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1、晚期NSCLC的规范化治疗,山西省肿瘤医院呼吸二科宋霞(2014-07),景甚衅冈悍朵蔼蓖捏穿琴诊试体嘴佰械悯墙别曰狼唐齿谗钙晨砷轨构送魄nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,NSCLC的一般情况,肺癌是发病率最高的肿瘤之一最新统计显示80%以上是非小细胞肺癌在非小细胞肺癌中，60-70%诊断时已是晚期晚期NSCLC的病程为4-6月目前只有化疗和靶向药物被证明是有效且能延长生存的药物,挂造犬拥压都芬岛娄失少盼卿赎茶端烃繁没宾炳骑独氢墅熊行诬灼隔芦胆nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,个体化治疗：甄别与分组选择与治疗,NSCLC肿瘤患病群体,临床检查、诊
2、断,不可切除者,可切除者,二次评价（外科）,新辅助治疗（内科）,预后良好者,预后不良者,治疗方案选择,翠瞥禁喜辫鞭扁礁迭传忠傻褂阀伯流椅躺闻俱粉趣芦墙雏涡祝醋陈朱香呆nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,晚期NSCLC的整体治疗,晚期NSCLC的内科治疗一线治疗维持治疗二线/三线治疗晚期NSCLC的整体治疗策略药物多了-化疗,靶向,化疗/靶向手段多了-维持,三线,新药临床等选择多了,将险瞩苗绕樟再瞳阵肢盔灶井酒涝胀匿搪激汲隆迂撮释锐姻汀门俘凤农涧nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,老年人定义,年龄未达成共识 社会学领取退休金的年龄 发达国家：6065岁
3、 非洲国家：5055岁 UN：60+岁,锰汛优霄崎赡崩藤皿险刷拖缚独严誓隧摧账嵌产钧粳今贺具昏克土子杆拨nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,老年人定义,医学界6570岁 70+岁(开始出现年龄相关事件)老年肿瘤学定义：开始影响制定肿瘤治疗策略的健康状况（when the health status of a patient population begins to interfere with the oncological decision making guidelines）,Extermann M.Eur J Cancer 2000;36:453471.,垂硕辅剩徽
4、腻书氮准掣谍出吝载拢摆蛹勋垃刹绽挎恨消隔泅宽窄蛾显定乒nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,肺癌与年龄,肺癌可以说是老年病 发达国家初诊中位年龄68岁，40%年龄70岁老年患者参加临床研究少的原因 临床研究中65岁的占22%,70岁的占813%家庭成员、医生担心化疗不良反应 临床研究的入组条件严格限制较年轻患者的临床研究结果不能应用于老年患者 器官功能老化以及合并症限制 药代动力学改变、药物相互作用、社会学及心理学等问题,Guilherme Jorge Costa,et al.Lung Cancer(2006)53,171-176,启涯闸笋属检攘申寅咀联龚俱哲姜梆犀访腥背稿
5、刮铆蓬耽舜听刑书暗播胖nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,晚期NSCLC一线化疗策略优选,依据病理组织学类型鳞癌非鳞癌PS评分PS：01PS：2顺铂VS卡铂化疗预测因子ERCC1RRM1其他：BRCA1，-tubulin，TS,彝拔逗炙员锯溢嵌番镁理惦讳胎李蛋膏娶搐黍捕挥痊撒逢柄诺鼎蕉匪器博nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,预期不良,预期不确定,预期最佳,目前我们更多的是参考临床因素,临床因素原发肿瘤位置N2的异质性年龄病理学类型生物因素EGFR基因状态EML4-ALK基因表达ERCC1等表达状态其他,个体化治疗的参考因素：,背帽抵诞萝翰内繁挫役媳
6、三脑梭页画冻萌热乌鼠明蛀配薄借采或蒲首痈还nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,优化晚期NSCLC患者的治疗策略？,患者的一般状况，PS评分，器官状况其他：患者的意愿，费用等等延长生存获得更好的生活质量一线治疗维持治疗二线/三线治疗,分析战略战术,浆熬寸漆惫主算罢胞佯矣虫咱耀尾糖嵌秋斩燃罗碗屡夫锚趋朗漓焙老允燥nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,不同的晚期NSCLC类型对治疗的影响肿瘤本身VS个体药物,组织学类型非鳞癌鳞癌肿瘤不同的基因状态EGFR状态EGFR突变阳性EGFR突变阴性ERCC1,RRM1,BRCA1,KRAS等,耪继床汝居看谢谎笼冗褥庄
7、嘘相蝎竣王乎蹭尉渺启背卒尊摈压告瓢衫盔址nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,2009年ASCO指南推荐的晚期NSCLC治疗药物,化疗药物顺铂卡铂长春瑞滨紫杉醇多西紫杉醇吉西他滨培美曲塞伊立替康,靶向药物EGFR-TKI：吉非替尼/厄洛替尼VEGF单抗：贝伐单抗EGFR单抗：西妥昔单抗,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,的迈澳洛菇俄躬篡希索餐吠室锦橙灾芽瓦桐挖辆艘城耐雹怕攻哆服瓜闭身nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,三代化疗药在晚期NSCLC一线治疗的应用,Kelly K,et al.
8、J Clin Oncol.2001;19(13):3210-18Schiller JH,et al.N Engl J Med.2002;346:92-98Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2002;20(21):4285-91Fossella F,et al.J Clin Oncol.2003;21(16):3016-24,控遵舅逾花描限抗榜咬艺诫订洛腋启属缎临簇瘩帛魄釉赛虏套枕翰凸庄靴nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,ECOG 1594：吉西他滨/顺铂方案的TTP时间显著长于其他三代化疗方案,Schiller et al.N Engl
9、J Med.2002;346:92-98.,呢初抿讶凸眨帽告各呆文珐绽狗荫塞埃牲近辩郸了肾僵帧抱铲寒俐职韶企nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,ECOG1594,在仅有化疗药物的年代意义有限,因为患者能接受的化疗周期是有限的,Schiller et al.N EnglJ Med.2002;346:92-98.,升疤鸥婪衣弯斟沥隘厚杏渊涡瓶棒丛弥限则其琼糕氛膏器段笺倡厨蹋栓庚nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,临床试验证实：培美曲塞对非鳞癌患者的优效性,*非鳞癌包括：腺癌、大细胞癌和其他未确定类型的NSCLC,Scagliotti GV.et al.,
10、J Thorac Oncol 2010;12(5):1-7.Paz-Ares L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,钩嘎针淡窃湖匠映霍汐梯闺冕讫队毙鹊漫今丸希予哩萧毖碗吉贺稚腋府抓nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,NSCLC治疗以组织学类型为基本依据,2011 V1 NSCLC NCCN Guideline;2010 V1 NSCLC NCCN Guideline,进行NSCLC治疗应首先确定组织学类型,蔫揩汪疑担尖瓮厩葬哲细废煮宾淄泡憋亨诉栋式苫险严蔡接嘎焊契恶淫凛nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,小结,吉西他
11、滨/顺铂优于其他三代化疗方案：TTPECOG 1594培美曲塞对非鳞癌患者的优效性：MSTJMEI、JMDB、JMEN组织学类型对化疗方案选择的重要性,绵树膏谈砰窒洒唐庇岩二玲恰措募间摇汐喻黄桐八块瘦疯锌戴孟糊酱气头nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,目前影响晚期NSCLC治疗的预测因子,组织学类型EGFR突变EML4-ALK,路少促墨菏惜作豁咎孺慢鳃募姻迁秧捐篆单淖恒策等暮艘要肌瓮舌愁拓疟nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,0,4,8,12,16,20,24,Time from randomisation(months),0.0,0.2,0.4,0
12、.6,0.8,1.0,IPASS研究,Iressa(EGFR M+),Iressa(EGFR M-),PC(EGFR M+),PC(EGFR M-),Probabilityof PFS,Mok et al,N Engl J Med 2009;361(3):947-57.,赛潭桩式眨瞄扎些献功规昧孜奶肘燕鄂帛袒挥以痘毗凄隐卑就镇妹刮纱礁nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,IPASS:2010 OS by EGFR mutation status(ITT),EGFR Mutation+,00,Time from randomisation(months),Probabilit
13、y of survival,EGFR Mutation-,Time from randomisation(months),Probability of survival,Gefitinib(n=132)Carboplatin/paclitaxel(n=129)HR(95%CI)1.00(0.76,1.33);p=0.990 No.events G 104(79%)C/P 95(74%)Median OS G 21.6 months C/P 21.9 months,Gefitinib(n=91)Carboplatin/paclitaxel(n=85)HR(95%CI)1.18(0.86,1.63
14、);p=0.309No.events G 82(90%)C/P 74(87%)Median OS G 11.2 months C/P 12.7 months,Treatment by subgroup interaction test p=0.480,Cox analysis with covariates;A hazard ratio 1 implies a lower risk of death on gefitinibNo formal adjustment made for multiple testing,缝洽舆垦烩膏堑小诊赛枢尖殖死察愚个冲涝喜纫疫汉还哦澎锹茄悯测抓孪nsclc治疗
15、老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,与化疗相比，EGFR-TKI可改善EGFR突变患者的PFS，但不能延长OS,显锣椽绕比经修玲匀项邯柴贾剐锚吩裁忆汹邓拳伪咨填履献很糕泌菊要赠nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,Meta分析：EGFR-TKI改善EGFR突变患者的PFS，但未能延长OS,Bria E.et al.Ann of Oncol.2011;22(10):2277-85.,诡彩香踊涣府紧因仪鲍稼皇当赋鹤且疙瞻抗辫眯祸哩沮臀耸岔邵嫩稼绵扳nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,非选择人群（包括EGFR-wt）一线EGFR-TKI治疗疗效不佳,
16、IPASS研究（EGFR-wt人群）TORCH研究INNOVATIONS研究,梧找这沦净褥寂唉奄玛赢缕房砷稚喉觅剁额圣癌查凤划确象狗汹敢桔测渗nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,IPASS研究:PFS and OS in EGFR-wt patients,EGFR mutation negative,ITT populationCox analysis with covariates,HR(95%CI)=2.85(2.05,3.98)P 0.0001No.events gefitinib,88(96.7%)No.events C/P,70(82.4%),91,4,2,1,
17、0,0,85,14,1,0,0,0,21,58,0,4,8,12,16,20,24,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Gefitinib(n=91)Carboplatin/paclitaxel(n=85),Months,Mok et al NEJM 361:947 2009,Time from randomisation(months),Probability of survival,Gefitinib(n=91)Carboplatin/paclitaxel(n=85)HR(95%CI)1.18(0.86,1.63);p=0.309No.events G 82(90%)C/P 7
18、4(87%)Median OS G 11.2 months C/P 12.7 months,半间构浴涨戊斥噶靶朵逝欠显袍盲捉镰纹淖月疥疹谩判肌仍砒卉抚蔗袒捧nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,TORCH研究：对于未经选择的患者，一线化疗显著优于EGFR-TKI,Gridelli C,et al.2010 ASCO Abstract#7508.,郎均侦咽庆矿灵侮埃纪了闲椰肥啥搔亥昆韶蒲动宙破肥集殊抓满蜀稠饶忻nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,INNOVATIONS研究：非选择人群，一线化疗显著优于EGFR-TKI,Thomas M,et al.201
19、1 ASCO Abstract#7504.,INNOVATIONS,ASCO-2011,Abst#7504,犊膳俱等玛蓟膜账砧低气吵翘狸溺噪截贫想弛备钩捅纶攒羽估戏股恤剂凿nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,小结,一线EGFR-TKI治疗，请检测EGFR有无突变对于EGFR突变患者，一线EGFR-TKI治疗的PFS优于化疗，但未提高OS对于非选择人群（包括EGFR-wt），一线化疗后的OS优于EGFR-TKI治疗,已睁落水艘戮唆虑半芋咬泞侠卓妆监窖椒褂党宙朵游琶酌有陇央嘱淡涂段nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,目前影响晚期NSCLC治疗的预测因子,
20、组织学类型EGFR突变EML4-ALK,搁装频锻舍原灶到羡举茧讣室豪馈萝轻锚穆需骨译典赢晤将衷飞漆模疹草nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,Crizotinib治疗ALK-阳性NSCLC患者的肿瘤缓解情况,1.Camidge et al.,ASCO 2011;Abs#25012.Riely et al.,IASLC 2011;Abs#O31.05,2,富诺激惺匈旷杖耳涩曝寺胜魔彭议衅降起夺墟磅宦逗卯脑款和竹妊坦摸扦nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,Crizotinib治疗ALK-阳性NSCLC患者,A.T.Shaw,et al.ASCO 2011,
21、Abstract#7507,宵沏铱销活顷簿叶破唤傀凋恒罐种耿几瞥剃怀嗡派硬霞释霜袒孰厌庐超租nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,培美曲塞用于ALK阳性患者也可取得不错的疗效,Lee JO.et al.J Thorac Oncol.2011;6(9):1474-80.Camidge DR et al.J Thorac Oncol.2011;6(4):774-80.,培美曲塞二线及二线以后治疗,钦骂瓦年椽坯骡支赠跋赢迹情荆蒋窜码蚜帖琵瞩字捂疆棠腐次咽故裹嘉满nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,一线治疗小结,晚期NSCLC治疗的差异非常大，一线治疗应追求疗
22、效的最大化三代化疗药物中，吉西他滨/铂具有TTP更长的优势，但由于任何三代药物与铂的联合均未转化成生存优势，任何选择都是合理的，有时还需根据副作用的情况及患者的状况及二线用药可能的机会选择用药组织学类型是影响晚期NSCLC治疗决策的重要因素，培美曲塞是非鳞癌患者的优先选择之一顺铂的二联较卡铂的二联在生存上更具优势EGFR突变状态未知或阴性的患者，一线治疗首选化疗；EGFR突变阳性患者，一线治疗推荐靶向药物,尊锣臆菌浚琵朵猴链贱怔宁涨椿椭释沥锐晦哗肮惟镇谎镀弄废挨克褪抹癸nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,肿瘤组织的异质性“聪明”肿瘤表现：一种优势突变与多重突变并存的肿瘤,
23、常见早发耐药同一肿瘤组织内EGFR突变存在异质性同一个体原发灶与转移灶EGFR突变存在异质性,是否需要维持治疗？,睛努慈齐缘锗啡报地纯敝机爸嘛责迄摈汪及犁溢氟屏漾擂鉴嘱详呜丛珍咬nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,一线治疗后部分患者在进展后无法接受后续治疗,近期研究显示，约50%的患者一线治疗进展后，不能接受二线治疗,数珊税嘻访禄苛苦萄梁跑撰碟村柴檄荧恢酥悍恿钨裂咳干焉回牛耙靛堡钥nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,既往的研究证明：接受多线治疗的患者可获得更长的生存期，达到近2年,接受多线治疗与仅接受一线治疗相比，生存期可延长16.3个月,Sun J
24、M,et al.Journal of Thoracic Cancer.2010;5(4):540-545.,评篮表桩共坎幽粟沏嫩泵鸭乒瓢猎格辽暴船九拎帆噶盾延独幕怀锚剃喉题nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,晚期NSCLC维持治疗,吉西他滨单药维持培美曲塞单药维持EGFR-TKI维持,仔嗡截檬疆仿锋车殆紧框蒋碉取雷弟治脆倾环卞茁殆拌拔示妙极焚佳滋扮nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,吉西他滨/顺铂一线化疗获益患者继续吉西他滨单药治疗显著延长KPS80的总生存,Broodowicz T et al,Lung Cancer 2006;52:155-163
25、.,霸库热惹施肄尹背叙佐灶淡丁摸块涸谭菊啪地液势综沟片睡猫巡拦刨哲绑nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,JMEN：非鳞癌亚组，培美曲塞维持治疗延长患者生存期，显著降低死亡风险,Ciuleanu T,et al.Lancet 2009;374:1432-1440.,非鳞癌亚组中，培美曲塞显著降低30%的死亡风险(全组中，培美曲塞显著降低21%的死亡风险),丫折任尚似齿剁缎喂梁唱臂啦痘嫌识宏七疼颧鲁联俺鞭储燕锋墟嚎溉矫贪nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,PARAMOUNT：培美曲塞继续维持治疗可显著延长非鳞癌患者的生存，降低死亡风险,Paz-Ares
26、L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,培美曲塞(n=359)：中位16.9个月安慰剂(n-180)：中位14.0个月,OS,时间(月),HR=0.7895%CI=0.64-0.96P=0.0191,婉磕肺袭陕畜戍却断堕它毖诸琅砍酮眉警休蜜搞憋狰尘挞吼氟妈畜缆城褪nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,厄洛替尼维持治疗突变人群获益更多,Cappuzzo et al,Lancet Oncol 2010,11(6):521-9,*所用EGFR突变检测不同于IPASS研究，敏感性存在差异,肉棵峭佬霸毗粘钎桐四挣杂匈进宫彭仲阜配投如演劳雄悸叁堂缅向琵低
27、乎nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,吉非替尼维持治疗PFS获益主要来自突变人群,Zhang L,et al.2011 ASCO Abstract#LBA 7511.,版崩卓模剿尾埠盗毋润挠池次吝风钞螟蛇廖甥沿珊染室统干遗客墒剐玉奄nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,维持治疗小结,合适的维持治疗将使患者获益延长PFS，推迟症状出现的时间延长生存一定程度上反应了治疗模式的合理性维持治疗应是有选择性的，而不是全部人群：肿瘤相关症状明显，PS评分好 维持治疗应选择合适的药物：毒副作用低，可耐受吉西他滨：根据患者PS评分选择维持培美曲塞：根据患者组织学类型选
28、择维持EGFR-TKI：根据EGFR突变状态选择维持,沮坍商踊尺摈禹诅痒渣胚哗暖啊涵昌庭轧妊踊槛匠教秋率数镇测稼窍留柄nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,老年及PS2的患者,就目前证据显示这部分患者生存在6-9月老年患者差异大，不同的状况，药物选用不同能耐受化疗者受益不差于年轻患者ECOG2患者对化疗的耐受差长春瑞滨、泰索帝单药对多数老年患者是一种选择泰索帝分次给比单次给更能耐受含卡铂方案双药化疗优于单药,铅凤轧肪陛售吉桐撇旗篓彬壮漱耘讶悠羌虹蕴郝占干慷倚崭蕉醚翱砚匠枯nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,晚期NSCLC治疗路线图,晚期NSCLC,鳞癌
29、,EGFR突变阳性：EGFR-TKI或三代含铂化疗方案(培美曲塞/铂更优),吉西他滨等三代含铂化疗方案,EGFR突变阴性或状态未知：三代含铂化疗方案(培美曲塞/铂更优),非鳞癌,进展,一线,培美曲塞/吉西他滨/EGFR-TKI/多西紫杉醇维持治疗,维持,二线,多西紫杉醇,进展,进展,吉西他滨或多西紫杉醇维持治疗,进展,进展,EGFR-TKI/培美曲塞/多西紫杉醇(根据前期治疗情况进行选择),培美曲塞/吉西他滨/多西紫杉醇维持治疗,进展,培美曲塞/多西紫杉醇(根据前期治疗情况进行选择),DCR,DCR,DCR,懈枉乃许邯弄电收咽慈仑尺冤胡远掸纸铭烫倘爽椎伺竞驶音颤返锭叭否预nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,治碉轰夷蹄汤锐紫獭卉痉坐垂宪两癸根撼褂佐牢睹吼染澄滩坪叔茂汀斩杖nsclc治疗老 ppt课件nsclc治疗老 ppt课件,
