民医保三大目录 参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，但个别项目有所调整
4、，以城乡居民医保库目录药品及诊疗项目执行。,居民医保住院起付标准及支付比例,（二）城乡居民基本医疗保险政策,在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为15万元。生育险顺产定额支付800元，剖腹产定额支付2500元。,（三）就诊管理,1、首诊医生在接诊过程中应认真核实参保患者医疗证、医保卡、身份证信息，并在严格执行首诊医师负责制。,冒名顶替住院、虚假挂床住院；（将张三的药品违规给李四使用）严重违反医疗、护理规章制度。,（三）就诊管理,2、在为参保人员提供医疗服务过程中，严格执行基本医疗目录及药品目录，诊疗、服务设施范围及标准三大目录。严格因病施治，做到合理检查、合理
5、治疗、合理用药。严格执行出入院指征。3、坚决杜绝小病大养、挂床住院。,（三）就诊管理,4、意外伤害病人须由主管医生初审，符合上报的到医保办备案填写意外伤害审批表，办理完相关手续后由医保办工作人员到医保中心进行审批，通过后方可转医保。,医 保 协 议,27,（四）严格执行医保协议,医保协议（违规处理标准）,28,（四）严格执行医保协议,医保协议（严重违规处理标准）,29,1.冒名顶替，每例扣罚20万元。年内发现2例者取消其定点资格。2.伪造病历，套取统筹基金的，每例扣10万元。,医保协议（严重违规处理标准）,30,3.不属于医保支付范围（自残、酗酒、交通事故、医疗事故、吸毒等）的费用纳入的，每例
6、扣2万元。4.挂名住院：每例扣2000元，科室发现2名，停科室医保网。,3、收费项目与要求不符,2、材料价格超标,5、收费项目与病情不符,4、收费名称与医嘱不符,7、床位费错误,一般违规项目,6、病历书写错误,8、药品使用违规,1、资料不全,一般违规项目,（四）严格执行医保协议,32,酗酒打架斗殴有第三方责任人造成的外伤各种性病包茎手术腋臭手术吸毒或因吸毒引起的疾病各类美容手术等,不予报销项目,（四）严格执行医保协议,三、管理要求,（一）协议管理,一、严格执行邯郸市职工医疗保险定点医疗机构协议。二、严格执行城乡居民医疗保险定点医疗机构协议。三、严格履行与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、
7、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。,遵守首问负责制，因病施治。（1）应以病人为中心，做好医疗、护理服务。（2）不得降低入院标准。（3）病人满意率达95%以上，不得有投诉。（4）不得分解住院、挂名住院等违规手段骗取住院人次或医保基金。（5）不得有冒名顶替住院、虚假住院及虚拟医疗费用单据的形式骗取医保基金。,（二）监督稽核管理,以病人为中心：合理检查；,“以病人为中心”合理收费；,“以病人为中心”合理用药；,“以病人为中心”合理治疗；,让我们共同努力使医院各类医疗保险管理工作步入一个良性循环的发展轨道！,用我们专业人员精湛的技术吸引更多的患者来我院就医！,重点内容,（一）城镇职工基本医疗保险
8、政策,“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构：1、年度内首次住院900元；2、第二次住院450元；3、第三次及以上住院300元。市职工医保患者住院时应预交一定住院押金，押金金额应在起付线以上、医疗总费用50%以内，多退少补。,（二）城镇职工基本医疗保险政策,1、市职工医保患者入院刷医保卡时间不得超过48小时，否则影响患者报销。2、市职工医保患者使用一次性大额耗材（300）元时，需填写应用大额耗材备案表。,（三）城镇职工基本医疗保险政策,48,（三）城镇职工基本医疗保险政策,意外伤害入出院报销流程,自费入院 住院当日到医保办备案（节假日除外）48小时内向医保中心递交外伤审批资料 医保中心审批通过后方可刷卡转医保 出院结算报销,（三）城镇职工基本医疗保险政策,50,（四）城乡居民医保住院起付标准及支付比例,城乡居民医保患者住院后（3）日内到县医保中心办理备案手续；,（四）城乡居民医保,城乡居民基本医疗保险政策,53,大额耗材填写审批表单价或累计价1000元,Thank You!,54,
