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1、内 容,背景：超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(CVA)咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘 定义、发病机制、诊断 西医常规治疗应及早给予抗炎治疗CVA中医病机探讨、辨证分型、辨证论治 临证体会,常见慢性咳嗽的病因,咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDS）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2005,咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,中国高达33.3%的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-4
2、25,30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘,Fujimura M,Thorax.2003;58(1):14-18.,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,30%,37%,间歇喘鸣,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,内 容,背景：超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(CVA)咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘 定义、发病机制、诊断 西医常规治疗应及早给予抗炎治疗CVA中医病机探讨、辨证分型、辨证论治 临证体会,咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状,定义 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征，但有气
3、道高反应性。典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413,发病机制,阈值假说炎症假说,阈值假说,气道缩窄程度：当气流流经狭窄的气道，气流振动所发出声音称为喘鸣。当气道缩窄程度尚未达到引起气流振动的时候，出现的症状主要是咳嗽病变部位：CVA主要是大气道改变，由于大气道咳嗽受体丰富，所以表现以咳嗽症状为主。而典型的哮喘炎症部位除大气道外还包括周围气道，所以除产生咳嗽症状外，还出现喘息及呼吸困难症状咳嗽阈值CVA患者的慢性非特异气道炎症主要存在于大气道。气道粘膜表面损伤，迷走神经末梢感受
4、器暴露并易被激惹，导致气道上皮下咳嗽受体阈值降低由于气道高反应性程度较轻的缘故，导致喘息阈值增高，受到外界刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状,0.1,1.0,10,100,1000,乙酰甲胆碱（mg/ml),AHR,气道阻力,CA,CVA,正常人,喘息发作阈值,激发试验（）,气道反应性曲线,典型哮喘和CVA患者具有共同的气道炎症改变,炎症细胞肥大细胞 嗜酸粒细胞淋巴细胞 巨噬细胞中性粒细胞结构细胞气道上皮细胞平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞,炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素,效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道反应性增高气道重塑,Global
5、 Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention，2006,CVA的诊断标准,咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,诊断程序,2009版指南（变化）1.可让患者先进行通气功能+激发试验检查,如气道高反应性阴性再行诱导痰检查。2.在诊断程序中亦将诊断性治疗(经验治疗)作为一个选择。,CVA的西医治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2
6、-受体激动剂或氨茶碱等）即可，必要时（很少）可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。,咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,内 容,背景：超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(CVA)咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘 定义、发病机制、诊断 西医常规治疗应及早给予抗炎治疗CVA中医病机探讨、辨证分型、辨证论治 临证体会,在中医传统著述中,没有与 CVA 完全相对应的病名记载。对于本病的病因、病机及治疗法则均处在探索中。从该病的发生、发展所表现出的临床证候特点分析,众医家大多将其分属于“咳嗽”、“哮病”、“痉咳”、“喘证”、“肺痹”、“肺
7、痿”、“咽源性咳嗽”等疾病范畴论治。,咳嗽变异性哮喘CVA的病机探讨,外因：外邪侵袭(风、寒、燥、火等六淫)以风邪为主，常与寒邪相合内因：多见于先天禀赋不足，或后天脏腑阴阳失衡，津液运化失常，凝而为痰，内伏于肺。外因作用于内因，外邪侵袭，痰伏于内，遇新邪引动而触发，刺激气道，使肺失宣降，肺气上逆及气道挛急而作。主要病机：风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急,风邪犯肺是 CVA 的主要病因,核心症状：咳嗽阵作、咽痒则咳、痰少、剧则气促、苔白、脉浮特点：阵发性、突发性、反复性,咽干、咽痒，咽痒即咳，难以克制 干咳为主 咳嗽夜间较重 对风、冷之气及异味刺激,或多种外源性可吸入物质 极其敏感,常因此而发作“风
8、邪之为病,善行而数变”“风盛则挛急”“风邪为患可致瘙痒”素问风论“肺风之状,多汗恶风,时咳短气,昼日则差,暮则甚。”,风邪犯肺是 CVA 的主要病因,内经 云：“故风者，百病之始也。”张景岳在论及“风为百病之长”时提出：“六气皆令人咳，风寒为主”。素问太阴阳明论“伤于风者上先受之”肺为娇脏，虽六淫均可犯肺而致咳，唯风邪四季皆有，且其性善动、开泄，因此，凡寒、湿、暑、燥、热诸邪，常附而伤人；又风性清扬，无孔不入，最易合皮毛而入肺为贼。,痰饮伏肺是 CVA 反复发病的基础,现代医学研究已证明，CVA 与支气管哮喘存在病因、病理及治疗上的统一性。中医学亦认为，CVA 可归属哮病范畴：均有宿痰伏肺，每
9、遇外邪引动，则不期而发。清代李用粹言：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。,CVA的辨证分型,基本证型,5个相兼证型,CVA的辨证论治,风邪犯肺证：主证：咳嗽阵作，咽痒则咳，痰少，剧则气促，苔白，脉浮。治法：疏风宣肺，缓急解痉，利咽止咳常用药：麻黄、杏仁、紫菀、苏子、苏叶、炙杷叶、前胡、地龙、蝉蜕、牛蒡子、五味子。对于咳嗽气急明显者,可加乌梅、白芍以助五味子之力。重者,可加罂粟壳,此药收敛太过,不宜久服,中病即止,CVA的辨证论治,寒邪侵肺证：主证：阵咳夜甚，鼻塞声重，痰少滑稀，恶风，畏寒怕冷，吸冷空气咳嗽即作，苔白腻，脉浮紧。治法：疏风散寒，
10、宣肺止咳代表方：三拗汤合止嗽散加减常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草、荆芥、防风、白芷,CVA的辨证论治,热邪蕴肺证：主证：咳嗽频剧，咽干咽痛，胸闷喘促，口干欲冷饮，痰稠 黄，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳代表方：桑菊饮加减 常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、浙贝母、枇杷叶中成药：莲花清瘟颗粒等,CVA的辨证论治,肝火犯肺证：主证：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉 而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳 时隐痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合加减
11、泻白散加减。常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、栀子、丹皮、青黛、海蛤 壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶,CVA的辨证论治,肺阴亏耗证：主证：咳声短促，咳时作呛，痰少质黏，或痰中带血丝，咽 痛咽干，唇鼻干燥，或午后潮热，盗汗，神疲，舌质 红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳 代表方：加减葳蕤汤加减 常用药：薄荷、桔梗、牛蒡子、玉竹、花粉、百合、甘草、贝母、杏仁、白薇、桑白皮,CVA的辨证论治,肺气亏虚证：主证：咳声低微，咳嗽气短，神疲乏力，自汗恶风，少气 懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：疏风益气，化痰止咳代表方：参苏饮和玉屏风散加减常用药：黄芪、党参、防风、白术、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半
12、夏、陈皮、枳壳、桔梗,临证体会,1.咳嗽变异性哮喘的中医证候演变特点久咳不愈首先伤肺,致肺气亏虚,肺气不足,风冷之气更 易搏于肺络,留积于内,邪正相搏,气道壅涩,故久咳不止。肺虚日久则“子盗母气”,可致脾胃不足。“金水同源”,最后必致肾精亏耗之象。或病起于先天不足，肾虚肺脾失于温煦，津失布散聚而为痰，肺卫不固易感外邪而发病。,临证体会,1.咳嗽变异性哮喘的中医证候演变特点诸病源候论：“久咳嗽者,是肺气极虚故也。”素问咳论：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之 市，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止而亦不离于肺也。”医述：“肺不病不咳，脾不病不久咳，肾不病不咳不喘。”明代：“发时治肺，平时治肾
13、”。左升右降是人体气机升降出入运动的重要表现形式,肺失肃降,或阴气素虚,津伤化燥;或久病气恼,则肝失疏泄,肝火上乘肺金,表现出咳时面赤、烦躁易怒、胸胁胀痛、泛酸嘈杂之征象。,临证体会,2.重视疏风药物的应用，强调解痉止咳。咳嗽是机体驱邪外达的一种表现，治疗时绝不能一味止咳，应顺其势以助之；本病主要因为风邪犯肺、肺失宣降而致 咳，故疏风宣肺为主要治法，为助其不足，应贯彻始终。对风邪盛，干咳剧烈、或机体驱邪外达,相争太过,则气道 挛急者,可酌用酸甘缓急之法,常加白芍、甘草酸甘化阴,滋养肺津,收敛肺气,并有缓解支气管痉挛的作用,五味子、乌梅也是临床常用之品,并可略加诃子等收涩。,临证体会,2.重视疏
14、风药物的应用，强调解痉止咳。风邪最易夹寒,寒邪最易闭肺，故疏风药物以辛温为主。这 类药物中以麻黄、荆芥、苏叶等最合本证。兼热时,清肺不宜太过,以防寒凉闭肺。用药总以轻宣温润为主。应用虫类药祛风解痉止咳，通络搜风。对于咽痒不止、呛 咳剧烈者尤为适宜,以蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎最为常用。,临证体会,2.重视疏风药物的应用,强调解痉止咳祛风利咽。针对咽部不适，咽干、咽痒而呛咳不止，常用 桔梗、生甘草、薄荷、射干、板蓝根、玄参、木蝴蝶等清 咽利喉药物。“风性轻扬”，“风性上行”，本病呛咳不止，为肺气上 逆之候,故降气止咳药物在所必用。鼻塞喷嚏者,常用苍耳子、辛夷花、白芷、细辛疏风宣通 鼻窍。,临证体会,
15、3.注重润肺养肺 肺为娇脏，喜润而恶燥，燥邪伤肺以及内热损伤肺阴均可导致咳嗽经久不愈,景岳全书则云：“肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也”；另外，在应用祛风及化痰药中不乏辛散化燥之品，易损肺阴，肺失濡养而干咳难愈。若本病之干咳非津伤肺燥所致,而为肺失宣发之故,则不可妄投滋腻之 药，以致碍邪。临证需详加辨别。,临证体会,4.注重益气健脾补肾，或咳愈以其善后5.重视邪郁少阳,发病与肝相关,可从肝论治。临床有用小柴胡汤加减治疗收到满意疗效的。6.辛味药散寒宣肺以除痰。对于部分痰较多的患者，治疗时常可用陈皮、半夏、枳壳等药，此类药气味皆辛，辛能入肺，辛能散寒，风寒得散，肺复宣降，痰自除也。7.“久病入
16、络”日久兼瘀者，当以活血通络。8.其他：中药雾化治疗，中药外敷治疗，穴位注射治疗，取穴如：肺俞、脾俞、肾俞、膏盲、膻中、定喘等。,小 结,1.咳嗽变异性哮喘：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主 要临床表现，有气道高反应性及气道炎症改变。2.中医主要病机：风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急。3.病变主脏在肺，多涉及脾、肾、肝。4.辨证以风邪犯肺为核心证型、其余5个基本证型(寒邪侵肺、热邪蕴肺、肝火犯肺、肺阴亏耗、肺气亏虚)与之相互并见。5.重视疏风药物的应用，强调解痉止咳，注重润肺养肺、益气、健脾、补肾、疏肝，活血，从而恢复肺的宣发肃降功能。6.临证时要充分体现中医辨证论治的思想，对个体差异而呈现出 的多种临床表现,要注意加减变化,做到证变治变，整体调节。,谢 谢！,
