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1、林口县中医医院病历质量考核处罚细则（鸡西2022版）为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高 病历书写质量，依据卫生部病历书写基本规范和黑龙江 省卫生厅黑龙江省病历书写规范医疗机构病历管理规 定等法律法规，在鸡西市人民医院质量管理考核细则 （2022版）中病案质量29条考核标准的基础上赋予增加、 完善、修订，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处 罚规定。L医务科负责牵头组织对运行病历质量进行检查考核，卫生信息管理科负责对终末病历质量进行检查考核。2、 检查督导考核方式为通过计算机自动质控和人工质控。3、 考核处罚依据为医务科、卫生信息管I野斗、医疗总健旺 在病历检查过程中发现的问题
2、和缺陷。包括医院组织的 检查、评比以及暂时抽查中发现的病历质量问题和缺 陷。4、 考核处罚对象为浮现病历质量问题的缺陷的责任人。同 时按照考核处罚金额的20%与组长兑现，按照处罚金 额的10%与科室主任进行兑现。5、 考核处罚方式为罚款、通报批评、调离医疗岗位三种。6、 因病历质量问题浮现医疗纠纷、投诉或者事故，或者因 病历质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或者 攵处于不利地位时，将对责任人进行调离医疗岗位处罚的同时 对医疗组长、科室主任加大考核处罚。7、 一年内三次（包括三次）赋予通报的责任人除赋予罚款处罚外，同时赋予调离原医疗岗位。具体罚款考核内容 详见附件8、 本规定自下发之日起执行
3、，医务科负责对本规定进行解释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。9、 本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录或者该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超 时是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限（一）、病历及时完成并上交（病案室）考核1、病历完成设定时限，为患者出院72小时病历计算机自动封 存，未完成未上交的每超一天责任人罚款IOO元元/份、二天责任人 罚款200元元/份、三天责任人罚款400元元/份以此类推翻倍处罚 至病历上交。2、病历未按时限完成必须解除封存时限完成。解除封存时限须 责任人向医务科申请解除时限，经医务科允许责任人缴纳100元元/ 份罚款后再延长7
4、2小时时限；仍未完成者责任人缴纳300元元/份 罚款后再延长48小时时限；（120小时）仍未完成者翻倍罚款、停 止执业、待岗学习（待岗期间开最低生活费）、通报批评至胜任本职 工作。3、责任人因不可抗拒原因不能按时限完成病历时，由科室负责人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。附件一：住院电子病历普通项目考核表普通项目雕内容罚款住录缺住院记录500元/份手术记录缺手术记录或者有创操作记录500元/份字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上500元/份字迹潦草未用蓝黑水或者碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历 中有错别字（每处），浮现每一项。100首页医疗信息未填写（空白首页）100元/份首页医
5、疗信息传染病漏报500元/份血型或者HBSAg、HCV-Abx HIV-Ab书写错误500元/份首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或者鉴别诊断100元/份首次和诊疗计划者有看病人的 盛缺术前第一手术者查看病人的记录200元/份麻醉记录单缺麻醉记录单500元/份产科无新生儿记录500元/份病例抢救记录缺死亡前的抢救记录200元/份死亡病例缺死亡讨论记录500元/份危重病例科主任或 者主任（副主任） 医帼房记录24小时内缺科主任或者主任（副主任）医师查房记录200元/份疑难或者诊断未确定科主任或者主 任（副主任医师直72小时内缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录200元/份房记录缺少住
6、院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告500元/份重要价值的辅助 检查报告单化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未赋予会诊和处理。200元/份不正确的涂改病历500元/份病历校正病历中摹仿或者代替他人书写或者签名500元/份病历签名病历中除手术、有创操作、输皿允许书、手术确认单以外的所有 需要病人/家属签字的记录单/允许书，病人/家属未签字（包括 姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）IOOte/ 份计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误500元/份书写病历拷贝行为 病历记录缺失内容先后整页病历记录缺失造成病案不完整或者记录内容先后矛盾500元/份矛盾有创检查（治疗）缺有创检
7、查C台疗）协议签字书或者患者（近亲属）签名500元/份签字书缺手术协议签字书或者患者（近亲属）签名1000元/份匡术协议签字书缺麻醉协议签字书或者缺患者（近亲属）签名1000兀/份输血治疗协议签字 书输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书1000元/份手术部位确认流程 表手术部位确认流程表缺签字200元/份风险评估表内容不规范，缺少签字200元/份安全核行表内容不规范，缺少签字200元/份临床路径缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要 求执行医嘱和记录200元/份单病种质联制缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要 求执行医嘱、记录和网络直报。200元/
8、份病历打印质量病案打印不清（有漏字、含糊）200兀/份病历管理伪造、隐匿、销毁、去失病历费料。 病历排序不规范IUUU兀/份 100元/份（二）、住院电子病历普通项目考核L病历排版不规范罚款300元元/份；缺住院记录罚款300元 元/份；病历校正，不正确的涂改病历罚款300元元/份；缺手术记录 或者有创操作记录罚款300元元/份。2、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上罚款300元元/份； 未用蓝黑水或者碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有 错别字（每处）浮现每一项罚款50元元/份。3、首页医疗信息：医疗信息未填写（空白首页）罚款IOo元元 /份；传球扁艮罚款300元元/份；血型或者
9、HBSAg、HCV-Ab. HIV- Ab书写错误罚款300元元/份。4、首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或者鉴别 诊断和诊疗计划罚款50元元/份。5、手术病例缺术前术者查看病人的记录罚款100元元/份;手 术部位确认流程表缺签字罚款100元元/份;手术风险评估表内容不 规范、缺少签字罚款100元元/份手；手术风险评估表内容不规范、 缺少签字罚款IOO元元/份；手术安全核查表内容不规范、缺少签字 罚款100元元/份。6、手术患者缺麻醉记录单罚款300元元/份;缺麻醉协议签字 书或者缺患者（近亲属）签名罚款500元元/份；缺手术协议签字书 或者患者（近亲属）签名罚款500元元/份。7
10、、产科无新生儿记录罚款300元元/份。8、死亡患者缺死亡前的抢救记录罚款100元元/份；死亡患者 缺死亡讨论记录罚款100元元/份。9、三级查房记录不规范、缺少签字罚款200元元/份;危重、 疑难病例无记录罚款100元元/份。10、危重病例24小时内缺科主任或者主任（副主任）医师查房 记录罚款100元元/份。11.疑难或者诊断未确定2小时内缺科主任或者副主任医师以 上人员查房记录罚款100元元/份。12、重要价值的辅助检查报告单：缺少住院期间对诊断、治疗 有重要价值的辅助检查报告罚款300元元/份；化验单异常、医技报 告异常病历中无记录、未赋予会诊和处理罚款100元元/份。13、病历中摹仿或者
11、代替他人书写或者签名罚款300元元/份； 病历中除手术、有创操作、输血允许书、手术确认单以外的所有需 要病人/家属签字的记录单/允许书，病人/家属未签字（包括姓名、 年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）罚款50元元/份。14、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误罚款300元元/份。15、整页病历记录缺失（造成病案不完整）或者记录内容先后 矛盾罚款300元元/份。16、缺有创检查（治疗）协议签字书或者患者（近亲属）签名 罚款300元元/份。17、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书罚款500 元元/份。18、临床路径缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照临床 路径要求执行医嘱和
12、记录罚款100元元/份。19、单病种质量控制缺少表单、签字不全、内容不规范、未按 照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报罚款100元元/份。20、病案打印不清（有漏字、含糊）罚款100元元/份。21、伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料罚款500元元/份;病历 排序不规范罚款50元元/份。22、患者或者家属拒绝检查或者处置，无患者或者家属意见和 签字罚款100元元/份。附件二：住院电子病历时限内容考核表病历时效性质控内容罚款住院记录住院记录未在入院24小时内完成200 元/ 份病首次病程记录未在入院后8小时内完成200 元/ 份上级医生首次查房记录未在入院后48小时内完成200 兀/程份首次副主任/主
13、任医师查房记录未在入院7日内完成200 元/ 份记入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成200 元/ 份录缺少入院三日确诊沟通记录或者内容不全，签字不全或者与既往沟通记 录雷同200 7L/ 份一级护理病程记录未1天至少一次记录100 元/ 份二级护理病程记录未2天至少一次记录100 元/ 份三级护理病程记录书写未3天至少一次记录100 元/ 份日常主治医师查房记录未少于2次/周200 元/ 份日常主任医师查房记录少于1次/周200 元/ 份阶段小结超过 30日/次300 元/ 份转入记录未在转入24小时内完成200 元/ 份术前讨论未在手术前完成200 元/ 份术前小结未在手术前完成200
14、 兀/ 份术后病程记录未手术后3天内1次/日100 元/ 份术后首次病程记录未即时完成300 元/ 份患者病情有变化、病情加重，赋予处置后未及时记病程记录，未及时记 抢救处理记录。500 元/ 份对有现存或者潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录。200 兀/ 份手术知情允许协议书未在手术前完成1000 兀/ 份知情协意有创操作/治疗知情允许协议书未在创操作/治疗开始前完成1000 兀/ 份输血知情允许协议书未在输血前完成1000 兀/ 份死亡记录未在死亡后24小时内完成2UU 兀/ 份L住院记录未在入院24小时内完成罚款IOO元元/份。2、病程记录：首次病程记录未在入院后8小时内完成罚
15、款IOO 元元/份；首次副主任/主任医师查房记录未在入院3日内完成罚款 100元元/份;入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成罚款IOo 元元/份；缺少入院三日确诊沟通记录或者内容不全，签字不全或者 与既往沟通记录雷同罚款100元元/份；一级护理病程记录未1天 至少一次记录罚款50元元/份；二级护理病程记录未2天至少一次 记录罚款50元元/份；三级护理病程记录书写未3天至少一次记录 罚款50元元/份；日常主治师查房记录未少于2次/周罚款Ioo元 元/份；日常副主任/主任医师查房记录少于1次/周罚款IOO元元/ 份；阶段小结超过30日/次罚款IOO元元/份；转入记录未在转入 24小时内完成罚款
16、IOO元元/份；术前讨论未在手术前完成罚款 IOO元元/份；术前小结未在手术前完成罚款IOO元元/份；术后首 次病程记录未即时完成罚款150元元/份；术后病程记录未手术后3 天内1次/日罚款50元元/份；患者病情有变化、病情加重赋予处 置后未及时记病程记录罚款IOO元元/份；未及时记抢救处理记录 罚款300元元/份；对有现存或者潜在风险的病人无评估记录及履 行告知签字的记录罚款IoO元元/份。3、知情协意：手术知情允许协议书未在手术前完成罚款500元 元/份；有创操作/治疗知情允许协议书未在有创操作/治疗开始前完 成罚款500元元/份；输血知情允许协议书未在输血前完成罚款500 元元/份；死亡
17、记录未在死亡后24小时内完成罚款IOO元元/份。（四）住院电子病历内涵考核L住院记录：患者普通项目填写不全罚款50元元/份；主诉描 述不许确、不规范罚款50元元/份;主诉与现病史不符罚款100元 元/份；现病史发病诱因描述不清罚款50元元/份；缺与本次入院有 关的重要的阴性症状记录罚款50元元/份；发病后诊治倩况记述不清 罚款50元元/份;症状描述不全（如疼痛无要素）罚款50元元/份; 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款50元元/份；个人史中 与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份；女性缺月经生育 史罚款100元元/份；家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款 100元元/份；三
18、史后缺患者或者家属签字罚款200元元/份；体格检 查 不许确、遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征罚款100 元 元/份；体格检查顺序颠倒罚款100元元/份;体格检查记录有缺陷罚款100元元/份;体格检查记录 有漏项罚款100元元/份；专科检查记录不许确或者过简等罚款100 元元/份；无辅助检查记录或者誉写缺陷罚款100元元/份；缺初步、 确定诊断或者初步、确定诊断书写错误罚款200元元/份；缺诊断 日期罚款50元元/份。2、病程记录：首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、 鉴别诊断、诊疗计划某一部份内涵质量不规范有缺陷或者内容过简罚 款50元元/份；首次查房记录中补充的病史和体征、
19、诊断及依据、 鉴别诊断分析、诊疗计划某一部份内涵质量不规范有缺陷或者内容过 简罚款50元元/份；查房记录有缺陷或者内容过简罚款100元元/份; 病程记 录中重要的病情变化未记录罚款100元元/份；病程记录中重 要的诊疗措施未记录罚款IOO元元/份；病程记录中未反映更改重要医嘱的 理由罚款100元元/份;病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 罚款100元元/份；抢救等记录内容有缺陷，指病情变化、抢求好昔施、 参加抢救人员名称、职称等罚款100元元/份；有会诊医嘱缺会诊记 录单罚款300元元/份；会诊记录有缺陷罚款100元元/份;病程记 录未反映会诊意见及执行情况罚款100元元/份；特殊检查（治
20、疗） 操作记录有缺陷罚款100元元/份；术前麻醉医师查看病人的记录有 缺陷罚款100元元/份；麻醉记录有缺陷罚款200元元/份;择期手 术缺术前小结记录罚款200元元/份；中等以上手术无术前讨论记录 罚款200元元/份；手术记录内容有明显缺陷罚款300元元/份;缺 术后记录或者记录有明显缺陷罚款100元元/份；术后病程记录有缺 陷罚款100元元/份；缺术后连续3天病程记录（每缺1天）罚款 50元元/份；术后3天内无尚级医师查房记录罚款50元元/份；死 亡讨论记录有缺陷罚款100元元/份；缺出院前一日（或者当日）病 程记录罚款50元元/份；缺出院前上级医师查房允许出院的记录罚 款50元元/份;缺
21、封闭病程记录罚款50元元/份;病历中空白处未 封闭罚款50元元/份；阶段小结内容有缺陷罚款100元元/份； 缺交（接）班记录罚款200元元/份；交（接）班记录内容有缺陷罚款 100元元/份；缺转出（入）记录罚款200元元/份；转出（入）记 录内容有缺陷罚款100元元/份；表格使用错误罚款50元元/份； 医疗表格无统一编号或者标题名称不规范罚款50元元/份；病历内 容未用中文和医学术语书写罚款50元元/份。3、知情允许：输血等知情允许协议书内容有缺陷或者内容过简 罚款IOO元元/份。4、出院记录：缺某一部份内容罚款50元元/份；记录某一部份 内容不全罚款50元元/份。5、辅助检查：缺病理报告单（
22、出院时病理报告单未回报时应在 回报后即将归入病历）罚款500元元/份；应做药敏的缺药敏报告单 罚款IOO元元/份；手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、 丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单罚款300元元/份； 报告单、检查单罗列不规范、不整齐或者有其他缺陷罚款50元元/份; 辅助检查报告结果未及时归入病历或者丢失罚款100元元/份。6、医嘱：检查报告单与医嘱或者病程不符合者罚款IOO元元/份; 医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗等内容不符合者罚款 100元元/份;医嘱单内容、签名不规范罚款50元元/份;医嘱中有 非医嘱内容罚款50元元/份。（五）门诊电子病历考核项目L门诊
23、就诊,未书写门诊电子病历罚款300元元/份。2、门诊电子病历未及时打印罚款100元元/份。3、病历未及时手工签名罚款50元元/份。4、患者检查或者检验完成后，未及时在病历中记录罚款IoO元 元/份。5、门诊电子病历既往史、过敏史等未填写罚款50元元/份。6、门诊处置或者有创操作等未在病历中记录罚款100元元/份。7、有创操作或者手术前，门诊病历中无相应知情允许书或者缺 少患者及家属签字罚款300元元/份。8、患者或者家属拒绝检查或者处置，病历中无患者或者家属意 见和签字罚款IOO元元/份。9、邀请其他科室会诊，被邀请会诊科室未在病历中赋予记录罚 款50元元/份。10、门诊电子病历使用油笔或者其
24、他不规范笔书写、签字罚款 50元元/份。11.病历内容有重大缺陷；如：摆布错误等罚款300元元/份。12、病历内容不规范，内涵质量存在缺陷罚款50元元/份。附件三：住院电子病历内涵质量考核表内涵质量控制内容罚款住院记 录患者普通项目填写不全100元/份主诉描述不许确，不规范100元/份主诉与现病史不符200元/份现病史发病诱因描述不清100元/份现病史主要疾病发展变化过程描述不清100元/份缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录100元/份发病后诊治情况记述不清100元/份症状描述不全（如疼痛无要素）100元/份既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷100元/份缺个人史200元/份个人史中与主要诊
25、断相关内容有重要缺陷300元/份缺月经生育史200元/份缺家族史200兀/份家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷200兀/份三史后缺患者或者家属签字300元/份缺体格检查200元/份体格检查不许确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征200元/份体格检直顺序颠倒200兀/份体格检杳记录有缺陷200元/份表格病历体格检查记录有漏项200元/份专科检查记录不许确或者过简等200元/份无辅助检查记录或者誉写缺陷200元/份缺初步、确定诊断或者初步、确定诊断书写错误300元/份缺诊断日期100元/份首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗 计划某一部份内涵质量不规范有缺陷或者内容
26、过简100元/份首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、 诊疗计划某一部份内涵质量不规范有缺陷或者内容过简100元/份查房记录有缺陷或者内容过简；100元/份病程记录中重要的病情变化未记录200元/份病程记录中重要的诊疗措施未记录200元/份病程记录中未反映更改重要医嘱的理由200元/份病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况200元/份抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、 称等。200元/份有会诊医嘱缺会诊记录单500元/份会诊记录有缺陷200元/份病程记录未反映会诊意见及执行情况200元/份特殊检查C台疗）操作记录有缺陷200元/份术前麻醉医师查看病
27、人的记录有缺陷200元/份I麻醉记录有缺陷200元/份择期手术缺术前小结记录300元/份中等以上手术无术前讨论记录300元/份手术记录内容有明显缺陷500兀/份缺术后记录或者记录有明显缺陷200元/份术后病程记录有缺陷200元/份缺术后连续3天病程记录（每缺1天）100元/份术后3天内无尚级医师查房记录100元/份死亡讨论记录有缺陷200元/份缺出院前一日（或者当日）病程记录100元/份缺出院前上级医师查房允许出院的记录100元/份缺封闭病程记录100元/份病历中空白处未封闭100元/份阶段小结内容有缺陷200元/份缺交（接）班记录300元/份交（接）班记录内容有缺陷200兀/份缺转出（入）记
28、录300元/份转出（入）记录内容有缺陷200元/份表格使用错误100元/份医疗表格无统一编号或者标题名称不规范100兀/份病程记录病历内容未用中文和医学术语书写100元/份慵协意输血知情允许协议书内容有缺陷或者内容过简200元/份出院 ie记录缺某一部份内容100元/份记录某一部份内容不全100元/份辅助缺病理报告单（出院时病理报告单未回报时应在病历回报后即将归 入病历）1000 元/ 份手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋 病病毒、梅毒螺旋体检查报告单500元/份报告单、检查单罗列不规范、不整齐或者有其他缺陷100 元/ 份辅助检查报告结果未及时归入病历或者丢失200兀
29、/份医嘱检查报告单与医嘱或者病程不符合者200 兀/ 份医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗内容不符合者200 兀/ 份医嘱单内容、签名不规范。100 兀/ 份医嘱中非医嘱内容100兀/份附F四：门诊电子病历考核项目序号缺陷内容1.门诊就诊，未书写门诊电子病历500 7L/ 份2.门诊电子病历未及时打印200 元/ 份3.病历未及时手工签名IOOtl/ 份4.患者检查或者检验完成后，未及时在病历中记录200 元/ 份5.门诊电子病历既往史、过敏史未填写IOOtl/ 份6.TT诊处置或者有创操作等未在病历中赋予记录200 兀/ 份7.签字有创操作或者手术前，门诊病历中无相应知情允许书或者缺少患者及家属500 兀/ 份8.患者或者家属拒绝检查或者处置，病历中无患者或者家属意见和签字200 7L/ 份9.邀请其他科室会诊，被邀请会诊科室未在病历中赋予记录100u 份100 7U/ 份11.病历内容有重大缺陷，如：摆布错误等500 兀/ 份12.病历内容不规范，内涵质量存在缺陷IOO 7L/ 份
