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1、2009年全球心肌梗死统一定义,2009年全球心肌梗死统一定义:新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2转为1+1模式3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和心肌生化标志物动态改变,任选2条1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊断地位,急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction,ARVI）,约占心梗总检出率的1334%孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见治疗上与单纯左室梗死不尽相同,一、急性右室心肌梗死的心电图表现,右心室
2、梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。,（一）AVRI常规12导联心电图诊断价值,1、ST抬高/ST抬高1诊断下壁合并右室梗死的意义,1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死ST抬高/ST抬高1可用于诊断右室梗死特异性为88%，预测准确率为91%诊断价值与V3RV7R导联ST段抬高0.1mV的标
3、准几乎一致,ST和ST抬高的程度对右室梗死具有定位意义,右冠闭塞时ST抬高/ST抬高1的发生率显著高于回旋支闭塞ST抬高/ST抬高1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭ST抬高/ST抬高1，提示回旋支闭塞,85%的右心室供血是RCA优势型RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好,2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值,单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压
4、低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%,3、STV3压低与ST抬高幅度比值的意义,STV3压低/ST上抬1.2时提示回旋支闭塞 STV3压低/ST上抬1.2时提示右冠脉闭塞,4、STaVL压低的意义,Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）aVL导联ST段压低0.1mV可有效识别出右室梗死STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞
5、的早期敏感的心电图指标STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞,（二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值,1、右胸导联ST段抬高的意义,早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（V3RV5R）ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联,Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R V6R）的ST段抬高的意义：V5R V7R3个导联出现ST段抬高0.1mV
6、时，肯定有急性右室梗死存在；V3R V7R5个导联同时出现ST段抬高0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞,随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置,2、右胸导联出现病理性Q波的意义,右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标,正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若
7、有可诊断右室梗死少数正常人V5RV8R可有Q波，若伴ST抬高0.05mm，则应考虑右室梗死，正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过0.05mVV3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性,目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏
8、诊,二、ARVI心电图鉴别诊断,1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别,ARVI常见心电图特点是V3RV5R导联出现病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬高,鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和休克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临床意义，应引起重视，认真鉴别,RCA优势右室梗死的心电图鉴别,ST段抬高最常见于V1，罕见于V6，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高
9、，且有Q波和T波演变 胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV，表明右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互受到抑制胸前导联ST段抬高的形态 I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压低,由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现，且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断,三、ARVI并发心律失常,1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发生率达45
10、%58%，是单纯下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低,总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以ARVI很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究显示Q波型下壁心梗患者中14%36%合并右室梗死。因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀疑同时存在ARVI。除12导联心电图外，还应常规记录V3R6R、V7-9导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降低死亡率的关键。,谢谢！,
