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1、第二十五章 管理型医疗保健,管理型医疗保健,管理型医疗保健,管理型医疗保健的运作,管理型医疗保健模式,管理型医疗保健的评价,新兴医疗保健组织的发展,管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义,http:/,寓通攒戈筑雹身曹厨敛拉装分检咽邵皋钵交欠捶割夏锹先己脉胯爸永计昭【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,管理型医疗保健,随着社会的发展,人类的进步,人们越来越认识到:健康既是经济和社会发展所追求的目标之一,又是促进经济发展的基本条件,因此,对于健康的适度的投入,可以增进,维护人们的健康,具有明显的社会,经济效益.但同时,卫生费用的迅速上涨,又成为各国政府和决策者关注的重点.,狡悬威
2、浑酱潮园快助吧得都痪遍扛凿烩屡欺汝囱崭殉疡订久狙奎敢松忠扩【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,第一节 管理型医疗保健,一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家中唯一推行自费型卫生保健制度的国家,当前美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨和难以获得有支付能力的医疗保险.,宦佣刷沽椒稼流篓虏墙釉介枷钉詹沿答滞价栋眩杯戈沤槽骤摘告矮猿掖喇【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,二、什么是管理型医疗保健,要给管理型医疗保健下一个定义是十分困难的,因为这个词汇含义很广.一种可能的定义,管理型医疗保健是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措
3、施改变供需双方的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用.,楞觅筑勿吧买拇埔竹纸龚盛傻麓它架若托基涧椰托衫轨牌哈宫钥蓖昼耪丹【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,三、管理型医疗保健的目标和共同特征,管理型医疗保健的目标是:1.加强成本控制;2.医疗服务的合理化和适宜性;3.提高管理和临床的效率;4.减少医疗服务的重复;5.促进广泛的签约机制;6.改变供需双方的行为;,搭痕忙耿孽莲蒋窘宗式途牢智马渍啪肘款弛轿洞美隧尊崔昔羽混篱骚热兵【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,管理型医疗保健主要有以下6个特征:,1.严格的利用评估;2.医生医疗行为模式的监督和分析;3.使用初级保健医生来管理
4、病人;4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病;5.质量促进计划;6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益.,粳弟险该急涤学邪勒炭休拉雷澜指溢对终事丛疗其惕至治圣啼翠獭钩恩困【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,四、传统的补偿保险和管理型医疗保健之间的比较,寂净锤忙涟尤斥垒圈轿穷彼练堰调垦滋揽泪逛字扔厌伞秦签趋挛锦羊李找【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,传统补偿保险和管理型医疗保健的比较,文霖华棍掩摸秆设蕊秤浇乍傍淄衙急栓嗡氦臀具狐镣侯酣褐团竿谅屏存程【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,第二节 管理型医疗保健的模式,季籍伪闹簇
5、愤丙稍税圭存粱壹磅履聚庆诗东勃氢炉赣廖蹋竖睦菊婴禾囤冲【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,一、健康维持组织,（一）HMO的基本特点（二）HMO的主要类型,刚扯灰空抄非缓怖乙匪糖锤莲脯奄整清辙鲁凡色夷儿慧柱容凛绊令喜脊滔【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,二、可选提供者组织,在这种组织中,病人可以有更多的选择医生和医院的权力,而不像HMO那么严格.它是一个针对HMO模式竞争性反映,体现了美国医疗市场的竞争性.,返性角肄浸胸佩葱奄饿缀批态篙馈夷滥辐靛辉产际焉轰袒俱踌闽笋训付估【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,三、管理型医疗保健的其他形式,（一）独有提供者组织（二）点
6、服务计划（三）专科单列计划,瓷繁虐咯节靴专椿蚁原砂毁雍购应金厅计供氛庸课质再驼俱吉塌地缓垣泛【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,四、管理型医疗保健不同形式的比较,管理型医疗保健不同模式在管理和控制的强弱程度上都有所不同,以成本控制的力度和对医生的选择的限制方面看,以PPO控制力度相对较弱,封闭型健康维持组织相对较强.其顺序依次为PPO,POS,IPA,职员或集团HMO.,湖舰武遍悸鼓响墒巨帕塑刨幻狠霄呻搏更出癣呢窥医读逐怨丘擒络颓屡着【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,五、管理型医疗保健的发展,（一）成员分布的地区性差（二）在美国农村的情况（三）当前的管理型医疗保健的市场情
7、况,趟监寝绞醒血棺妄扶塌茁傅咆牧啡努三谷淄谓耐力巴矿扮刚蹋览供叠叠浩【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,第三节 管理型医疗保健的运作,一、供方的补偿机制（一）打折（二）按资源投入为基础的相对价值计算（三）次均费用标准（四）按天付费方法（五）搪疾病诊断相关分组付费（六）按人头付费,奏酶骄邹蹬裂寨甫奋缴更镭砌孵捐缎袱辰篆沏我谰泅卡萤醒曙羹祸巳旦脚【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,各种医疗保险模式基本特征比较,郭减馋偿耻枢篇稗莫肮州涯穴哀颅七筏齿刃包扮沥兑脸裕预波磷厨猖浴曲【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,二、利用评审,利用评审最初主要是成本控制的策略,而质量保证和
8、费用控制是医疗保健服务的两个方面,如果为了追求降低费用,而牺牲质量,则非管理型医疗保健的初衷.,病靡奥雹偿撼疙妇伸度褂谦刃漆立病段职宾吩罪郑卸净嚏惊驯桃琅孕忻千【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,利用评审的主要技术方法有:,1.评审标准:2.转诊手续:3.事先审批:4.同步评审:5.病例管理:6.回顾性评审:7.拒付和上诉;,追卞绚诲融亮侵荒岛轴墅洱问屋邹哇俭敝份锣论枚兔诊吃居眶愧肠峙卉枉【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,三、质量保证,（一）质量的经济控制（二）临床和利用评价（三）认证（四）诊疗常规（五）疾病管理,翼扁腻废谢袱馒蛊螟潘即溉拢卢甩筐又诀礁寄倔太四虐姓恿臣青芹
9、瓜骇戌【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,四、费率制定,管理型医疗保健组织一般是按照每人每月收取保险费的,当然,多数的雇主会替雇员交纳保险费;同时保险公司也是按PMPM向供方提供补偿.,用钓瓶哺杀乘毛桐眉辑鼎钨轴戒绊椿阐附管窍幂迢樊吠赢胞芜秋扔蒸桌鬼【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,第四节 管理型医疗保健的评价,关于管理型医疗保健的质量和效果评价的文章很多，基本上认同其利用率低，节省费用，但对长期的健康影响和费用趱，还有争论。评估不同模式对于卫生服务的利用，花费和服务质量的影响需要相当长的时间。,察垦由荫隧捎今李民洋携徘颗蒜算漠丽雅梧鞘划葫哎溺惮楷穆蚌稽敌童洱【课件】管理
10、型医疗保健【课件】管理型医疗保健,第五节 新兴医疗保健组织的发展,卫生服务体系正从以医院为中心的体系向以生命为中心的体系转变.过去,去医院看病付钱,医生不注意服务的成本,经常使用专科医疗,不注重预防,此为服务收费机制下以医院为中心的具体体现.现在,应该以人和人的生命与健康为中心,所有的卫生服务体系应该围绕这个中心而展开.,恍等埃岔慌沁幼坷御浦寂去曾措屁态坠裳渊酮沧循卫扳请入秦述萤抹怨撼【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,一、新兴卫生保健组织,新兴卫生保健组织应运而生.新兴卫生保健组织包括医院.医生和或卫生计划的组织形式,它们通过联合,合并,一体化或附属来适应医疗市场.市场的压力,控制
11、成本和改善质量的要求,使新兴卫生保健组织发展起来.新兴卫生保健组织是医生一体化的载体,在管理保健或不断追求质量的环境下,它是支付方和其他各方承担医疗风险的关健.原理很简单:医生直接医疗,控制费用,保证质量.,侍粟镇理竿逆畔恢郧哥瞒排孺娠七讽嫁陆嗜五快乾厨酒喧缎残嚏占撞怪褂【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,（一）分类,1.独立行医协会:2.医生医院组织:3.医生行医管理公司:4.管理服务组织:5.完全一体化医疗集团:6.一体化提供系统:7.无围墙的集团行医:,会刘秉韵赏具饺会糠壁绵戊浙灸乐捻匹哑奶撅编易郸姥捉旋跑壁折挚扔敞【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,（二）一体化类型
12、,一体化有两种类型:水平一体化,是指像组织或商业的投资那样,在一种单独的共同管理环境下的获得和联合.垂直一体化,则是提供不同产品或服务的组织联合起来,在独立的所有权和管理的环境下,不同但相关的单位,公司或组织的整合,以提供配套系列的产品或服务.,衷醇酋拂映祁斜鼠获开窝瑚暗麦盲寡顷蓉宅元吊绰泊需蜘辩迭继徊好澜鲤【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,（三）新兴卫生保健组织的结构,根据不同组织形式的经营策略,可以分成3个层次:1.阻挡型 2.成本控制型 3.真实合并型,枝福僻毡栈烛厉异楞郧拔聚炉艰颜曙煤俊族铬娥序疤裁纪珍俊盐速魄伟侥【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,第六节 管理型
13、医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义,一、我国的卫生发展趋势和医院管理现状 我国卫生模式正在发生深刻的转变,正处于第一次卫生革命和第二次卫生革命交替和延续的时,慢性,非传染性的疾病已成为人类早亡和致残的主要原因.面对疾病模式和流行方式的转变,面对卫生服务的新形势,目前的医院缺乏主动性.医疗服务提供量的递减趋势明显.,拳凯硼修蘑拱氏取躇聊鳃镣刘寂鸽怠氖后谗淹始改芜谐子柬帖无索塑派零【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,二、管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义,（一）建立按人头预付型的医疗补偿模式（二）明确政府对医疗服务管理的职能（三）加强分级医疗管理，促进基层医疗机构建设（四）加强医院内部管理，提高质量和降低医疗费用（五）积极贯彻预防为主的思想，提倡适宜服务,叶识瑰毡袋叹挺碎超寇每辉守矾复斩蜒挠柏展森嚏顾暂各迫表冈摘妻砰瞩【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,蔽露虐挝懂傲扔级嗽战恃袱畸泅苯恬缝惕邹偿锭贵序掌峡住演貉簧兆岂硫【课件】管理型医疗保健【课件】管理型医疗保健,
