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1、骨盆手术入路应用解剖,骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不稳定骨盆骨折早期常合并严重出血、休克、盆内脏器损伤，后期易出现骨不连结、畸形愈合及慢性疼痛等后遗症。,骨折患者病情凶险，尽快恢复骨盆正常形态结构，对提高骨盆创伤治愈率、患者生活质量均具有十分重要的意义。,骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。,熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。,内 容,一、盆部解剖二、腹前外侧壁解剖三、股前区解剖四、臀区解剖五、骨盆手术入路,一、盆部解剖,1.骨盆
2、(1)骨盆组成及分部 Division and Composition of Pelvis 左右髋骨骶骨、尾骨耻骨联合骶髂关节,大骨盆,界线,小骨盆,盆部解剖,(2)骨盆稳定性结构 Stability Structures of Pelvis,盆部解剖,构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带前方：耻骨联合骨盆的支撑结构后方：骶髂关节骨盆的主要稳定性结构,1)前方耻骨联合 pubic symphysis 纤维软骨 耻骨联合腔 耻骨弓状韧带,盆部解剖,(2)骨盆稳定性结构 Stability Structures of Pelvis,(2)骨盆稳定性结构 Stability Structures of P
3、elvis 2)后方 a.骶髂关节 骶髂骨间韧带 骶髂前韧带 骶髂后韧带 b.连接韧带 骶结节韧带 骶棘韧带 髂腰韧带 腰骶外侧韧带,盆部解剖,(3)骨盆的薄弱部位,耻骨联合髋臼骶髂关节周围髂骨翼,盆部解剖,2.盆部肌 Muscles of Pelvis,盆壁肌,肛提肌,尾骨肌,盆底肌,耻骨直肠肌,耻尾肌,髂尾肌,盆膈裂孔,闭孔内肌,梨状肌,盆部解剖,闭孔内肌,梨状肌,闭孔内肌,梨状肌,臀小肌,股方肌,髂肌,腰大肌,闭孔内肌与梨状肌,坐骨小孔,梨状肌下孔,梨状肌上孔,盆部解剖,尿生殖膈,尿生殖膈 Urogenital diaphragm 会阴深横肌尿生殖隔上、下筋膜,盆膈,坐骨结节,闭孔内肌,
4、盆部解剖,盆膈 Pelvic diaphragm,肛提肌、尾骨肌盆膈上、下筋膜,消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器,中间：内生殖器,后方：直肠,前方：膀胱及尿道上部,男：输精管、精囊腺、前列腺,女：卵巢、输卵管、子宫及阴道,3.盆内器官Organs in the Pelvic Cavity,盆部解剖,膀胱,直肠,精囊,输精管,输精管壶腹,前列腺,输尿管,男性盆腔器官,盆部解剖,尿道,肛管,输卵管,卵巢,膀胱,阴道,尿道,子宫,骶骨,直肠,耻骨联合,肛门,盆部解剖,女性盆腔器官,4.盆部腹膜 Pelvic Periotium,盆部解剖,腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁。与骨盆前壁之间有膀胱
5、相隔；与骨盆后壁之间有直肠相隔；与盆底之间为骨盆直肠间隙：内有盆内脏下部、血管神经等。膀胱直肠陷凹（男性）陷凹 膀胱子宫陷凹 直肠子宫陷凹,（女性）,盆壁筋膜,盆脏筋膜,闭孔內肌筋膜梨状肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜,筋膜鞘及韧带,直肠侧韧带耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）子宫主韧带骶子宫韧带,直肠膀胱隔(男)尿道阴道隔 直肠阴道隔,盆部解剖,5.盆筋膜 Pelvic fascia,筋膜隔,(女),盆筋膜间隙Spaces of pelvic fascia,盆部解剖,耻骨后隙 retropubic space 耻骨与膀胱之间 耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻 骨后隙出血、尿外渗等，可做耻骨上
6、切口，在腹膜外进行处理骨盆直肠间隙 pelvirectal space 盆腹膜与盆膈之间直肠后隙 retrorectal space 直肠筋膜与骶前筋膜之间 下至盆膈，向上与腹膜后隙相通 血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延 后方与骶骨之间有骶前静脉丛,膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉,脏支,壁支,臀上A,臀下A,阴部内A,闭孔A,膀胱下A,直肠下A,髂内A,脐A,(1)髂内动脉及分支,盆部解剖,6.盆部的血管 Blood Vessels of Pelvis,闭孔动脉 臀上动脉臀下动脉,(2)骶正中动脉(3)直肠上动脉,异常闭孔静脉,髂外静脉,闭孔静脉,膀胱静脉丛,髂内静脉,耻骨联合
7、,骶骨,盆部解剖,6.盆部的血管 Blood Vessels of Pelvis(4)髂内静脉及其属支,异常闭孔动脉,臀上静脉,臀下静脉,阴部内静脉,膀胱,(5)骶前静脉丛(6)骶正中静脉,下腹下丛,闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支,骶交感干骶副交感神经,(2)内脏神经,盆内脏,盆壁、臀部、会阴和下肢,骶丛,下腹下丛（盆丛）,骶交感干,上腹下丛,盆部解剖,盆部解剖,7.盆部的神经 Nerves of Pelvis(1)腰、骶神经,盆内脏神经,盆部解剖,盆部解剖,7.盆部的神经 Nerves of Pelvis,盆部的神经,腰丛,骶丛,腰骶干,闭孔神经,交感干,腰大肌,股神经,生殖股神经,股外侧皮神
8、经,腰大肌,盆部解剖,盆部解剖,盆部解剖,7.盆部的神经 Nerves of Pelvis,二、腹前外侧壁解剖,1.皮肤2.浅筋膜 浅层：Camper筋膜 深层：Scarpa筋膜,腹前外侧壁的层次结构,浅血管、皮神经,1.皮肤2.浅筋膜 浅层：Camper筋膜 深层：Scarpa筋膜,腹前外侧壁的层次结构,浅血管、皮神经,3.肌层 腹外斜肌及其腱膜 腹内斜肌 腹横肌,腹前外侧壁的层次结构,3.肌层 腹外斜肌及其腱膜 腹内斜肌及其腱膜 腹横肌及其腱膜,腹前外侧壁的层次结构,4.腹直肌鞘 腹直肌鞘前层 腹直肌、锥状肌 腹直肌鞘后层,腹前外侧壁的层次结构,5.腹横筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜,腹前外
9、侧壁的层次结构,脐以下腹壁层次结构,腹股沟管,位置结构 2口、4壁内容 精索 子宫圆韧带,腹股沟三角,腹股沟区,腹壁解剖,三、股前区解剖,1.皮肤2.浅筋膜 股外侧皮神经 大隐静脉及属支 旋髂浅动脉 腹壁浅动脉 阴部外动脉,股前部解剖,股前区解剖,3.阔筋膜 隐静脉裂孔,股前部解剖,股前区解剖,4.股三角股鞘 股神经 股动脉 股静脉 股管5.股外侧皮神经,股前部解剖,股前区解剖,肌腔隙 股外侧皮神经 髂腰肌 股神经血管腔隙 股动脉 股静脉 股管,髂耻筋膜,腹股沟韧带,股前部解剖,耻骨肌,股前区解剖,股血管和神经,股前部解剖,四、臀区解剖,臀区解剖,皮肤浅筋膜 臀上皮神经 臀内侧皮神经 臀下皮神
10、经臀筋膜臀大肌,臀区解剖,臀区解剖,臀中肌臀小肌梨状肌闭孔内肌股方肌梨状肌上孔：臀上A.、V.、N.梨状肌下孔：坐骨N.、股后皮N.臀下A.、V.、N.闭孔内肌N.阴部内A.、V.阴部N.,臀区解剖,臀区解剖,臀中肌臀小肌梨状肌闭孔内肌股方肌梨状肌上孔：臀上A.、V.、N.梨状肌下孔：坐骨N.、股后皮N.臀下A.、V.、N.闭孔内肌N.阴部内A.、V.阴部N.,臀区解剖,臀区解剖,臀中肌臀小肌梨状肌闭孔内肌股方肌梨状肌上孔：臀上A.、V.、N.梨状肌下孔：坐骨N.、股后皮N.臀下A.、V.、N.闭孔内肌N.阴部内A.、V.阴部N.,臀区解剖,60.5,29.5,5.3,3.2,0.3,0.5,
11、0.5,臀区解剖,坐骨神经出骨盆腔的类型,髋关节(后面),髂股韧带,坐股韧带,股骨颈,臀区解剖,臀区解剖,五、手术入路,1.腹膜外骨盆填塞手术入路2.髂腹股沟入路3.扩大的髂股入路4.后方（K-L）入路,Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种 控制骨盆大出血的方法。Smith et al(2005)报道盆腔腹膜后填塞术成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothren et al(2007)提出腹膜前骨盆填塞术(PPP)能快速控制骨盆出血。Ttterman et al(2007)提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。,腹膜外骨盆填塞手术入路下腹正中
12、手术入路,腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者。,耻骨联合上方沿前 正中线切开皮肤，切口长约 8 cm。依次切开皮肤、浅筋膜，直达腹 白线。,腹膜外骨盆填塞手术入路下腹正中手术入路,切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）,腹膜外骨盆填塞手术入路下腹正中手术入路,沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节探查耻骨后隙、膀胱侧隙、直肠后隙,腹膜外骨盆填塞手术入路下腹正中手术入路,将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方,Smith WD,et al.J Trauma,2005,59:1510-1514.,Cothren CC,et a
13、l.JTrauma,2007,62:834-842.,腹膜外骨盆填塞手术入路下腹正中手术入路,分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管（男性）子宫圆韧带（女性）3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管,腹膜外骨盆填塞手术入路下腹正中手术入路,分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管或子宫圆韧带3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管5.输尿管6.髂内动脉前干7.膀胱腹下筋膜,腹膜外骨盆填塞手术入路下腹正中手术入路,髂腹股沟手术入路,由Letournel于20世纪60年代提出的术式可显露骨盆和髋臼的前面和内面,由髂嵴前2/3髂前上棘腹股沟韧带上方耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜，显露腹
14、外斜肌及其腱膜,髂腹股沟手术入路,自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节、下至坐骨大切迹,髂腹股沟手术入路,用纱布垫填塞髂窝,解剖浅环、游离保护精索,髂腹股沟手术入路,切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管,切开腹股沟韧带,髂腹股沟手术入路,游离、保护股外侧皮神经,游离、保护股神经和髂腰肌,髂腹股沟手术入路,分离、剪开髂耻筋膜 游离、保护股鞘内结构,髂腹股沟手术入路,向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面-外侧窗口向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方块和后柱-中间窗口向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合-内侧窗口,髂腹股沟手术入路易于损伤的结构,股外侧皮神经损伤 分离腹橫肌或在髂前
15、上棘游离腹外斜肌时2.股神经损伤 分离、牵拉髂腰肌时3.股血管损伤 游离髂耻筋膜时4.死亡冠-异常闭孔血管 剥离骨盆边缘时5.精索损伤 显露腹股沟管外环时6.腹股沟管 术后缝合不好，易发腹股沟疝,由Letournel于1974年提出的术式位于股、坐骨神经支配的肌肉之间广泛显露骨盆后外侧面、后柱和髋关节,髂嵴后上缘 髂嵴 髂前上棘 大腿前外侧延伸1520 cm切开皮肤、浅筋膜,扩大的髂股手术入路,扩大的髂股手术入路,髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌,扩大的髂股手术入路,近大转子35mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束,扩大的髂股手术入
16、路,近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经,扩大的髂股手术入路易于损伤的结构,1.股外侧皮神经损伤 在髂前上棘内侧解剖时2.股部血管束损伤 位于切口的内侧3.臀上血管束损伤 像K-L入路一样4.坐骨神经损伤 显示后柱时5.转移肌皮瓣坏死 若损伤臀上血管所致,后方Kocher-Langenbeck入路,髂后上棘下外方5cm至大转子尖远侧5cm弧形切开皮肤、浅筋膜,Judet and Lagreange(1958)对Kocher(1907)、Langenbeck(1874)提出的髋关节入路改良术式显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁,后方K
17、ocher-Langenbeck入路,切开臀大肌，钝性分离臀大肌深面，显露臀中肌、大转子等,后方Kocher-Langenbeck入路,清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方,后方Kocher-Langenbeck入路,近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包裹坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部,后方Kocher-Langenbeck入路,切开关节囊，显露髋臼和股骨头,1.臀上血管神经束损伤 显露髂骨翼和坐骨大切迹时2.坐骨神经损伤 此入路，坐骨神经永远处于危险状态3.阴部神经损伤 粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时4.旋股内侧动脉 后柱骨折时，或在松解股方肌时5.髋外展无力 损伤臀上神经所致6.异位骨化 见于所有髋骨外侧手术（1890）,后方Kocher-Langenbeck入路易于损伤的结构,谢谢！,
