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1、,产科麻醉是一项困难、高风险的工作母婴二个生命生理变化,产科麻醉的方法,硬膜外麻醉，蛛网膜下腔蛛阻滞腰-硬联合全麻,产科全麻的并发症,插管困难、插管失败导致死亡返流误吸术中知晓恶心和呕吐术后疼痛咽喉痛嗜睡,由于担心药物对胎儿的影响,往往采取浅麻醉的方法实施全麻,因此术中知晓在剖宫产全麻中高发,较普通外科发生率高.,A prospective study of awareness and recall associated with general anaesthesia for caesarean section,Awareness incidence 0.26%Conclusion:Awar
2、eness with recall of intraoperative events remains a significant complication of obstetric general anaesthesia but was potentially avoidable in all cases detected in this study.International Journal of Obstetric Anesthesia(2008)17,298303M.J.Paech,K.L.Scott,O.Clavisi,S.Chua,N.McDonnell,the ANZCA Tria
3、ls Group,与全麻相关的死亡原因,可以归结为二个主要的原因插管困难、插管失败导致缺氧胃内容物吸入,产科全麻插管失败的发生率大约是1:300是一般全麻病人的八倍。King TA,Adams AP.Failed tracheal intubation.Br J Anaesth1990;65(3):40014.,区域麻醉并发症,神经损伤腰痛头痛硬膜外血肿、脓肿产妇脑损伤术中疼痛情感伤害/恐惧新生儿死亡区域麻醉技术与产科投诉,局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉,区域麻醉致死的首要原因间歇递增给药和试验给药降低了发生率利多卡因至今还是最安全罗哌卡因和左旋布比卡因的作用不清楚,高位/全脊髓麻醉的危害性,交
4、感神经阻滞:严重低血压、母婴缺血缺氧大量小血管扩张，回心血量下降，前负荷骤降，周围阻力降低、后负荷降低高位感觉神经阻滞:误吸喉咽反射减弱或消失高位运动神经阻滞:通气不良或停止，误吸呼吸肌麻痹咽喉部肌肉麻痹,在分娩前最好告知患者产科麻醉可能发生的危险和并发症。对于任何潜在的危险因素最好结合书面文件进行详细而准确的解释。,有研究表明临产妇希望得知所有潜在的硬膜外并发症,但绝大多数并不需要知道各种发病率。在大多数病例中,一旦要求实施硬膜外麻醉,告知过程其可能的副作用并不会阻止产妇选择硬膜外麻醉。,产科麻醉并发症的赔偿,随着近30年麻醉技术的改变,有关产科麻醉并发症的赔偿也有所改变。在过去30年里,全
5、麻下剖宫产率有所下降,而区域麻醉下剖宫产率有所上升。伴随着区域麻醉下剖宫产率升高的是区域麻醉相关投诉比率增加及有关全麻投诉的降低。,2004年Davies等所作的一项调查中指出在ASA赔偿计划数据库的6449项诉讼中大约12%涉及到产科麻醉管理,在这些诉讼中,大约2/3涉及剖宫产术相关投诉。,吸入性肺炎,吸入性肺炎被定义为与全麻相关的最主要的并发症呕吐与误吸多发生于困难插管时或食管插管后,或发生于没有压迫环状软骨诱导时,以及区域麻醉中高位阻滞后的复苏和插管时,另外在深度镇静时也有发生。而肥胖患者呼吸系统相关并发症的发生率(32%)显著高于非肥胖患者(7%)。,以前产妇死亡和新生儿脑损伤是与麻醉
6、相关的最常见并发症,并且产妇死亡是导致诉讼发生的原因。产妇死亡与全身麻醉剖宫产术的关系更明显。,在20世纪80、90年代,产妇死亡数比70年代降低了一半以上,产妇死亡数占产科麻醉投诉比例仍较高(30%)。,产妇脑损伤发生率由70年代的10降低到90年代的6。原因可能包括这几十年全麻使用率的降低及并发的吸入性肺炎,缺氧和相关脑损伤风险的降低,From theReport on Confidential Enquiries into Maternal Deaths,新生儿脑损伤的投诉从70年代的22%降低到90年代的14%。由于新生儿脑损伤的病因学难以确定,其涉及的麻醉管理范围常不清楚。在新生儿神
7、经损伤投诉中有时会不公平地提到麻醉医师。,尽管常由产科引起的新生儿死亡，但是麻醉医师还须意识到他们可能会被牵涉到该不良事件中。新生儿死亡的麻醉相关投诉由70年代的1上升到了90年代的6。,伴随区域麻醉应用于产科病例的增加,产妇神经损伤的投诉从1970年的11%增加到了90年代的20%。90年代占产科麻醉投诉比例最高的是产妇神经损伤。,大多数表现为神经组织直接损伤。这些投诉的主要特点是在穿刺针及导管置入或注射局部麻醉药时产生剧烈疼痛或感觉异常。其他如神经毒性及硬膜外脓肿。,有关腰痛的产科投诉由70年代的3增加到90年代的10。大量的腰痛投诉可能与区域麻醉的使用率增加有关，另外也可能与妊娠本身有一
8、定关系。,头痛投诉由70年代的12%增加到90年代的14。产科区域麻醉的普及和年轻女性腰穿后头痛发生率增加可能是主要原因。,术中疼痛的投诉由70年代的4%增加到90年代的7。几乎所有有关术中疼痛的投诉都是关于剖宫产的，而剖宫产术中疼痛几乎都发生于接受区域麻醉的患者。一些投诉可能是由于麻醉医师因害怕气道困难和/或吸入性肺炎而不愿意改用全麻而导致的。与硬膜外麻醉相比，腰麻阻滞更加确切，故麻醉下疼痛的投诉较少发生于腰麻和腰硬联合麻醉。,关于情感伤害和恐惧的投诉发生率由70年代的6增加到90年代的8。麻醉医师要更多的注意情感伤害这种看似对患者预后影响不大的问题，必须注意在许多投诉中患者认为自己被忽视、
9、虐待或侵犯。回答患者所有的问题、给予情绪上的鼓励及留意患者的要求和顾虑，将降低情感伤害/恐惧投诉的发生率。,知情同意,与知情同意相关的诉讼主要有两个基本特点，即知情同意通常不是引起诉讼的主要问题，其次在诉讼事件中对知情同意进行评价时通常也认为知情同意是合适的。关于知情同意的诉讼仅占所有的诉讼的1。,当知情同意被认为是合理时，有两种同样重要的投诉需要注意。第一类相关投诉是由于患者的要求被麻醉医师忽略，另一类相关投诉是由于患者没有被告知相关的并发症，或者麻醉及手术的突然改变。这些案例提醒我们必须明确地解释和记录危险的范围并且告知患者不可预计的围术期事件以及可能发生的操作方法的改变。,产科和非产科诉
10、讼,产科麻醉的风险与非产科操作有很大不同。呼吸系统并发症由于插管困难和肺部误吸的发生,需要更多的关注妊娠妇女的气道问题。,目前的趋势是困难插管和肺部误吸相关问题在产科患者中比非产科患者中发生的更多。,在产科投诉中，很大比例的投诉是相对较轻的并发症。减少产科主要麻醉并发症的同时也必须重视相对较轻的并发症如头痛，麻醉中疼痛及情感伤害等。在某种程度上，产科事件中较小损伤的高比例投诉可能是由于患者这些问题发生率的增加及患者期望值过高所导致的。,意外情况法律诉讼的预防,医疗事故诉讼并不仅仅是并发症的赔偿及裁定，同时是情感辩护，所以应重视产科投诉中很大比例的较轻并发症。为了避免诉讼的非预期转归，产科医师护士及麻醉医师必须与患者及其家属进行进一步的沟通。,一项控诉并不一定与并发症的发生有直接关系，有人指出有关工作疏忽而引起并发症的诉讼可能占诉讼事件2%。相反，人们提出投诉通常是由于发现自己或其家庭成员受到了错误的对待。患者并不一定会因为发生意外而提出诉讼。避免产科投诉的方法包括操作更仔细，进行产前教育，早期麻醉前评估并预计可能出现的情况，另外还包括实施规范化管理。,谢 谢！,
