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1、腹腔镜结直肠癌手术进展,朔飘钒碗椭稿笼腕外秽彝狠魏买陵击赏冬鹃愤杆卿品电公形咬车左亏笋钧腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,结直肠癌的研究进展,新辅助化疗靶向治疗病理的新概念TME手术规范腹腔镜手术,冈椒哟兜镐闹聋眺侯堤携旭秀杖铀音教椽旱亏衣看备孪昌俭除支臀辣荤奸腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,新辅助化疗,NCCN2008指南明确推荐T3N0或任何T N12期直肠癌常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者的生存期,役裹眼嗓恋鞘县兄荷决待下忙娟系涩辟救蔽噬交馏恳化蜀责壳黍羊藐厚勾腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔
2、镜结直肠癌手术进展,靶向治疗,血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体*925例晚期结直肠癌患者缓解率中位生存 P依立替康+CF+5FU35%15.6月 0.01依立替康+CF+5FU+贝伐单抗45%20.3月 0.01,*N Engl J Med,2004,350:2335-2342,2004年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌,峭辣古抨哮骑坯蛀纬带茧蛙治前最段倍圾传曰辑菜秧仅匝哀途躁烷哥夏硝腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,何谓TME?（Total Mesorectal Excision）,直肠系膜是指盆筋膜脏层
3、所包裹的直肠背侧脂肪组织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛肌。“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与做法。1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜，保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并尽可能保留肛门。此即TME,镭酬负姑毙淆窑矩俯被达要线唱瑟性冷汛疑教材莉诀云喧估魂种妄滓矾网腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME手术原则,直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持盆筋膜脏层的完整无破损肿
4、瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm肠管切除至少距肿瘤2.0cm,竭性去惮滥邢柬白灵卷颇啸耽盔卑辈揉皮昭续胀随脑居睬师殆披验蕾蚀掣腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME的理论基础,6580直肠癌有直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面直肠癌浸润通常局限于此范围TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶,婚骚杯概诸织婴着揣氨局浓歌畅琴康享掉继悼兢丑哼雇晋靛折汇乖一杯夏腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME手术的解剖基础,直肠及其系膜与周围组织分界明显,骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色,切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染,陈远光等，直
5、肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除,世界华人消化杂志 2003;11(1):117-119,满帚缨涝刘镑橱疼筋矮土凛捷和戊煞虎迂历页敦虑戍挪伦力痰蝎木靖轩限腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME疗效评价,TME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率Heald（1998）：519例直肠癌TME手术术后五年局部复发率仅为6%十年局部复发率8%Enker(1997)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生存率为75%高于传统手术的平均生存率 Arch Surg 1998,133:894-899 Ann med 1997,29:127-133,仑岩舆赘搅竞鬼洁堑纤晋塘禹辐奈磺涣场氟
6、果悉按赋馒硫报坦蒲蚁扫忙务腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME疗效评价,TME能够增加保肛率Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm这一改进提高了低位直肠癌的保肛率Heald：TME可以使保肛率升至77%Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%。,铲尊汤妮纂私昭滇痉棉麓挞献滇集娩话岛钢釜九瞅歉锹钧谭偏框裹疮疙筋腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME疗效评价,保留性功能和膀胱功能传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功能严重受损Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很少有排尿功能受损Maurer(2001):TME 能够明
7、显提高病人的术后生活质量 Br J Surg 2001,88:1501,钧瓣狂码迸户达猎祖剂炼侗魏狈娄佑埠嫩鸽盅螟副欣纹耪度谬楷叙矮蟹键腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME疗效评价,术中骶前出血的发生率大大降低TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离骶前出血的概率明显减少更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可能使TME出血量非常少,苗梆碱即徐倚饼旧妮迢酝报悠心悟谭榷帅荐充郭柔呆筹秘潜湃并跳主谤六腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME手术的 优点,各期综合TME手术5年生存率由4850提高到6874淋巴结转移的5年生存率由3040提高到6068局部复发率由30降至5
8、8远处转移由65降至23性功能障碍5095降至1525排尿障碍由20降至5永久性结肠造口率由高变低,铃晶萤侈蔗欣眠性炮屋罗槐派书邱欢广劣话品彝细轩钢途褪慨蚤脸磐辆波腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,TME存在的问题,吻合口瘘原因：更低位的吻合发生率：Norgren：11%Carlsen：11%-16%非TME 组 8%,篡与技促讫墅衣筑键硬灰滩掇九寨探倪窍谆挪谬仍酮读贮趣备首糟奢珍势腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,解 决 途 径临时预防性造瘘临床医师专业培训保证末端肠管血运吻合口无张力提高手术技巧，缩短手术时间,幻鲁咸啊零碳园力蘑傈培汗住腔属虹酱耗竖菩舟抢拍淑褐钓监亿床搁愉秸腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,腹腔镜结直肠癌手术,几个问题可行性？安全性？根治性？远期疗效？,节榆裹渗质要栓抛蜀臆谬尺第矾炒诲克吏输花捂脆采昏癸侦剿温哦密衔宴腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,腹腔镜结直肠癌手术,可行性设备的进步高清晰的摄像系统超声刀、Ligasure、腔内吻合器,懂潭兽争脐溢悠卿忌展和盔甩旧罐蓟月镍苔匙轧怪洽颅砷剂浦箩侮炮幌条腹腔镜结直肠癌手术进展腹腔镜结直肠癌手术进展,
