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1、考纲要求：1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常（1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见
2、病因及心电图表现,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维,心电传导系统,心电图,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常分类,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,折返机制（reentry）,折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激
3、动,冲动起源异常,窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）,病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞、房室阻滞（第一度、第二度、第三度）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1、期前收缩：房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室,心律失常分类,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术起搏器,抗心律失常药物,窦性心动过速 窦性心动过缓,心率 100次/分 60次/分,运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等,健康人、
4、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、药物等,针对病因及诱发因素受体阻滞剂,无症状者无需处理有症状者应用药物心脏起搏器,临床 意义,处理 对策,第一节 窦性心律失常,第一节 窦性心律失常 病态窦房结综合征,一、心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征,二、治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察。2、有症状者，应接受起搏器治疗。3、心动过缓心动过速综合征者，起搏器 治疗同时应用抗心律失常药物治疗。,房 性 期 前 收 缩atrial premature beats,是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦房结以外的任何
5、部位。（心房、房室交界、心室）,房室交界区性 期 前 收 缩premature aerioventricular junctional beats,室 性 期 前 收 缩premature ventricuar beats,第二节 期前收缩,室早,房早,交界性早搏,室早,第四节 心动过速,室上性心动过速,第五节 心房颤动与心室颤动,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改
6、用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,预激合并房颤,禁用阻断房室结的药物：洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等,第六节 房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导常,第一度房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻不能下传心室,房室传导完全受阻,房室传导延长，PR间期0.20秒,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,治疗：第一度、第二度型房
7、室传导阻滞：无症状者不必治疗；第二度型或第三度房室传导阻滞1、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞。,总结-6种心律失常,房颤 室上速 预激综合征 室速 特殊类型-加速性室性自主律 房室传导阻滞 AMI后心律失常,房颤-病因,正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤,房颤-临床表现,特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生
8、心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,房颤-心电图,f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常,房颤-治疗,（一）急性房颤初次发作+24-48小时内=急性房颤慢性房颤？治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用II、IV类（3）合并WPW者禁用洋地黄、II、IV类，用III类（4）药复律无效者，用电复律,房颤-治疗,（二）慢性房颤1、阵发性 同急性2、持续性 药物复律+预防血栓 电复律3、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称
9、为永久性房颤。药物控制心室率，首选地高辛,房颤-预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素,房颤-预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素,室上速-病因,通常无器质性心脏病大部分由折返机制引起房室结内折返性心动过速最常见,室上速-临床表现,特征：突然发生，突
10、然停止，持续时间长短不一。心悸，紧张，乏力等取决于心室率快速程度与持续时间第一心音强度恒定，心律绝对规则,室上速-心电图,心律150-250次/min，节律规则逆行P波QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波,室上速-治疗,1 刺激迷走神经终止发作2 首选：腺苷，IV类如维拉帕米3 伴心功不全时：首选洋地黄4 循环症状明显时：电复律5 根治：射频,室速-病因,各种器质性心脏病者，冠心病最常见；偶见于无器质性心脏病者。,室速-临床表现,非持续性室速无症状；持续性（发作时间30秒，需药物或电复律始能终止）：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等,室速-心电图,3个的室早连续出现心室率100-250次/min心室率可规则或不规则房室分离心室夺获或室性融合波（p208),室速-治疗,1 驱除病因和诱因2 无动力学障碍首选利多卡因3 有动力学障碍首选电复律4 介入和射频,总结-6种药物,阿托品 洋地黄 I类IA 奎尼丁IB 利多卡因苯妥英钠美心律IC 普罗帕酮 II类 阻断肾上腺素能受体 III类 胺碘酮IV类 维拉帕米地尔硫卓,总结-3种器械治疗手段,电复律 起搏器 射频,
