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1、中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科（外一科）,张继红,肝脏外科的现状与进展,一、肝脏Couinaud分段,肝中裂左右半肝分界线右侧肝门裂右前叶、右后叶分界线左侧肝裂左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂）段间裂（门静脉左、右分支平面）叶上下段分界线,根据：肝静脉系统和门静脉走行,肝叶、肝段划分法 肝裂,在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线,CT上辨认五叶八段,二、影像学诊断技术的进步,影像学技术一般影像学技术：超声、CT、MRI及增强扫描高分辨影像学技术：多排螺旋CT(MDCT)、动脉造影CT(CTA)、经动脉门静脉造影CT(CTAP)
2、、高磁场MRI、超声造影等单电子发射计算机断层显像（SPECT）、正电子发射计算机断层显像(PET)、PET-CT（功能分子影像成像系统）三维重建技术,超声,CT,MRI,DSA,MDCT,PET-CT,CTA,CTAP,三维重建,MIP,MRCP,影像学技术的进步使肝脏病变的精确评估成为现实,合理选用影像学检查可以准确评估1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）2、良性病变的分型、恶性病变分期（分型分期）3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）为肝脏外科疾病的手术治疗提供诊断学保障,三、肝脏解剖技术的发展,1、精细解剖和显露第一、二、三肝门2、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门3、精细
3、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉提高肝脏外科手术的精确性和安全性,精准解剖第一肝门,精准解剖第二肝门,精准解剖第三肝门,一级肝门的显露,左、右肝蒂（一级肝门）,二级肝门的显露,三级肝门的,右前叶上段肝蒂,三级肝门,二级肝门,肝后下腔静脉 A 心包内段 由右心房至膈 25毫米 无属支 B 肝上膈下段 由肝右静脉上缘 至膈肌下腔静脉裂孔水平 11.5毫米 左膈下静脉 CD 肝后下腔静脉段 62毫米 E 肝下肾静脉上段 23毫米.无其它静脉汇入,肝后下腔静脉解剖,四、肝脏储备功能的准确评估,1、临床肝功能评分系统：Child-pugh肝功分级 慢性肝功能不全评分(CLD评分)2、引
4、哚青绿滞留率(ICGR15)测定3、肝病晚期Meld分级4、肝脏有效血流量测定5、肝脏体积CT计算,Child-Pugh评分系统,在肝切除中的应用：A级可行半肝切除，B级根据情况行肝段切除，C级禁忌肝切除。在门脉高压症断流或分流术评估中的应用：A级可手术，B级经过充分准备可手术，C级禁忌手术。,ICGR-15 选择肝切除手术类型,对无腹水和血清总胆红素正常的患者ICGR-1510%：可耐受右半肝切除术ICGR-15为1019%：可切除1/3 肝脏组织(如左半肝切除、右肝段切除术)ICGR-15为2029%：可切除约1/6 肝脏组织(约相当于Couinaud 分型的一个肝段切除)ICGR-15为
5、3039%：可进行局限性肝部分切除术ICGR-1540%：只能进行肿瘤摘除术,慢性肝功能不全评分(chronic liver dysfunction score，CLD评分),肝脏储备功能测定与安全肝切除量评估,Child-Pugh A 级、CLD 评分1.5：可进行大量肝切除手术Child-Pugh B 级、CLD 评分1.62.0：可进行小量肝切除手术Child-Pugh C 级、CLD 评分2.12.4：只能进行局限性肝切除手术 CLD 评分超过2.5 以上：不能进行任何类型的肝切除手术,终末期肝病模型(MELD),终末期肝病模型(MELD)评分被认为可判断终末期肝病患者病情严重程度,也
6、用于决定终末期肝病患者肝移植先后顺序 MELD计算公式为:3.8ln 胆红素(mg/dl)+11.2ln(国际标准化比值INR)+9.6ln肌酐(mg/dl)+6.4(病因:胆汁性或酒精性为0,其它为1)MELD评分11分时肝切除术后发生肝衰竭的机会较高,肝脏有效血流量测定预测肝功能,肝脏血流量测定方法肝动脉,门静脉同位素通过率多普勒超声肝脏血流量 600 ml/min，肝功衰竭可能性大,肝脏体积与肝脏储备功能,CT测量肝脏体积可反映肝储备功能丢失程度解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织体积-肿瘤体积)/(总肝体积-肿瘤体积)100建议对巨大肝脏肿瘤病人,在计算解剖性切肝量时总肝体积应该用标准肝
7、体积代替,标准肝体积(SLV)：SLV(ml)=691体表面积(m2)+95,肝脏体积与肝脏储备功能,99m Tc-GSA 进行SPECT 检查来判断肝细胞容积量可以更准确的测定功能性肝体积残肝指数 0.38的病人术后无肝衰发生，而术后出现并发症的病人预测残肝指数均 0.37,正常肝脏各肝叶占总肝脏体积比例:V+V III 段30%、V I+V II 段35%、I+IV 段20%、II+III 段15%,根据Couinaud 分型估计肝脏体积指数,肝脏储备功能评估预测安全肝切除量,正常肝脏 肝切除范围不应超过70%(如肝右三叶切除术)合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的肝脏 肝组织切除量则最多
8、不能超过实际肝体积的50%注意：巨大肝脏肿瘤，手术中的切肝量可能70%，在无肝硬化的情况下只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于70%，病人术后多能顺利康复,肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制阻断肝脏血流，势必引起肝脏缺血再灌注损伤临床上完全阻断肝血流15-20分钟是安全的肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短,五、无血切肝技术的发展 肝血流阻断技术的发展和应用,理想肝血流控制方法应具备的条件 1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞 2.残肝无缺血再灌注损伤 3.保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血液循环 4.操作简单、安全、易学总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和附近相关器官功能影响
9、最小为目标,五、无血切肝技术的发展 肝血流阻断技术的发展和应用,优点：1、操作简单，容易掌握和应用2、阻断肝门入肝血流，能有效控制和减少术中出血缺点：1、全肝处于缺血缺氧状态2、出肝血流没有阻断持续阻断时间：无肝硬化30分钟，轻、中度肝硬化 20分内，重度 肝硬化不用。再次阻断间隔 5-10分,1、肝门阻断Pringle法（全肝入肝血流阻断）,2、全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion,THVE）,优点：控制出血效果显著，切肝时基本无出血缺点：1、有全肝入肝血流阻断的不足 2、胃肠道、肾脏淤血，全身血液动力学易被干扰，易引起心、肺、肾功能障碍 3、手术操
10、作有一定难度适用于：中央型肝癌、巨大肝肿瘤、手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂 目前已为改良全肝血流阻断代替阻断时间：30分钟内,阻断入肝血流，并在在肝外阻断肝静脉（肝右、中静脉或左静脉）达到全肝血流阻断的效果，保持下腔静脉血流通畅，避免血流动力学紊乱，最符合生理肝静脉（肝右、中或左静脉）的分离存在一定风险 Fu SY,Lai EC,Li AJ,et al.Ann Surg,2009,249(4),3、选择性全肝血流阻断技术（selective hepatic vascular exclusion,SHVE）改良全肝血流阻断,4、半肝入肝血流阻断法（hemihepatic vascular con
11、trol）,优点：（1）不影响残肝血供（2）保证胃肠道血流的通畅（3）半肝分界清晰，术中出血少（4）对其他脏器干扰小，术后肝功恢复好，并发症少，特别适用于肝硬化较重病例缺点：（1）解剖肝门所需时间较长，可能因肝硬化致出血较多（2）残肝侧肝切面的的出血得不到控制（3）肝静脉系统出血、气栓问题仍存在,Makuuchi M,Mori T,Gunvn P,et al.Surg Gynecol Obstet,1987,164(2）Wu CC,Yeh DC,Ho WM,et al.Arch Surg,2002,137(12)Liang G,Wen T,Yan L,et al.Hepato-gastroen
12、terology,2009,56(91-92),5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断,优点：1、不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制2、保证了胃肠道血流通畅3、避免了肝静脉出血和气栓4、半肝分界清晰,缺点：1、未阻断肝短静脉2、残肝侧肝切面的的出血仍得不到控制3、肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险,6、半肝血流完全阻断,阻断患侧入肝血流、肝静脉和肝短静脉，并用阻断带阻断肝断面交通血管，从而达到半肝血流完全隔离的目的断肝时基本无出血，并可防止术中空气栓塞和挤压所致医源性肿瘤播散阻断带还可作为解剖结构的标志，以防止误伤下腔静脉及对侧的肝静脉较理想的血流阻断方法,7、三肝阻断
13、法及肝段阻断法,三肝阻断法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻断缺血分界线明显，对肝功能及其它脏器影响小适用于肝叶、肝段切除,8、选择性肝门阻断-保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断,优点：阻断门静脉主干（肝脏75%血供），患侧肝动脉按需要阻断，保证肝动脉50%供氧减少切肝过程中肝断面出血，使肝脏免受缺血再灌注损伤，阻断时间不受严格限制可延长至90-120分钟）缺点：止血不彻底（仍有肝动脉出血)适用于肝硬化严重的病例,六、肝蒂横断肝切除术的兴起,Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点,1、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中经门静脉播散2、不需解剖肝门部三联机构，缩减手术时间，避免肝门部胆管及
14、血管损伤3、切除分界线清晰4、不影响残肝血供，无残肝功能损伤5、无血流动力学的改变及内脏淤血发生6、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除7、可以肝前入路，减少术中对肝脏过多的翻转和挤压以减少肿瘤播散8、阻断时限不受限制,肝实质离断技术,七、肝实质离断技术的发展,肝实质离断方法及断肝器械的应用,指切法、钳切法：无需特殊设备、简单方便Ligasure血管闭合系统：缩短断肝时间，减少手术出血量微波刀：可用于断肝前肝组织预凝固氩气刀：可对肝脏断面进行止血超声吸引刀（CUSA）、水刀：具有解剖功能，可最大限度地保留正常肝组织，断肝速度较慢聚焦超声止血器：具有解剖功能，能切断结缔组织和封闭直径3mm
15、的血管彭氏多功能解剖器：具有解剖功能，分离、离断肝实质有一定优势外科工作站：集成系统,八、精准肝切除术（precision liver resection）的兴起,精准肝切除（precision liver resection）是一种全新的外科理念和技术体系一系列现代科学理论和技术整合应用与集成创新追求以最小创伤侵袭（minimal invasiveness）、最大肝脏保护（maximal liver saving）、获取最佳康复效果（maximal recovery）董家鸿,黄志强.中华外科杂志,2009,47（21）,精准肝切除的理论依据,生理学基础：肝脏强大的代偿和再生潜能解剖学基础：肝
16、脏功能性分段、肝内管道结构区段性分布、变异特点 病理学基础：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征临床学基础：影像学诊断技术的进步、肝脏血流阻断技术的发展、断肝技术的改进,精准肝切除原则,“精准肝切除”是“精准外科”的组成部份，是理念与技术的融合统一1、精确的术前评估和术前准备2、精密的手术规划：手术方案选择3、精工的手术操作4、精良的术后管理：最少的手术并发症、最快的手术康复,精准的术前评估,预测术后肝功能恢复可能性,明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系确定手术切除可行性及手术方案,Child-pugh肝功分级慢性肝功
17、能不全评分引哚青绿滞留率(ICGR15)测定肝病晚期Meld分级肝脏体积计算,肝储备功能评估,影像学评估,B超CTMRIDSASPET/CT三维重建,确定手术流程、关键技术及围手术期处理要点,精密手术规划,根据目标病灶和脉管关系拟定肝切除范围和手术方式,评估预留肝脏体积、结构和功能,设定肝实质离断平面 预见切除/重建脉管结构评估手术风险并制定对策,利用病人影像学图像信息构建虚拟三维可视化肝脏动态显示肝脏及其内部管道、肿瘤三维结构模型，为优化治疗方案提供客观、准确、直观的信息实现诊疗需要的各种功能,虚拟肝技术,虚拟肝手术不可能完全符合真实情况需善加利用,合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（
18、5cmH2O以下），减少术中出血根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构 Smyrniotis V,Farantos C,Kostopanagiotou G,et al.World J Surg,2005,29(11),精工手术操作,根据肝切除后肝再生规律制定术后管理方案正常肝组织增生较早较强（三个连续的阶段）2周内肝再生速度最快 术后1-2月，肝体积反而轻度变小 术后3月完全恢复原来体积硬化肝组织始终表现为一种缓慢的增生过程（3-5月）,精良术后管理,加强营养支持治疗 早期肠内营养，加速创伤愈合，减轻创伤反应，加快康
19、复有效保护肝功能 针对诱发肝功能衰竭危险因素（包括原有肝实质病变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接近安全限量、肝脏长时间血流阻断、术中大出血、腹腔感染、脓毒症等），高度重视围手术期管理并制定完善的处理方案，以促进肝脏功能恢复促进肝细胞再生 肝再生期应用胰岛素、肝细胞生长因子、生长激素等肝细胞生长因子可促进肝再生,精良术后管理,右肝巨块型肝癌切除,男性65岁，右肝蒂横断、右肝静脉阻断，钳切法+电凝断肝，失血量，手术总时间,左肝巨大肝癌切除,男性80岁术中应用半肝血流阻断、肝蒂横断技术切肝时降低中心静脉压、钳切法离断肝实质术后恢复良好,精准解剖性肝段切除术,右前叶(,或称肝中段)切除结扎切
20、断右前支Glisson鞘，左支及右后支分别预置阻断带，肝右前叶界线显现,董家鸿 精准解剖性肝段切除术,1、复杂肝切除的定义（没有共识）（1）肿瘤体积巨大或位置特殊，术中显露困难（2）肿瘤紧邻或已侵犯肝脏主要的脉管结构（3）肿瘤挤压致使正常肝脏结构位置变化，或肝脏脉管系统结构本身变异 在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤，引起致命的大出血或术后肝功能衰竭，手术操作难度加大,九、复杂肝切除技术改进和实践,2、复杂肝切除的一般范围,（1）肿瘤巨大（直径10cm）需行右半肝切除；或行左或右三叶肝切除术（2）肝4、5、8段联合切除术（中肝叶切除术）（3）肿瘤侵犯第一、二肝门或下腔静脉
21、时施行的肝切除术（4）肝癌合并胆道或门静脉或腔静脉癌栓的肝切除术（5）特殊部位的肝切除术，如肝1、8段切除术,中肝叶肝癌,肝S1段(尾状叶)肝癌,巨大肿瘤，紧邻第一、二肝门,3、复杂性肝切除的技术进步,（1）改良无血切肝技术：综合应用各种肝血流阻断技术可以保障手术安全（2）肝蒂横断肝切除术（3）前入路肝切除术（原位肝切除术）绕带提拉法肝切除术（4）二期肝切除,左半肝及尾状叶巨大肝癌切除,综合利用半肝血流阻断、肝蒂横断、前入路肝切除技术失血量少约300ml、术后恢复良好,右肝巨块型肝癌并肝内转移,男性45岁，右肝蒂横断+肝门阻断、右肝静脉阻断，钳切法+电凝断肝，术中总失血量约150ml，手术总时
22、间,肝右三叶切除术,男性68岁，右肝蒂横断+肝门阻断、右肝静脉和中肝静脉阻断，钳切法+电凝断肝，术中总失血量约300ml，手术总时间,肝癌合并胆管癌栓的手术治疗,肝癌合并胆管癌栓的手术治疗肝癌合并胆管癌栓常出现阻塞性黄疸，仍有手术治疗的机会切除肝内瘤灶、侵入胆管部位和清除胆管瘤栓、通畅胆汁引流，可达到较为理想的效果,手术方式 半肝切除 肝癌切除、门静脉切开取出癌栓 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术临床效果较差，但可延长 生存期肝动脉栓塞化疗（TACE）有一定作用,肝癌合并门静脉癌栓的手术治疗,十、二期肝切除的技术改进,1、术前门静脉栓塞(PVE)2、TACE和
23、射频消融3、术前减黄：目前主要用于肝门部胆管癌需合并行肝切除者 陈孝平,张志伟.肝胆外科杂志,2005,13(6)Goere D,Deshaies I,de Baere T,et al.Ann Surg,2010,251(4),十一、精准肝切除术在肝胆外科的应用,各种肝癌的手术切除,肝门部胆管癌根治术,严重肝外伤的清创性肝切除,肝内胆管结石的手术治疗,巨大肝血管瘤的治疗,全肝血液转流及冷灌注切除肝脏及肝段腔静脉体外对肝脏病灶进行精确切除大血管部分切除，修复和重建自体余肝原位植入,十二、离体肝切除术（extracorporeal liver surgery）,半离体肝切除术 保留第一肝门结构完整
24、 将肝脏翻出切口外 切除肝脏深部癌灶 缩短了手术时程 避免了切断和重建第一肝门结构,十三、门奇断流术的进展 选择性门奇断流术,门奇静脉断流术本质：阻断门-奇静脉反常血流。贲门周围血管离断术为目前国内主要断流术式断流的标准：彻底离断食道贲门区的异常血管（特别是高位和异位食道支），解剖标志是显露膈肌食道裂孔选择性门奇断流术主张精准门奇断流术：仅离断食管贲门区浆膜外的穿支血管，维持其主干血管完整，达到断流彻底、保持自发性分流的目的附加大网膜腹膜后固定术,腹腔镜肝切除术腹腔镜辅助下肝切除术腹腔镜肝血管瘤切除术腹腔镜肝囊肿开创引流术腹腔镜肝脓肿切开引流术腹腔镜肝穿刺活检术腹腔镜肝脏病灶探查术,十四、腹腔
25、镜手术在肝脏外科的应用,技术关键：控制术中出血、显露肝实质中的管道并予相应的处理控制术中出血：腹腔镜肝血流阻断，肝静脉阻断技术难度大离断肝实质：微波刀、氩气凝血器、Ligasure、直线切割闭合器、腹腔镜刮吸解剖器断肝器械的应用至今腹腔镜肝切除术已经历了近20年的发展，但仍不成熟，很快将被机器人手术取代 Cai XJ,Wang YF,Liang X,et al.Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2006,44(19)Soubrane O,Cherqui D,Scatton O,et al.Ann Surg,2006,244(5),腹腔镜肝切除术,机器人技术比腹腔镜手术更灵活、更精细
26、兼有开腹手术和腹腔镜手术的优点易于学习和掌控，势必取代腹腔镜手术设备费用高昂,十五、机器人技术将取代腹腔镜手术,经血管介入：肝动脉栓塞化疗术（TACE）下腔静脉介入治疗布加氏综合征经颈静脉肝内门体分流术经皮介入：肝癌射频消融术（RFA）无水酒精瘤体内注射经皮肝穿胆管造影（PTC）和引流术（PTCD）、肝脓肿穿刺引流、肝活检等广泛应用,十六、介入技术在肝脏外科的应用,肝移植发展史上的重要里程碑 1963年施行首例人体原位肝移植70年代CsA的出现 80年代UW保存液的临床应用 体外生物泵静脉转流技术的临床应用 90年代活体供肝移植的开展 目前，肝移植已成为治疗终末期肝病的唯一、定型和最有效的手段,十七、肝移植 终末期肝病的唯一希望和手段,十八、肝癌的综合治疗,超声聚焦刀（HIFU刀）治疗肝癌伽玛刀（伽玛射线立体定向放射）放射粒子植入治疗肝癌 肝癌靶向治疗：索拉菲尼、血管生成抑制剂目前强调肝癌的综合性治疗,谢 谢,
