七个单病种质量管理自我评价简表.doc

《七个单病种质量管理自我评价简表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《七个单病种质量管理自我评价简表.doc（11页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表病案号： 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分，到达急诊科首次ECG时间： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分，PCI开始时间： 年 月 日 时 分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷有禁忌证2实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有，无24小时之后实施CDFI：LVEF40%，4024小时之后实施3再灌注治疗STEMI或新发LBBB3.1实施溶栓

2、治疗适应证 、B、有禁忌3.2实施PCI治疗适应证 A、B、A、B、有禁忌实施类型1.直接PCI，2.转运PCI，3.溶栓后紧急PCI冠脉造影病变血管位置LAD、LCX、RCA、LM血管狭窄程度50%、50%75%、75%99%、完全闭塞PCI靶血管LM、LM-LAD、LAD、LM-LCX、LCX、RCA、LM-中间支、中间支术毕TIMI血流恢复程度0级、1级、2级、3级实施PCIICD-9-CM-3编码36.01、36.02、36.04、36.05、36.05、36.073.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。PCI适应证：是、否转院：是、否4到达医院后即刻使用阻滞药（入院24h内

3、）入院24小时内用药：是、否有禁忌证：5住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物禁忌证者有/无禁忌证者有/无禁忌证者有/无禁忌证者有/无使用未用使用未用使用未用使用未用6出院时继续使用使用未用使用未用使用未用使用未用7健康教育7.1戒烟健康辅导无烟史7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是 否住院期间：是 否9住院总费用￥ （元），其中药费： （元）编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日10.并发症10.1溶栓并发症

4、治疗10.2直接PCI并发症治疗10.3心梗并发症治疗脑出血：是/否升血压治疗：是/否脑栓塞：是/否抗心律失常治疗：是/否消化道大出血：是/否抗心力衰竭治疗：是/否腹膜后出血/血肿：是/否抗心源性休克治疗：是/否肌肉内大出血/血肿：是/否抗机械并发症治疗：是/否股动脉穿刺血管大出血/血肿：是/否心肺复苏治疗：是/否其他动脉大出血/血肿：是/否其他并发症：是/否股动脉穿刺后动静脉瘘：是/否输血：是/否动脉栓塞：是/否深静脉血栓形成：是/否急性肺动脉栓塞：是/否其他并发症：是/否11. TIMI危险评分（STEMI）合计 总分12. 患者出院时状态年龄：6574岁2分生命体征稳定 不稳定75岁3分

5、血流动力学稳定 不稳定糖尿病、高血压或心绞痛病史1分心电学稳定 不稳定入院时收缩压：100mmHg3分心功能稳定 不稳定心率：100次/分钟2分心肌缺血稳定 不稳定心功能（Killip级）级2分曾有心搏骤停/或心肺复苏无 有体重67kg1分死亡：直接死因： 前壁心肌梗死或LBBB1分心源性死亡发病到再灌注治疗时间4小时1分其他13. 急性冠脉综合征患者grace风险评分Killip分级收缩压mmHg心率分/次年龄CKmg/dl风险因素I0805850030000.391院前心搏骤停392980-995350-69330-3980.40-0.794ST段下移2839100-1194370-899

6、40-49250.80-1.197心肌酶升高1459120-1393490-1091550-59411.20-1.5910140-15924110-1492460-69581.60-1.9913160-19910150-1993870-79752.00-3.992120002004680-8991GRACE风险评分140分时，是不顺24小时内紧急冠脉造影90100合计总分：入院时 ，出院时 其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表病案号： 入院日期： 出院日期： 编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5急诊记

7、录住院24小时内住院12周出院前1周出院日1实施左心室功能评价评价时机：胸片：肺水肿：有 无CDFI：LVEF值 40 40%NYHA心功能分级（CHF）I级级级级未查6分钟步行试验（CHF）重度中重轻度未查2利尿药钾剂禁忌3血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）有禁忌4受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）CHF AHF禁忌5醛固酮拮抗药（重度心力衰竭）禁忌6住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示利尿药钾剂ACEI/ARBs-阻滞药醛固酮拮抗药是否是否是否是否7出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示是否是否是否是否8非药物治疗要有严格适应证CRT

8、临床应用适应证ICD临床应用适应证9健康教育服务9.1建议治疗基础以心脏病有明示9.2控制危险因素9.3限盐、适量饮食、控制液体入量9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染10住院总费用：￥ （元）其中药费：￥ （元）CRT或ICD费用：￥ （元）出院去向转入外院 回家休养 自动出院死亡，原因：心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表病案号： 入院日期： 出院日期： 编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时之后

9、出院前12周出院日1严重程度评估CURB65：1分，2分，3分，4分，5分年龄65岁=1；呼吸频率30次/分钟=1；动脉收缩压90mmHg=1；意识障碍=1；血肌酐（SCr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=12氧合评估3病原学检测3.1住院24h以内采集血、痰培养是 否是 否在门诊已用抗菌药：是 否在外院已用抗菌药：是 否3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养4抗菌药物时机入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内是否入院6小时内是否入院8小时内是否5起始抗菌药物选择5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择1. 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类

10、；2. 呼吸喹诺酮类；3. -内酰胺类/-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；4. 头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；5. 其他5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查是 否有效7抗菌药物疗程（天数）注射抗菌药 （天数）口服抗菌药 （天数）8符合出院标准及时出院治愈、好转、自动出院、无效、死亡9健康教育服务戒烟咨询不吸烟健康辅导有记录10出院去向14天，15天，转入外院 回家休养 自动出院 死亡，死亡原因：心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他住院总费用：￥ （元）其中药费：￥ （

11、元）其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。急性脑梗死（首次住院）质量管理内部审核（自我评价）简表医院名称： 病案号： 急诊时间： 外院转入入院日期： 出院日期： 编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入住60分钟内24小时之内48小时之内住院期间出院日1卒中接诊流程神经功能缺损评估NIHSS评估值Glasgow分值接受头颅CT检查血常规、急诊生化、凝血检查2组织纤溶酶激活剂（t-PA）/或尿激酶应用评估发病3小时之内患者无禁忌证评估应用3房颤患者的抗凝治疗无房颤禁忌4住院期间使用阿司匹林，或氯吡格雷禁忌5血脂评价与使用他汀类药评价

12、时机他汀类药LDL值2.6，2.66吞咽困难评价（正常进食：是 否）评价时间评价方法床旁吞水试验，其他方法评价结果吞咽困难：是 否7预防深静脉血栓（正常行走：是 否）预防措施用药医嘱8康复评价与实施评价实施卒中健康教育实施记录戒烟（吸烟史：是否）指导教育9出院时使用阿司匹林，或氯吡格雷10血管功能评价评价时间评价方法TCDCTAMRA11住院总费用：￥ （元）其中药费：￥ （元）出院去向14天，15天，转入外院 回家休养 自动出院 死亡，死亡原因：心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。髋/膝关节置换术质量管理自评价用简表病

13、案号： 入院日期： 出院日期： 手术日期： 编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后72小时120小时之内21天之内21天之后出院日1手术选择首次手术或翻修手术或双侧手术或二次手术或高难复杂手术髋关节置换术Harris评分左 分右 分膝关节置换术HSS评分左 分右 分2预防抗菌药选择一、二代头孢其他类药手术前1小时开始使用手术时间3小时追加1次手术时间3h术中出血量1500ml追加1次出血量1500ml术后24小时内结束使用术后72小时内结束使用术后5天内结束使用术后48小时内结束使用术后96小时内结束使用术后5天内继续使用3预防术后深静脉血栓形成4单侧手术输

14、血量400ml输血量 ml5术后专业康复治疗6内科基础疾病治疗心脑血管系统神经系统糖尿病其他7手术后并发症治疗深静脉和肺栓塞感染其他并发症8健康教育手术前手术后9切口愈合I甲I乙II甲II乙10出院去向住院21天内出院住院21天之后出院转入外院 回家休养 自动出院 死亡死亡原因：心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他住院总费用：￥ （元）其中药费：￥ （元）其中植入假体：￥ （元）其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。冠状动脉旁路移植术质量管理内部审核（自我评价）用表病案号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日手术切皮日期： 年 月 日 时 分，术

15、终日期： 年 月 日 时 分体外循环起始： 年 月 日 时 分，终止日期： 年 月 日 时 分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后72小时120小时之内21天之内21天之后出院日1实施手术前的危险评估0，1or 2分3，4 or 5分6分2术前准备用药低分子肝素阿司匹林、氯吡格雷受体阻滞药ACEI、ARB其他手术适应证：急症 择期 单纯性CABG冠脉造影病变血管位置LAD、LCX、RCA、LM CABG+CABG心脏手术3选择搭桥的（首根）旁路血管乳房内动脉其他旁路血管4抗菌药物应用时机预防抗菌药物选择一、二代头孢类其他类药手术前1小时开始使用手术时间3小

16、时追加1次手术时间3小时术中出血量150ml追加1次出血量1500ml术后24小时内结束使用术后48小时内结束使用术后72小时内结束使用术后96小时内结束使用术后5天内结束使用术后5天之后继续使用5术后活动出血或血肿再手术6手术后出现并发症围术期心肌缺血深层、或胸腔或纵隔腔内感染心律失常神经系统等生理和代谢紊乱切口感染其他（名称）：7健康教育手术前手术后8切口愈合I甲I乙I丙9出院去向住院21天内出院住院21天之后出院死亡转入外院 回家休养 自动出院死亡，原因：心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他住院总费用 元其中药费 元其中手术费：￥ 元其中体外循环费 元其他说明： 填表者/日期 复审者/日期

17、自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。围术期预防感染质量管理内部审核（自我评价）简表病案号： 入院日期： 出院日期： 手术日期： 编码质量指标评价要素适用手术选择单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04动脉内膜切除术ICD-

18、9-CM-3：38.1足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.501预防抗菌药选择选择：第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）选择：喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）选择：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克接维酸、氨苄西林/舒巴坦）选择：其他（需注明抗菌药名称）2手术前0.51小时开始使用 时 分切紧时间： 时 分术终时间： 时 分3手术时间3小时追加1次手术时间3小时术中出血量1500ml追加1次出血量1500ml4术后24小时内结束使用术后72小时内结束使用术后5天内结束使用术后48小时内结束使用术后96小时内结束使用术后5天后继续使用5手术野皮肤准备1.传统的剃刀手工刮毛，2.电动剃刀剪毛，3.仅做皮肤清洁，4.脱毛剂，5.清洁+刮毛，6.不做手术野皮肤准备，7.其他方式。切口愈合I甲I乙II甲II乙死亡，原因：心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他10出院及去向住院21天内出院住院21天之后出院转入外院 回家休养 自动出院住院总费用：￥ （元）其中：药品费用：￥ （元）其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。