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1、教案教师 学年第工学期时间 节次一课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第二章问诊学时数教学目的1 .解释发绡、黄疸、抽搐与惊厥、意识障碍的基本概念。2 .简述上述症状的病因与发生机制。3 .描述上述症状的临床特点与临床意义。4 .掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。5 .解释恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血的基本概念。6 .简述上述症状的病因与发生机制。7 .描述上述症状的临床特点与临床意义。8 .掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。重点恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血的定义及护理评估要点难点恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血的护理评估要点自学内容抽
2、搐与惊厥使用教具相关学科知 识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问：1 .恶心与呕吐常见的原因有哪些？2 .与腹泻相关的护理诊断有哪些？3 .脱水有几种类型，常见原因是什么？临床常见症状问诊黄疸【基本概念】黄疽(iaundice)是指血清胆红素浓度高于正常范围,临床上表现为巩膜、皮肤 及粘膜黄染的征象。如血清胆红素含量高于正常而临床上未出现皮肤粘膜黄染 的，称隐性黄疸。(三)根据情况采取封闭式或开放式提问 (四)分析与综合【病因与发生机制】K胆红素的正常代谢X体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血液循环中衰老的红细胞经单核一吞 噬细胞系统破坏和分解，产生脂溶性的游离胆红素或称
3、非结合胆红素(UCB), 迅即与血清清蛋白结合，分子增大，不能从肾小球滤过。非结合胆红素随血循 环到达肝脏，被肝细胞摄取，在葡萄糖醛酸转化酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素（CB）,可由肾小球滤过排出。结合胆红素随胆汁排 泄入肠内，经肠道细菌的脱氢作用还原为无色的尿胆原，尿胆原的大部分氧化 为尿胆素从粪便中排出，称为粪胆素；小部分在肠内被吸收，经门静脉返回肝 内，其中大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠腔，形成所谓“胆红素 的肠肝循环”；另一小部分则经体循环由肾脏排出，经空气氧化成为尿胆素。K黄疸的形成（一）溶血性黄疸见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免 疫性溶血性
4、贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨哇咻等 引起的溶血。溶血时由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了 肝细胞的摄取、结合和排泄能力；另一方面，大量红细胞破坏所致的贫血、缺 氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血 液中准结合磔T素潴留，总胆红素增高而出现黄疸。（二）肝细胞性黄疸 见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬 化、肝癌、钩端螺旋体病等。由于肝细胞的受损使其对胆红素的摄取、结合及 排泄功能降低，致使血中*绪合卷丝素增高：另一方面，由于肝细胞的肿胀或 坏死，肝小叶结构破坏，使未受损的肝细胞产生的部分结合胆红素不能正常排 入胆
5、道系统，而返流入血液，导致血中结冷胭益素也增高，从而引起黄疸。（三）胆汁淤积性黄疸见于各种原因引起的胆道阻塞，如毛细胆管型肝炎、 原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石等肝内胆汁淤积和胆总管结石、狭窄、 炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外 肿块压迫而引起。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压力增高，胆管扩张，最 终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血而使血中结含磔T素增高，而引起黄疸。要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三种黄疸临床特点。类型皮肤颜色尿色粪色实验室溶血性黄疸浅柠檬酱油色加深血 UCBif肝细胞性 黄疸浅黄金色加深浅黄色IfIL . CBUCB
6、胆汁淤积性 黄疸暗黄、暗绿或 绿褐色浓茶色浅灰或陶土色血CB ,解释：溶血性黄疸：L血清TB t , UCB t , CB基本正常。2UCB t -CB形成代偿性增加肠道内CB t 尿胆原t 一粪胆素t 粪 色加深；3肠内尿胆原 一重吸收至肝内者t ,肝处理能力I -血中尿胆原t -从 肾排出一尿中尿胆原t （无胆红素）。肝细胞性黄疸：1 .血中 CB、UCB t2 .黄疸型肝炎：CB t幅度多高于UCB【护理评估要点】（一）健康史（-）1 .年龄与性别 出生后23天出现轻度黄疸、46天达高峰，般情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸，足月儿 于1014天内常能消退，早产儿可迟些；如届时
7、黄疸仍持续不退、 甚至加深，应结合病情考虑是否有新生儿病毒性肝炎、新生儿感 染及败血症或先天性胆管闭锁的可能。新生儿黄疸伴有明显贫血 者，很可能为新生儿溶血。青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年 患者也不能除外。中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌。 老年患者，癌性黄疸的机会增加，如原发性肝癌、胰腺癌、胆道系统癌等。 胆石症、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化等以女性多见；原发性肝癌、胰腺癌等 则以男性多见。2 .流行病史及接触史 疑似病毒性肝炎者，应了解其病前是否曾与肝炎 病人接触及相关的流行病史；注意询问患者近半年内有无输血或血制品史。收 割季节遇有与流行区疫水接触史的黄疸患者，应想到钩端螺旋体病
8、的可能。有 食生鱼或半生鱼习惯、并处于华支睾吸虫病流行区域的，应想到该病的可能。 疟疾流行区域，出现发热伴黄疸的，应首先考虑恶性疟疾。3 .用药史 近年来发现因服用止痛剂、镇静剂、精神神经抑制剂、避孕 药等药物引起黄疸者并不少见，可能为药物性胆汁淤积或中毒性肝炎所致。（二）临床特点黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前 胸部，以后全身皮肤均匀分布。L溶血性黄疸一般为轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄色，尿色、粪便颜色 加深。急性溶血时表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，并有不同 程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。严重者可发生急性肾衰竭。 慢性溶血多为先天性，
9、有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾 大。2 .肝细胞性黄疸 黄疸程度不等，皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色，尿色加 深，粪便颜色不变或变浅。常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区 不适或疼痛等症状，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。3 .胆汁淤积性黄疸黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，尿色深 似浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。并有皮肤瘙痒及心动过缓，因脂溶性维 生素K吸收障碍，常有出血倾向。（三）病人的身心反应1 .身体反应部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息与睡眠。2 .心理反应黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。黄疸持续时间长 且原因不明时，病人可焦虑。（四）
10、伴随症状黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血；黄疸出现前 有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒 性肝炎的可能性大；黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等应 考虑肝硬化；黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。（五）诊疗及护理经过：注意与黄疸有关的实验室检查结果，以利于三种类 型黄疸的鉴别；有否作过创伤性的病因学检查；治疗及护理措施，效果如何。 【相关的护理诊断】1 . 舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2 . 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒 有关。3 .自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4
11、 . 焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查 有关。意识障碍【基本概念】意识障碍(disturbance Of COnSeiOuSneSS)是指人体对周围环境及自身状态 的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。【病因与发生机制】(一)病因1 .颅内病变(1)颅脑外伤车祸、撞击、枪伤等造成颅骨骨折或脑实质损伤，导致 颅内出血、脑水肿。(2)急性脑血管病 脑出血、脑梗死、高血压脑病等。(3)颅内感染脑炎、脑膜脑炎等。(4)颅内占位性病变脑肿瘤、脑脓肿等。(5)癫痫2 .内分泌及代谢性疾病 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血 糖、甲状腺危象、水电解质平衡失调等。3 .中毒 镇静安眠
12、药、抗精神病药、 麻醉镇痛药、有机磷农药、酒精、吗啡、一氧化碳中毒等。4 .急性感染败血症、中毒性菌痢、中毒性肺炎等。5 .缺血、缺氧性脑病 高山病、窒息、休克、阿-斯综合征、DlC等。6 .其他 体温调节功能紊乱如中暑、高热等，癌症、子痫等。(二)发生机制意识是人对自身及外界环境进行认识和作出适宜反应的基础，由意识内容 和觉醒状态组成 意识内容即大脑皮层的功能活动，包括对自身及外界认识状 态以及知觉、记忆、定向、情感等精神活动：觉醒状态则由脑干网状结构激活 和维持，意识状态的正常有赖于大脑皮质和皮质下网状结构的功能正常，任何 原因导致大脑皮层弥漫性损害或网状结构上行系统被阻断时，均可产生意识
13、障 碍【护理评估要点】(一)健康史1 .意识障碍发生的急缓发生急骤且为疾病首发症状的常见于颅脑外伤、 脑卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；缓慢发生的则多见于脑肿瘤 和代谢性疾病如肝性脑病、尿毒症等。2 .服药和毒物接触史应注意了解病人服用药物的情况，有无化学毒物 或煤气接触史。了解有无外伤等情况。3 .既往史 有无癫痫、原发性高血压、糖尿病以及严重肝、肾、肺、心 脏病等病史。过去是否发生过意识障碍，其异同和可能的联系。4 . G4sgow昏迷评分：用GEgoM，昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动 态GCS观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最佳语言反应、最佳运动 反应，三个项目计分：
14、正常为15分，V7分为浅昏迷，V3分为深昏迷。(二)临床特点意识障碍根据言语对答、疼痛刺激、反射情况等不同，i般分为嗜睡、意 识模糊、昏睡、昏迷四种。1 .嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍，表现为一种病理性倦睡。患者呈持续 性睡眠状态，易被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但刺激去除后 很快又再次入睡。2 .意识模糊是较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简单的精神活动，但 对时间、地点、人物的定向能力有障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、 烦躁不安、澹语或精神错乱等表现。3 .昏睡 患者处于沉睡状态，不易唤醒。在压迫眶上神经、摇晃身体等 强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题含糊或答非所问
15、。4 .昏迷为最严重的意识障碍。按程度不同又可分为：（1）浅昏迷 患者意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光 刺激全无反应，但对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应患者的吞咽 反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在,生命体征一般无明显改 变，可有大小便失禁。（2）中度昏迷 患者对周围事物及各种刺激全无反应，对强烈剌激可出 现防御反应但较弱 角膜反射、瞳孔对光反射迟钝.生命体征可有改变。（3）深昏迷 患者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何刺激均无反应， 深、浅反射均消失,生命体征不稳定，大小便失禁。此外，还有种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调,称为 澹妄 表现为意识
16、模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、 言语杂乱等。见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精 中毒等。（三）病人的身心反应意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力均发生了改 变，尤其是昏迷者。由于患者的咳嗽、吞咽等各种反射减弱或消失，无自主运 动，患者不能控制排便、排尿以及留置导尿等多种因素，患者除生命体征常有 改变外，可出现营养不良、肺部或泌尿系统感染、大小便失禁、口腔炎、结膜 炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮等，久卧者还可发生关节僵硬、肢体挛缩崎形等。（四）伴随症状I .皮肤与粘膜改变5 .生命体征改变6 .神经系统改变（五）诊疗及护理经过：是否作过必
17、要的辅助检查以明确诊断：消除脑水 肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理 措施的应用及疗效等。【相关的护理诊断】1 .急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2 .清理呼吸道无效与脑功能障碍有关。3 .营养失调:低于机体需要量与脑功能障碍不能正常进食有关。4 .皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5 .有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6 .有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7 .有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。惊厥(CQnVIIISion)【基本概念】惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌不自主
18、的强直性或阵挛性抽搐，常为全 身性、对称性、伴有或不伴有意识障碍。【病因与发生机制】【护理评估要点】【相关的护理诊断】1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。3、完全性尿失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。4、排便失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。5、个人/家庭应对无效，与家属无力处理突发惊厥有关。小结本次课重点内容1 .复习本节课学习内容，重点知识必须记忆。2 .认真完成本次课布置的自学任务，下次课针对学习要点进行提问或做练习。 差、抵抗力下降有关。恶心与呕吐定义恶心(IIaUSea)是欲将胃内容物经口吐出的一
19、种上腹部特殊不适的感觉； 呕吐(VomitinZ)是指胃内容物或部分肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口 腔的现象。一、病因与发病机制1 .反射性呕吐：消化系统性疾病，其它系统性疾病2 .中枢性呕吐：颅内压增高，药物或化学毒物，其它如妊娠3 .前庭功能障碍性呕吐：美尼尔氏病，迷路炎，晕动病4 .神经官能症性呕吐：胃神经官能症、痣症等二、临床表现1 .恶心时多伴有迷走神经兴奋的表现：皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血 压降低2 .呕吐特性：与原发病的关系3 .伴随表现：水电酸碱失衡、营养不良、舒适的改变三.护理评估要点支1 .注意呕吐与反食的鉴别2 .呕吐的发生时间及诱因3 .呕吐方式4 .呕吐
20、的严重程度与呕吐物的性状6 .伴随症状7 .身体反应8 .心理反应四.相关护理诊断支1 .舒适的改变2 .体液不足3 .营养失调4.潜在并发症：窒息腹泻( Diairhca)定义：是指排便次数较平时增加，且粪质稀薄、水分增加，并含有未消化的 食物、粘液、脓血等异常成分。一、病因和发病机制(一)病因1 .胃部疾病：胃炎、消化性溃疡、胃大部切除、胃酸缺乏等；2 .肠道疾病：细菌性痢疾、肠伤寒、阿米巴痢疾、结肠炎等；3 .胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌、胰腺广泛切除等；4 .肝胆疾病：肝炎、肝硬化、胆道感染、胆道梗阻等；5 .全身性疾病：如甲亢、尿毒症、中毒、神经官能症等。(二)发病机制1 .渗出性腹泻2
21、 .分泌性腹泻3 .渗透性腹泻4 .肠蠕动增强型腹泻二、临床表现1 .起病急缓:急性腹泻时起病急，病程短，每日排便次数可达10次以上：慢性 腹泻时起病缓慢，病程较长，每日排便数次。2 .粪便特性：与原发病的关系3 .伴随表现：水电酸碱失衡、营养障碍、维生素缺乏、体重下降、甚至发生营 养不良性水肿。三.护理评估要点支1 .有无腹泻及其程度：观察记录排便次数、性状和量；2 .诱因：有无服药、饮食不当史；3 .伴随症状：有无腹痛、发热等7 .身体反应:有无口渴、心慌等症状、皮肤颜色、温度及弹性等；8 .心理反应：有无紧张不安、焦虑等。四.相关护理诊断支1 .腹泻2 .体液不足3 .营养失调4 .有皮
22、肤完整性受损的危险5樵虑便秘( constipation)定义:是指排便次数较平时减少，每23天或更长时间排便一次，五规律性， 粪质少且干硬，常伴有排便困难感。一、病因和发病机制L结肠性便秘5 .直肠性便秘二、临床表现1 .排便次数2 .伴随表现：腹泻伴脐周疼痛、肠鸣音亢进且便后腹痛不缓解多见于小肠炎症 性病变；若伴下腹部疼痛，且便后疼痛可缓解或减轻，多见于结肠疾病。腹泻 伴里急后重多见于急性细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌。腹泻伴发热多见于急性 细菌性痢疾、伤寒、肠结核等感染性疾病。腹泻伴明显消瘦应考虑为小肠吸收 不良综合征、胃肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症等。三,护理评估要点支1 .既往排便习惯
23、：观察记录排便时间、次数、性状和量；2 .便秘的表现及持续时间3 .病因和诱因：饮食习惯、生活环境改变等；4 .伴随症状：有无腹痛、腹胀等提问：腹泻对身心的伤害有哪些？5 .身体反应:有无肛裂、痔疮、头痛、头晕、食欲不振等；6 .心理反应：有无烦躁不安、焦虑等反应。四.相关护理诊断支1 .营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。2 .体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢失体液过多有关。3 .有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。4 .焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。便血(hematoche%ia )定义:是指粪便带血或自肛门排除鲜红色或暗红色血液，常提示下消化道出 血。一、病因和发病机制1 .小肠疾病：肠结核、肠伤寒、出血坏死性肠炎等2 .结肠疾病:急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾等3 .直肠疾病：直肠炎、直肠息肉、直肠癌等4 .肛门疾病：痔疮、肛裂等5 .全身性疾病：血液病等二、临床表现1 .便血2 .全身表现：乏力、头晕等。三.护理评估要点支1 .确定是否是便血；2 .便血方式3 .分辨的颜色、性状、量；4 .病因和诱因5 .伴随症状：有无腹痛、全身出血倾向等6 .心理反应：有无焦虑、恐惧等反应。四.相关护理诊断支1 .组织灌注量改变2 .活动无耐力3 .有皮肤完整性受损的危险4 .焦虑回顾重点内容，布置相关习题
