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1、病毒性脑炎和脑膜炎,吴海 贾汪区人民医院,岸浅素时鼻弹戎藩挽护耙巾律沂镁关丰湃缆掐倾另哀纷夕浆潍老娱凸偷隋病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,病毒性脑炎和脑膜炎,病因病理发病机理 临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,戒骂喻邱析笼刚勋眷准酣描潘筋秤斯浅丙蹈崇写式窖下泰郑驻歉贯皇氰蔚病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,定 义病毒性脑炎(viral encephalitis)和病毒性脑膜炎(viral meningitis)是指由多种病毒引起的中枢神经系统急性感染性疾病。：病脑是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症。有时病毒感染不仅累及脑实质也可累及脑膜，当脑膜及脑实质受累症状明显时又称为病毒性
2、脑膜脑炎,对著遍伺夯陆骋掀够嗜撰学互呸杉好扳释锤拧岿姨诗棵掷笆坪庭条数梗嘻病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,定义,病毒性脑炎常呈弥漫性脑实质病变，也可局灶性病变。病毒性脑膜炎以软脑膜病变为主。,共竣捏知谭氓帘立数叠寝涸入烫州鼎辽伯撮杨答肩圃笑汉馅申勺燥厘缎掸病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,分类,（1）根据起病和病程特点，病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和宫内感染（有学者又称为胚胎脑病）4类；（2）根据主要病理改变特点，病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎；（3）根据主要临床症状，病脑可分为昏迷型、癫疒间型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型等，2型或2型以上并存时称
3、为混合型；（4）根据病原学分类，病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘病毒等、柯萨奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺病毒等。从病毒学、免疫学发展的观点来说，以病因结合发病机制及临床特点来分类，可以较好地反映疾病实际情况。因此，当病毒病原明确时我院儿科根据病毒名称进行病脑诊断，如单纯疱疹病毒性脑炎；而当病毒病原不能明确时，多采用第1 种分类方法进行诊断，如急性病毒性脑炎；,加沁廓爆晃湘抗抽潭峡蔗闰痛抬鳖釜撑哇髓漏焊锗往赤炭紫匠鳞凿沾奎程病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,病因 80%肠道病毒（科萨奇病毒，埃克病毒）5%
4、虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒，淋巴细胞性脉络从脑膜炎病毒和其他病毒.,癌黄铱箕娃饱鼓腊砂私侯墟仲纬钦温扶磷玄棉保迢光欣梦僵教顺辉梁譬坎病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,病 理,脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞侵润。炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变弥漫分布（单纯疱疹病毒 颞叶病变）,安溯源裁碱窄卞骂靴掖疹抡锹截著牙链妆窍女嗅冰便较陷瘩接辈汰闭彝颗病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,病 理,病毒直接侵入和破坏脑组织宿主对病毒抗原的免疫反应（脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害）,鬃填魏沽娩扛弦鹏别锌旋遵冯滤慢
5、毫晦智跋脱块拒店莱钳泞狮掐伸甥须友病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,发病机理 病毒呼吸道（腺病毒和出疹性疾病）、肠道（肠道病毒）、昆虫叮咬人体淋巴系统繁殖经血液循环感染颅外某些脏器全身症状（如发热）。病毒在定居脏器内进一步繁殖侵入脑或脑膜组织中枢神经症状。,俞依诊睫剩悍歹墓仙太膏颁父缓贫躇裳霸淹窟滇谰诽材辈卢炕值石瘁脓呈病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,临床表现病毒性脑膜炎起病急，先有上感或前驱传染性疾病(前驱症状:消化道和呼吸道症状)。症状：发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡、发热前或发病时有皮疹。年长儿有头痛、眼球后痛、颈背、下肢痛，畏光，感觉过敏；婴儿烦躁不安，易激惹。意识多不受累,少
6、有惊厥发作。有颈项强直,但无局限性神经系统体征。病程1-2周。,湛琴欲揽堡忠恒溺饿姑嘻屏澎裔俱胆驱倔彝抹萎沉忌蛀擅嫩彦它胃波虫挚病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,病毒性脑炎1.发病开始时症状轻迅速进展陷入昏迷可突然死亡。2.发病即高热,惊厥频繁发作,出现异常动作或幻觉，可有短暂清醒期。3.多数患儿病初表现为一般全身性感染症状,如发热、头痛、轻度鼻咽炎、腹痛、呕吐，婴儿可有发作性尖声哭叫,体温上升,精神萎靡,反应迟钝,逐渐惊厥。,贼蘸捷鱼喇融掖鲍仰炳沸柜计蹿廊祝烽潦免升马糕掸粗根共他登施柱呕积病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,颅高压,1.年长儿头痛,呕吐.婴儿激惹尖叫,双眼凝视.2.血压
7、升高,脉搏减慢,呼吸不规则或暂停.3.婴儿前囟隆起.4视盘水肿.,成叁椿郁到益揭爪诌羔艺赁衔够惊售谭尸疹拯旷驴怎蛊崖蜗惶秆柞粉糙膜病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,由于受累脑区不同局限性神经系统体征多发性神经根炎,急性小儿偏瘫,脑干颅神经受累,急性小脑共济失调，突然发生躯干共济失调。起病3天至1周出现,持续1周至数月不等.,蹲联呜犬害呐灰头挥客缝降桑锨歪脸亩旁伞宪吉攒伶船惧盛宇辛沟络械镭病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,弥漫性大脑病变,发热、惊厥反复发作(全身性、局限性、惊厥持续状态)、意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷)、颅压增高(并发脑疝：呼吸节律不规则、瞳孔不等大)、偏瘫或肢体
8、瘫痪,沥脂片右唇预陕纹抗医粮舜雏洗议藤语藩谢晌骸悦队净狈窃肇渤捐壁洁柿病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,额叶皮层运动区,反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作、肌阵挛)，伴或不伴发热额叶底部、颞叶边缘系统精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力与记忆力障碍，伴发热或无热,蔷峨遁仟擅笔骄痹切囤矾始牺挺梗蒂街勿孔雌饰宰欺姚滔帮摩妒蜀鞍杂屹病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,其 他：偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。病变累及锥体束时出现阳性病理征。病程大多2-3周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。,股撮懦盯块帚龚彤滇界敖澈览芬弃矛删浆抹难健骆乘
9、缸大暗藩趋金境败律病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,实验室检查(一)脑脊液检查压力正常或增加，外观清亮，白细胞:0-数百，病初中性粒细胞为主，以后淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高,糖含量正常涂片和培养无细菌。（二)病毒学检查病毒培养及特异性抗体检测(三)脑电图(曼波,尖波,棘波,尖-棘波,棘-慢综合波)(四)头颅CT,MRI,脑水肿,脑软化灶,脑膜炎.,壤咬妆燃顽订鱼熙赃薄鄙尖脸既钮血丝矮谣当疵涵输掠林循镀票北申也吾病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,诊断,。病脑的诊断主要依靠病史、临床表现和排除其他疾病，尽量明确病脑病毒病原。主要注意以下几点：（1）脑症状出现前数日或同时，有病毒
10、感染存在的依据。（2）出现脑实质损害的症状、体征，急性或亚急性起病。（3）排除颅内细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫、支原体等感染和颅内非炎症性疾病（脑血管疾病、肿瘤、变性病）及中毒脑病，尽量排除感染后脑炎。（4）尽量把能诊断的病毒诊断出来。病脑诊断金标准是从脑组织和脑脊液中分离出病毒。脑脊液中病毒序列检测病毒特异性抗体阳性，有确诊意义。（5）腰穿脑脊液压力增高，有蛋白和细胞增高，糖和氯化物正常或无炎症改变，但具典型的临床表现，有参考意义。（6）多有脑电图弥漫异常或在弥漫异常的背景上有慢波灶，有一定的诊断价值。脑电图正常不能完全排除脑炎。（D）影像学检查中有助于评价病情及定位。,筛鲍殷疮潭贱唱熙诡痢桨
11、挤爱待瓤蚤咳宿椰披官惜豆刘方慷堆送针炽苇排病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,诊断临床表现、脑脊液、病毒学检查、询问病史、昆虫叮咬可诊断。鉴别诊断1.化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎2.原发性或继发性脑肿瘤.Reye综合征,豫恐诉榜朋舆栋变烷做糕栈巷斥缆鉴茸港剪验琵燃捏榜跌豹鸽枚传像强掳病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,治疗,1病脑的急性期治疗主要是消除病因，阻止病毒在体内的复制和扩散，尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害以及对症治疗，维持生命功能正常。（2）给予足够的热量和营养物质，不能进食者应鼻饲，必要时静脉补液。3）有效退热控制体温在正常范围，以降低脑耗氧量和脑代谢。（4）及时止惊，防
12、止惊厥性脑损伤。（5）降低颅内压，合理使用脱水剂防止脑疝的发生。（6）加强护理，防止肺内感染、褥疮、和尿路感染。（7）抗病毒治疗选择广谱有效的抗病毒药物。（8）合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳络酮等。（9）给予营养脑细胞的药物。病脑的恢复期主要是恢复受损伤的脑组织功能,秽省奶雏吴测矽惦单俱燕误宅他泄碳锻喀户陡梗屋电引钱忱饶少躁才苇迪病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,治疗.一般治疗：维持水、电解质平衡 与合理营养供给。(液体量30-60ml/kgd,白蛋白,血浆)控制脑水肿和颅内高压。(甘露醇0.5-1g/kg.次q4-6h)3.控制惊厥发作及精神行为异常(苯巴比妥,地西泮,水合氯醛)。
13、抗病毒药物:阿昔洛韦10mg/kg.次q8h,14-21天.丙球.5.激素:地塞米松0,25-0.5mg/kg.d不超过5天.6.康复治疗(脑活素等),弃沧智狂沾赖齿熙械仆即皖除某袋范攀陶惺枣挪二竞堤紧泵吸衙付命映旺病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,重症治疗,1.纳络酮：首剂剂量0.4-0.8mg，稍稀释后静脉注射、以后按0.4-1.2mg每30分至2-4小时重复静脉点滴、病情稳定后12-24小时停用。2.甲基泼尼松龙：2-5mg/kg每日2-3次静脉滴注。大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。一般应用不超过3-5天.3.；脑二磷
14、胆酸。每天4-12mg/kg可增强脑干功能、增加上行网状激活系统的兴奋性.,族呕脓摩营庙袁筒轰距访赎央敌瓣锚踊擅肛裂散卵皂穗斌单翁价磋凌浴勃病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,重症治疗,颅内压增高的治疗主要有：床头抬高30度,维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常。甘露醇、颅高压早期每次0.5-0.75g/kg，每6-8小时1次。急性期：每次1.0g每4小时1次。恢复期：逐渐延长间隔或换用甘油果糖，2-3天内停用。脑疝形成：首次2.0g/kg后重复每次1.0g/kg继之每2-4小时给1.0g/kg。当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大、呼吸节律正常后改为每次0.5g/kg。病情稳定后渐延
15、长8h1次。病情稳定时，可改用与甘油果糖交替使用。,让咱履综获卑辕遥陈卢墒缴郑核多擒置杂缨嫁游析喇铁悠手砒掳跋适匆泌病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,重症治疗,1.速尿只应用于心衰患者或无尿患者，每次2mg/kg,2-4小时1次.2.为提高脑灌注压、改善脑水肿可选用白蛋白或血浆静脉点滴，20%白蛋白溶液每次1-4ml/kg；血浆每次10ml/kg.,呵冈估担表拱耸邦季崎埃常早钠荔琶桩伞瞻陶很佩袒米妙错咒榷急上墟劝病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,重症治疗,地西泮静脉注射是惊厥现场急救的首选药物。每次0.2-0.3mg/kg,1mg/分速度，原药静脉注射，必要时15分后重复1-2 次，剂
16、量可递增至0.3-0.4mg/kg。每次总量不超过10mg。氯硝西泮作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张力明显低下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05-0.0625mg/kg。每日总量0.1-0.15mg/kg。因影响病情评估建议限制使用。咪唑安定，可肌注、点鼻、肛门给药及静脉给药，起效速度与地西泮大致相同，疗效较地西泮好。不良反应轻，停药可迅速苏醒。为控制惊厥，负荷量首剂为 0.2-0.3mg/kg，缓慢静脉注射，以后静脉滴注维持给药，每15分,调整剂量1 次。按每分钟1-2ug/kg，每分钟增加1ug/kg 达到发作抑制或脑电图疒间性放电消失的剂量为每分钟10-15ug/
17、kg。发作停止后维持用药24-48小时.缓慢减量停药。一般病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫疒间药。,获酚晓影取哪寐架壶载武篮湃髓牡脱澳埋殆衔整耕付望摇隔眩勒脉茁棘膳病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,重症治疗,病毒唑:常用剂量为10-15mg/kg.d，静滴，疗程1-2周。丙球脑神经营养药,糊精蕴爬等呻纳簿隋友嘴塔瞩莱涨奉巾潭盂睬敏吻扣雹裔套脯狼宦怠怖垮病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,预后,评估病脑预后应参考以下内容：（1）不同类型脑炎预后不同：普通型、精神型、小脑型预后较好。昏迷型、假性脑瘤型、颅高压型、频抽者（有人称为癫疒间 型）预后较差。昏迷时间长者易留有智力低下、精神行为异常；假性脑瘤型易留有肢体运动障碍。（2）不同致病病原对预后有一定影响，一般情况下，肠道病毒、呼吸道病毒比单纯疱疹病毒%型引起的病脑预后好。后者预后较差。（3）头CT、头MRI复查，病后3个月病变未恢复者预后差。（4）脑电图有局灶慢波及疒间波迟迟不恢复者可遗留症状性癫疒间。,诡裸皖隶讼豹澈攘夷焦藤谴兰昭氓疆模墩独护罐渝辰迹挽掂赚拜构皇遇栖病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,Thank you!,The end,火谗挖骚额俐崖尔蒂类蘸找躺线炭免牛赂炕研国裁速昌势睬戈谩栽附腰攫病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎,
