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1、第四篇 消化系统疾病,第十四章,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,讲授目的和要求,1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法,讲授主要内容,定义病因临床表现诊断治疗,消化管,上消化道：口腔、咽、食管、胃、十二指肠,下消化道：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管,Treitz韧带，又称十二指肠悬韧带、十二指肠悬肌，位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用,定 义,部位：Treitz韧带以上的消化道，包括
2、食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病 因,上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病,病 因,胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占3040%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%；出血性胃炎：占5%；胆道出血：占0.18%5.5%胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胰腺出血；其它：（MalloryWeiss syndrome食道贲门黏膜撕裂综合征）,食管疾病：食管炎、食管癌、
3、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：,上胃肠道疾病,消化性溃疡胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),胃十二指肠溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解，疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸一般为静脉出血，表现
4、黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,胃窦溃疡并活动性出血,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、大量饮酒及用激素、NASIDs药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡急诊内镜检查可明确,NASIDs所致幽门前区溃疡,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50
5、岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）,溃疡型胃癌,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500-1000ml），色鲜红反复发作慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等预后差，死亡率高体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起,胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食
6、管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊可有周期性表现,胆道出血,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,诊断思路,1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计,1.上消化道大量出血诊断的确立,
7、呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,呕血与黑便,是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；
8、可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,血 象,失血
9、性贫血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞型正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断,判断上消化道还是下消化道出血,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮
10、持续或再次增高,3.出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,4.出血的病因诊断,出血部位分区,胃底或食管 胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段,食管或胃底出血的特点,病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血,胃和十二指肠球部出血的特点,病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少临床上可以呕血为主,也可以便血为主经过积极的非
11、手术疗法多可止血,但日后可再出血,球部以下出血特点,一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克临床上表现以便血为主采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施补充血容量止 血治疗并发症治疗原发病,卧床休息，保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息吸氧禁食重症监护等,1.一般急救措施,病情观察,呕
12、血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定老年患者常需心率与心电图监护,2.补充血容量,紧急输血体征估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,放在一切治疗措施之首,纠正失血性休克,积极补充血容量：立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液原则：先盐后糖、先快后慢。用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定，但右旋糖
13、酐24小时内不宜超过1000ml，应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,3.止血措施,常规止血药降门脉压力药抑制胃酸分泌药三腔二囊管TIPSS内镜治疗手术治疗,常规止血药,立止血（巴曲亭）含凝血激酶和凝血酶样物质，直接作用于内外源性凝血系统形成凝血活酶，首次静注和肌注个1KU，继而每日肌注1KU，每天最大用量不超过8KU 止血敏（酚磺乙胺）降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩，0.5g ivgtt止血芳酸
14、（氨甲苯酸）抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用，0.1-0.3g ivgtt，每天最大用量不超过0.6g维生素K1为肝脏合成凝血因子、所必需的物质，止血过程为高度pH敏感性反应，10mg 肌注或静滴，Bid,常规止血药,孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服 去甲肾上腺素血管收缩剂，常以48mg加入4 NS100ml中，口服、胃管或内镜下注入 凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血，500-1000U/次口服、胃管或内镜下注入三七粉、云南白药 口服,抑酸药,H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁
15、（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）埃索美拉唑（耐信）使用原因：酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,降门脉压药,血管加压素：对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min（目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素）。研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律
16、失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死 血管扩张药 硝酸甘油 以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。,降门脉压药,生长抑素 明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，该类药物已成为近年治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物 14肽天然生长抑素（施它宁），用法为首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂 8肽的生长抑素拟似物奥曲肽
17、（善宁），该药半衰期较长，常用量为首剂100g静脉缓注，继以2550g/h持续静脉滴注,器械治疗,三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS)内镜下治疗经内镜药物喷洒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,三腔二囊管压迫止血法,目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血,插 管 检查有无漏气鼻腔、咽部局麻涂石蜡油插管50-60厘米，抽到内容物注气：胃囊：150-200ml结扎三腔管尾端牵引0.5kg如有出血，再向食道气囊冲气100ml接负压吸引器,留管期间每隔12-24小时放气5-10分钟放气间歇吞食5-10ml甘油每2-4小时用生理盐水冲洗观察
18、病情，必要时要约束病人,拔管 3-4天放气后观察 24小时口服液体石蜡20-30ml,创伤 窒息 误吸,通胃气囊胃管通食道气囊,食道气囊,（注气100150ml，压力35-45mmHg）,胃气囊（注气150200ml，压力50-70mmHg）,0.5kg,3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,血管加压素+硝酸甘油+气囊压迫,生长抑素,内镜硬化剂注射或套扎,输血输液,后续治疗,急诊手术、TIPSS,内镜检查治疗,抑制胃酸分泌药,善宁、立止血,输血输液,后续治疗,急诊手术,4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,复习思考题,1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？,
