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1、临床诊断思维,确定有无意识障碍 须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神分裂症（木僵或缄默）鉴别判断意识障碍深浅程度 外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、GCS评分3 病史询问、体格检查、必要的实验室检查定位诊断界定大脑病损水平定性诊断,是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏,意识定义,“从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或进入无意识状态，否则在白天持续进行的，知觉、感觉或觉察的状态”意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算机科学、社会学、哲学等。,意识内容,开关系统,知
2、觉情感意志行为等（皮层功能）,维持觉醒状态（投射系功能）,意识组成,1.脑干上行网状激活系统(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness),“开关系统”,特异性上行投射系统 主要包括传导内侧丘系,脊髓丘系,三叉丘系,外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束非特异性上行投射系统 主要指上行性网状激活系统,包括脑干网状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下部等,脑干网状结构,在脑干内纵横交错的神经纤维交织成网 网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体 执行复杂的神经功能 觉
3、醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、呼吸调节,上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System,激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内容,内感觉冲动,外感觉冲动,脑干网状结构,丘 脑,大 脑 皮 层,意识维持,二、发生机制,意识障碍,意识障碍,切尔西胜阿森纳夺杯 特里被踢昏迷双方群殴,昏迷了近20年的植物人特里沃利斯,沙龙再次陷入重度昏迷 苏醒希望非常渺茫,韩国专家李钟郁就任世卫组织总干事,意识障碍：（disturbance of consciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级
4、神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。,病 因,常用的分类方法有以颅内或颅外病变分类法,以感染及非感染性疾病进行分类法,以有无神经定位体征进行分类法,重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病,病 因,1、重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。2.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。3.心
5、血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。,4.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。5.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。6.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。,7颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；癫痫。,发病机理,幕上结构性病变引起昏迷的发病机理 靠近中线的病变,因累及第三脑室和丘脑内侧群,或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能而引起昏迷 幕上一侧占位病变的
6、早期阶段,一般不引起昏迷,肿物逐渐增大，压力向下传导,推移、阻断深部丘脑激活机制,或使间脑中央部的上行网状激活系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍。随着颅内压增高,脑组织移位引起天幕切迹疝,可阻断中脑网状结构的上行投射功能,继而发生昏迷。,幕下结构性病变引起昏迷的发病机理 位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构,阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引起昏迷,弥漫性脑病引起昏迷的发病机理 脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏-大脑 皮质兴奋性降低 高血糖、高血钠-脑细胞脱水 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身重度感染-某些毒素可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状结构的
7、易损伤结构 头外伤后-由于剪切力对颅脑的损伤,出现继发的弥漫性轴索损伤,意识障碍-临床分类,(1)嗜睡（somnolence）,(4）昏迷（coma）,（5）谵妄（delirium）,(2)意识模糊（confusion）,(3)昏睡（stupor）,最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡,嗜 睡（somnolence),比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍,意识模糊（confusion),接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问,昏 睡（stupor),严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度减轻或
8、转为清醒 分为三阶段,昏 迷（coma),轻度昏迷：中度昏迷：深度昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。,对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。,全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。,昏迷（coma）按程度分为三个阶段,兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱,谵 妄,精神错乱：是一种严重的意识 障碍，病人对自己的处境和周围的情况不
9、能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。,梦样状态：病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。,特殊类型的意识障碍,去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢
10、屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。,无动性缄默症：脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。,脑死亡,我国脑死亡判定标准草案(成人)：脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态:先决条件:昏迷原因明确;排除各种原因的可逆性昏迷。临床判定(三项必须全部具备):深昏迷;脑干反射全部消失;无自主呼吸(靠呼吸机维持,呼吸暂停试验阳性,即自主呼吸诱发试验不能引出自主呼吸)。确认试验(三项中必须有
11、一项阳性):脑电图平直;经颅多普勒超声呈脑死亡图形;体感诱发电位P14 以上波形消失。(4)脑死亡观察时间:首次确诊后,观察12 h 无变化,方可确认为脑死亡。,植物状态,其定义为：一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存。一过性植物状态（不超过一个月）；持续性植物状态（超过一个月）；永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致持续性植物状态1年以上，非创伤性脑损害导致持续性植物状态至少3个月可认为是永久性植物状态。,病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续
12、性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；无自发语言，也不能理解别人的语言；对自身和周围环境完全缺乏认知;睡眠-觉醒周期可全部或部分存在；肢体有无意识的随意运动；脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。,美国女植物人引全国关注 布什为之中断休假,需要与昏迷鉴别的症状,闭锁综合症：闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认
13、为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。,精神抑制状态：常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速清醒。,紧张性木僵常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷 或无动性 缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。意念缺失见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无障碍。,对于病因定性至关重要,伴
14、发热伴呼吸缓慢伴心动过缓,瞳孔散大瞳孔缩小伴高血压,伴随症状,1 体温 先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；低体温见于脱水、中毒(酒精、巴比妥类等)、休克、冻伤、甲状腺功能减退症、各种代谢性或中毒性昏迷（低血糖、肝性脑病等）、韦尼克氏脑病等。,2 呼吸呼吸频率 呼吸次数30min,常见于各种类型的感染。呼吸方式 不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常 潮式呼吸两侧大脑半球或间脑损害 中枢性过度呼吸呼吸性碱中毒,神经源性肺水肿,中脑下部脑桥被盖上部损害 Kussmaul大呼吸代谢性酸中毒 长吸气式呼吸桥脑上部被盖部
15、损害 丛集式呼吸脑桥尾端被盖部延髓上部损害 共济失调式呼吸延髓损害 鼾声呼吸脑出血 喘鸣性呼吸气管内异物,3 瞳孔 一侧瞳孔散大,对光反射迟钝、消失瞳孔散大侧的动眼神经麻痹(小脑幕切迹疝,中脑损害，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫)；双侧瞳孔散大抗胆碱能药、拟交感神经药物、巴比妥类、一氧化碳中毒，肉毒杆菌感染，中脑损害，小脑幕切迹疝；一侧瞳孔缩小脑干损害、Horner综合征、丘脑下丘脑损害；双侧瞳孔缩小脑桥出血,药物中毒(有机磷、沙林、巴比妥类、吗啡、海洛因),尿毒症，双侧间脑损害、脑室内出血；针尖样瞳孔桥脑出血或梗死，有机磷、吗啡或镇静药中毒。,4 脉博1）脉博减慢（60分 常见于颅内
16、压增高，如脉率极慢（40分，提示心脏传导阻滞、阿斯综合征或延髓功能障碍。2）脉博增快（100分）见于感染发热、甲状腺危象、心力衰竭。脉博160分,提示有室上性心动过速致心源性脑缺血可能。脉博先慢后快，同时伴有血压下降及呼吸改变，可能为脑疝压迫延髓，预后不良。,5 血压高血压脑血管障碍、颅内压增高、子痫.低血压、休克血管迷走神经反射、脑梗塞(血液动力学)、急性心肌梗死导致的心脑卒中、败血症性脑病、脊髓休克、肾上腺危象、麻醉与安眠药中毒。,皮肤粘膜 面色苍白见于休克、尿毒症、低血糖昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、脑出血、肺性脑病等；口唇樱红色见于一氧化碳中毒；紫瘢见于抗血小板药过量、抗凝
17、药过量、血小板减少、弥漫性血管内凝血、血管炎、脑膜炎球菌性脑膜炎；,7 脑膜刺激征 该体征阳性表明有脑膜炎、蛛网膜下腔出血和脑疝可能。,问诊要点：,起病的急缓，发病前后的情况，意识障碍的进程，诱因等。相关的伴随症状。有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺等疾病史。有无服毒及毒物接触史。,根据病史进行病因鉴别:,一起病形式：急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症 逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿 阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤 一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokes综合症,二首发症状 剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出
18、血、脑出血、颅内感染、颅内压增高 高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫 早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病 眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤,三发病环境 中暑、co中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤 四既往史 高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞 头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞,肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中 心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞 肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病 慢性肺部疾病史：肺性脑病 癌症病史：脑转移癌 中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿 内分
19、泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷,格拉斯哥昏迷评分(GCS),运动 6-按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激屈曲反应 3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应语言 5-正常交谈 4-言语错乱 3-只能说出(不适当)单词 2-只能发音 1-无发音睁眼 4-自发睁眼 3-语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。总分范围为315分，1415分正常,813分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS),术前,*将三类得分
20、相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,意识障碍的诊断程序,1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a,掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b,重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。C,应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。,4，必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5，正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：是不是意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的病因。6，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。,谢 谢！,
