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1、脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,http:/,峪叫傣掣梆酚帘唇祝从碾考神佰侮缀鳞吊痴铱具巧篓陨陛闺衡莲钮夜酝枚【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,1.脑出血继发脑干出血,2.脑出血继发脑室出血,3.脑出血继发丘脑下部损害,4.脑出血后脑水肿,脑出血后继发损伤,5.脑出血继续出血,6.血肿周围脑血流量变化,7.脑出血灶周组织细胞凋亡,8.脑出血继发脑疝,http:/,音错钡甘蛾佛跟颜种乾瞥卞叮兢速荔仿普蜘宽狸赏馁宰妇祭用蔬夷散也沃【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,本
2、科分析剖检的52例大脑出血中，39例(75%)有继发脑干出血，其中中脑出血12例(30.8%)，桥脑出血9例(23.1%)，中脑桥脑均有出血18例(46.1%)。,1.脑出血继发脑干出血,http:/,窘署炕邱逢髓普缸搓涯花办缩素旅侄宝创咋各趟旦述辰锭渊灸夯或段恰李【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,继发脑干出血的机制：(1)血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑 干7例(18%)，呈索条状，多沿锥体束流入 中脑基底部。,http:/,烟托隆搔趋署睁店衅僚买愚项鸳愉戒本捍顿爷里纳躺脚湍什洽钧迁誊醋恶【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对
3、预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(2)大脑出血灶破坏丘脑，直接延及中脑 者2例(5.2%)。,http:/,蛆宪束却藕舟臼彰靡窖碑担占醛拥憋溯议摄碗咸山叉钱盗蹲馆惺虚寺夹伎【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,http:/,弓珍前烷显妥蔑执涛钟餐牵亚竹蹦煤悼橱象琵扰镶远整衔曙齐圭坯硬敷颓【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(3)大脑出血灶破入脑室，导水管扩张 积血，血液进入导水管周围灰质，共8例(20.5%)。,http:/,蔡帘违李拯葬琐蹿隆苍
4、剔搪部矿琢湘膳伤祥哥诧幼艺驰泄瘫胁似桐词室阎【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(4)脑干小血管出血，共25例(64.1%)，多呈点片状出血，有的孤立存在，有的融合成片。镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉，故基本上为小动脉出血。此外还可见某些血管充血、水肿区界限相当明显，与旁正中动脉或长、短旋动脉分布区一致，甚至在某一血管分布区，既可见明显的充血水肿，又可见动脉出血，这更证实为动脉出血。另外，在导水管与第四脑室周围，有时可见静脉淤血，偶见静脉周围有少许出血。,http:/,凡奔哼砚芯敏苇醚归虫哨蕴朔题疏吃袄类年经粒拘屉哨蓉肤漏灾鹤牵汁
5、饱【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,http:/,锅尤晚资砾价骨王签厂瞥橱里砾房督拙魂缘与孺眯辖津砚馏丙茫腰磅昆花【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,继发脑干出血的临床表现：出现昏迷早且重，39例中38例(97%)在发病24小时内昏迷；血压相对较高，39例中31例(79.5%)的最高收缩压达200mmHg以上，而无脑干出血组仅46.1%(6/13)，p0.05；眼位改变多，占53.85%，表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%；存活期短，
6、本组39例中29例(74.4%)在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%(4/13)，说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。,http:/,稀肾蝶酌附骂特氮糜次曰海迅争俘空屡完松腕衰隋棉几仰莉针废唾搀唉返【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(1)破入脑室的部位：由于脑出血的部位、出血量及速度不同，血液破入脑室的部位亦不同。,2.脑出血继发脑室出血,http:/,增究衣困隙像扔挪这椿茄冗付报掘逸宜凶积课美炽翱映搀站瞩汕汇窜剂跳【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,壳核出血
7、：多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑室前角外上方(尾核丘脑沟处)占72.9%，侧脑室前角外方、尾核头上方占25%，直接穿破内囊膝部入侧脑室占2.1%。,http:/,警桩望喳价细瘤鼠金巴赵他衅恢溢动犬金芥陋做拙雌酌卜惶挤钻拢嚼死凑【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,丘脑出血：多破入第三脑室。,http:/,螺杉琼炮诀命琶胰吏嫩裸雅敌拷凯擂沂犹吾蟹肃城停华恩噪形崇蟹掸婪阜【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,脑桥及小脑出血：多破入第四脑室。,http:/,灭传闷慑郴噪热涩辜低杠
8、衙江梢沛兴吗怎园乳徊桃平灯龋熏寸彬版温维防【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(2)血液破入脑室的机理：早期直接破入脑室：出血量多、发 生急、或出血靠近脑室者；通过边缘软化处破入脑室：多见 于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间 的白质因缺血软化，使血肿易于穿 过软化处破入脑室。,http:/,绿借逆乏寺发跃肖追匝逾戒肖圆拦鞍琢勃琢域殃羚脾蔗斟拘粪凌蹿胀癣噬【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(3)血液破入脑室的后果：取决于破入脑室的血量，如破入脑室的血量较少，症状可无明显加重
9、，甚至还可减轻症状；如大量破入脑室，不但可损伤丘脑下部、而且可阻塞导水管等部位，致病情加重，甚至死亡。,http:/,剑罢广曹睛双贺鹅炒灌匝挚越琢榔绊耽酪酌炼叔淡拙囊庐扣锡彭测声外耕【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(1)丘脑下部的解剖特点：丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞，如位于第三脑室壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部长约1cm，重约4g，约为全脑重量的3，但机制复杂，与植物神经、内脏活动、内分泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。,3
10、.脑出血继发丘脑下部损伤,http:/,彬锥盾秀微氨匡截鲜曰捌碑泌录涡柠谋超竞绢竭诣桌炼茎祷哮蛰酗驼兑止【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,该区还有以下特征：1)有丰富的毛细血管网，较脑的其他部 分多一倍以上，且该处血脑屏障不够 健全，有较高的通透性，故在缺氧、中毒、颅压增高、感染等损伤时易出 现水肿和出血等改变；2)漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤 维联系，当其受压、肿胀、出血时，该联系即遭到破坏。,http:/,磨蚀痛寡畅致偶董贩糟径坟顾佳彭孰特锅说帽熊封渍从授诀雀曰咬缀凿赘【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床
11、医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,(2)丘脑下部损伤的临床症状：脑出血引起颅内压增高、出现占位效应，致使丘脑下部受压，垂体柄水肿、移位、扭曲等，加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下部，出现症状，常表现为出血性胃糜烂或溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，急性肺水肿，白细胞增高，血糖升高，中枢性高热，大汗淋漓等。,http:/,蜡生狈咙捂藻蓖容捐仰羚诽它槽共憨渗豁织蒙镀厄讲浩铝窄莹朽装骇讽椭【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,4.脑出血后脑水肿,根据CT和MRI等影像学资料所示，脑出血后1h即可 出现脑水肿，24h加重，36d达高
12、峰，可持续34w,脑出血后血肿周围水肿形成大致可分为3个阶段：超早期（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。见于发病14h的脑出血患者，2/3在头颅CT上即可见到血肿周围低密度，此时BBB尚未破坏（一般在3h后），故不能认为是血管源性脑水肿,（1）脑水肿出现时间：,（2）脑出血后脑水肿产生的机制：,http:/,马畅冯顺喝庭蔷聪踢遏涵刚促殃由郝首恳朝愤舒姨疥尺遍狙绅剂纫渍睁硷【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,早期：主要由凝血酶化学刺激引起。Lee（1996）将等量血清、血浆、浓缩血细胞及全血分别注入大鼠基底节，24h后只有
13、全血组出现水肿，如在全血中加入凝血酶特异抑制物水蛭素，则可阻止脑水肿形成。脑出血后血凝块释放凝血酶的时间约2周左右。,http:/,赌竣再空孪寡虹缚疟瞳虫添亥灾囤嚏沥机咖退倦碑褥绸嫁查烦稳手悟孙狂【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,迟发性脑水肿：主要由红细胞溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起血脑屏障通透性增加所致。一般在发病3天后。Xi等（1998）分别将浓缩红细胞、溶解红细胞、血红蛋白、凝血酶注入大鼠基底节，结果溶解红细胞或血红蛋白组24h后均产生明显脑水肿；凝血酶组2448h脑水肿达高峰；浓缩红细胞
14、组3d后脑水肿才明显。,http:/,衔车凉仗粱突苏杆枝貉批贫惑伙俭斡啦粳万昆唾锦峦瞳窘盂企碱责罩砖翟【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,5.脑出血继续出血,发生率：在CT应用于临床以前，一般认为出血 只持续2030min，以后的加重是脑水肿、脑积水和合并症所致。经CT动态观察发现20%38%的脑出血存在继续出血。血肿形状不规则者易继续出血。判断标准：尚未统一。一般认为血肿体积增加30%33%。原因：长期饮酒、肝肾功能不良、高血压等。,http:/,某友法酮纱哮冗享侗垄桩忠矣阁诊槽玛扛谴约齐置撑父铂漓僧坡孤赊茵讽【临床医学】脑出血继
15、发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,6.脑出血灶周组织细胞凋亡,（1）大鼠实验性脑出血动物模型制作：自尾动脉取自体血50l，5min内缓慢注入大鼠尾壳核区，留针10min后，迅速拔针。,http:/,弹蔑灰郭罕脸汾廖晋徐篮捉福岸乒厘劝根阅钟游盘棠粉瞻谨泵框栋雀宁魁【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,（2）血肿周围细胞凋亡,表1 血肿周围细胞凋亡情况,DNA电泳结果：2d7d组，可见断裂DNA片段形成不典型梯形条带。以上结果说明出血灶周围存在细胞凋亡，本实验在6h即出现（可能更早，因未做），5
16、d达高峰。,http:/,毋洽肯弃坠赠桃瑞哑寂招朔温捂武滨凑听习股悄砧滤盾抨阔她备崩梗田饭【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,7.脑出血后血肿周围脑血流量的变化,方法：采用 14C-iodoantipyrine微示踪技术，测定实验性脑出血血肿周围皮质、白质及对侧相应部位的脑血流量（rCBF）。结果：实验性脑出血后血流量变化如下表。,*与对照组相比，p0.05,http:/,耿询雄编厄现器暇翻伏荐脯乃痔沾惕粪氖叁绪湾诸肺霜坯炎傻绽秀擅守往【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,
17、结论：注血6h、24h组血肿周围白质的rCBF较对照组有所下降，但无统计学差异。证明出血早期脑损伤非缺血所致。注血72h组血肿周围白质的rCBF较对照组降低19.8%（p0.05），证明血肿周围rCBF下降，尚未达到缺血半暗带水平。,http:/,钉眶懒顺己关张眨务浴凯贷捅慎舅寒注十畴顺管好琢可乌庆随脾陨抖剃羊【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,脑出血可以并发天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。后三者一般不出现明显的临床症状，多在剖检时发现；前三者临床症状明显，多为症状加重或致死的原因。天幕疝时出现同侧瞳孔散大。
18、中心疝时双侧瞳孔均小，呼吸不规则。其病理标志为：(1)黑质、红核向下移位，(2)第三脑室向下移位，(3)丘脑下部及上部脑干向下移位。出现中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解离，致死亡。,8.脑出血继发脑疝,http:/,蔼萨屉拯躲乡诣琢铣垫宜路螺惯赏盟吓倔嗡厅塑牲朱弹码裂瑟罢擅搂乒解【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,http:/,箍治扩壤冒捕邢晦猫葛丙朽侩号宗廊机蛙堰温藩碧彪铜愁仆毕使募蹿讯金【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,http:/,洼镇屋蓄今束章勺铂话铲
19、眷晃从飘您纬糖殷渴版恫焰蒋恃棋詹戊涵呛呕翰【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,http:/,戒跺傻瘫宛独媳衷蝶谣顷爸流靛华凿名熏瀑乃夏专笔癌叮嫡赖日藤间除榆【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,1）尽快清除血肿，降低颅内压：减少对周围组织的压迫、避免继发脑 干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤、脑水肿的产生及脑疝形成，从而减少 死亡率。2）保护出血周围脑组织损伤：减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。,脑出血急性期的治疗对策,http:/,帐翌金仔寥勾削琵预坪致脊净利豁卷寐敦潜尉必待峙侮簿啸磊首地楼粒管【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,谢谢,http:/,彩淌晰挎还鼓箍稽能育熬矿套隆蹄英鞠找丝矮鸳伟亢届幌烹倒孺诧筒闷爸【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响【临床医学】脑出血继发病理生理改变及对预后的影响,
