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1、医疗广告审查申请资料申请单位名称： （公章）经办人姓名： 联系电话： 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表
2、） （页码：1-1） 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日医疗机构情况第一名称地 址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。（页码：1
3、-2） 医院域名备案信息汇总表序号域名备案号主办单位性质负责人备注备注：在表的下方注明“以上备案信息真实有效”和年月日，并在上面加盖公章（若域名多，可续页，每页加盖公章）。依法发布医疗广告承诺书本单位在向青海省卫生健康委申请核发医疗广告审查证明以及在医疗广告发布时，严格执行国家有关医疗广告法律法规，自愿作出如下承诺：一、提交的医疗广告审查证明相关资料真实、可信，策划的医疗广告不含任何虚假内容；二、严格按照国家有关法律、法规、规章进行医疗广告宣传，未获得医疗广告审查证明不得擅自发布医疗广告；三、严格按照医疗广告审查证明中核定的内容发布医疗广告，不擅自篡改内容发布医疗广告；四、不发布有淫秽、迷信、
4、荒诞语言文字、画面的，贬低他人的，保证治愈或者隐含保证治愈的，宣传治愈率、有效率等诊疗效果等虚假及含有不健康内容的医疗广告，不以“专家会诊”、“专家咨询”、内部科室、新闻报道等名义和形式发布医疗广告。以上承诺，本单位保证严格遵照中华人民共和国广告法、医疗广告管理办法等相关法律法规的要求，合法发布医疗广告，如发生刊播违法医疗广告行为，愿意接受青海省卫生健康委对本单位作出的撤销本单位所有媒体类别的医疗广告审查证明、在网站公示、列入医疗广告审批黑名单、一年内不再受理医疗广告审批等处理决定，同时按照青海省卫生健康委的要求，通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。若有严重违法行为，医疗机构承担
5、一切法律后果。法人代表签字：单位公章年 月 日网站备案信息登记表网站主办单位名称网站主办单位性质事业企业政府机关个人其它主办单位营业执照号码（事业）主办单位身份证件号码（个人）投资者或上级主管单位网站名称网站负责人情况姓名身份证号码办公电话常用手机号码电子邮件网络联系方式主办单位通信地址网站接入方式主机租用主机托管虚拟主机专线其他服务器放置地上海浙江其他 网站首页网址网站域名列表IP地址列表网站接入服务提供单位名称主办单位法人签字（盖章） 填表时间： 年 月 日申请办理医疗广告审查证明流程图 审核不同意审核同意申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日(不填)医 疗 机 构第 一
6、名 称医疗机构许可证正本发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构许可证正本医疗机构执业许可证登记号医疗机构许可证正本法 定 代 表 人（主要负责人）医疗机构许可证正本身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自 20 年 月日起，至 20 年月 日止）医疗机构许可证正本医疗机构地址医疗机构许可证正本所有制形式医疗机构许可证副本医疗机构类别医疗机构许可证副本诊疗科目与医疗机构许可证正本（或副本）中诊疗科目完全一致床 位 数医疗机构许可证副本接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播报纸 期刊户外 印刷品网络 其他_必须打“”广告时长（影视、声音）影视秒广播秒（不能超过30秒，发布媒体类别中选择影视、广播
7、的必须填写）提交申请材料目录1医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件各3份2医疗机构执业许证正副本复印件各1份3依法发布医疗广告承诺书1份4法人身份证复印件1份5电视广告镜头角本、广播广告文稿各3份（发布媒体类别中选择影视、广播的必须填写）6网站备案信息登记表1份、域名信息汇总表1份、ICP备案1份、域名注册证书张。（发布媒体类别中选择网络的必须填写）经办人身份证号法定代表人签名： （手写签字 ） 医疗机构（盖章） 年 月 日（不填）（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日(不填)医疗机构情况第一名称医疗机构许可证正本地
8、 址医疗机构许可证正本机构类别医疗机构许可证副本执业许可证登记号医疗机构许可证正本法定代表人（主要负责人）医疗机构许可证正本联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品网络 其它-（不填）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。（页码：1-2） 医院域名备案信息汇总表序号域名备案号主办单位性质负责人备注使用停用备
9、注：在表的下方注明“以上备案信息真实有效”和年月日，并在上面加盖公章（若域名多，可续页，每页加盖公章）。网站备案信息登记表网站主办单位名称网站主办单位性质事业企业政府机关个人其它主办单位营业执照号码（事业）主办单位身份证件号码（个人）投资者或上级主管单位网站名称网站负责人情况姓名身份证号码办公电话常用手机号码电子邮件网络联系方式主办单位通信地址网站接入方式主机租用主机托管虚拟主机专线其他服务器放置地上海浙江其他 网站首页网址网站域名列表IP地址列表网站接入服务提供单位名称主办单位法人签字（盖章） 填表时间： 年 月 日（不填)医院电视广告镜头脚本 申请日期： 年 月 日(不填)镜号图片显示配音
10、画面文字时间12拟投放频道：医疗机构盖章 审查机关盖章医院广播脚本 申请日期： 年 月 日(不填)序号配音时间1拟投放频道：医疗机构盖章 审查机关盖章依法发布医疗广告承诺书本单位在向青海省卫生健康委申请核发医疗广告审查证明以及在医疗广告发布时，严格执行国家有关医疗广告法律法规，自愿作出如下承诺：一、提交的医疗广告审查证明相关资料真实、可信，策划的医疗广告不含任何虚假内容；二、严格按照国家有关法律、法规、规章进行医疗广告宣传，未获得医疗广告审查证明不得擅自发布医疗广告；三、严格按照医疗广告审查证明中核定的内容发布医疗广告，不擅自篡改内容发布医疗广告；四、不发布有淫秽、迷信、荒诞语言文字、画面的，
11、贬低他人的，保证治愈或者隐含保证治愈的，宣传治愈率、有效率等诊疗效果等虚假及含有不健康内容的医疗广告，不以“专家会诊”、“专家咨询”、内部科室、新闻报道等名义和形式发布医疗广告。以上承诺，本单位保证严格遵照中华人民共和国广告法、医疗广告管理办法等相关法律法规的要求，合法发布医疗广告，如发生刊播违法医疗广告行为，愿意接受青海省卫生健康委对本单位作出的撤销本单位所有媒体类别的医疗广告审查证明、在网站公示、列入医疗广告审批黑名单、一年内不再受理医疗广告审批等处理决定，同时按照青海省卫生健康委的要求，通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。若有严重违法行为，医疗机构承担一切法律后果。法人代表
12、签字：单位公章年 月 日（不填）网络广告创意要求1.发布网络时要说明发布网络广告的样式（如文字、图像、视频、音频等），以便卫生监督员审核。2.广告中不能出现以下违禁词国家级、世界级、最高级、最佳、最大、唯一、首个、首选、最好、精确、顶级、最高、最低、最、最具、最便宜、最新、最先进、最新技术、最先进科学、国际级产品、填补国内空白、绝对、独家、首家、最先进、第一品牌、金牌、名牌、优秀、最先、顶级、独家、全网销量第一、全球首发、全网首发、世界领先、顶级工艺、最新科学、最新技术、最先进加工工艺、最时尚、极品、顶级、顶尖、终极、最受欢迎、王牌、销量冠军、第一（No.1、Top1）、极致、永久、王牌、掌门
13、人、领袖品牌、独一无二、独家、绝无仅有、前无古人、史无前例、万能等。3.创意撰写范例标题：青海*医院（医疗机构第一名称）描述一：青海*医院主营：内科、外科、泌尿科、美容科等,医院位于青海省朝阳区*号（诊疗项目及医院地址）描述二：电话：0971-*，（青）医广【2020】第*号（医院电话及医广审批号）4.导航要求科室导航应清晰可辨，不可出现跳转，内容介绍不得出现治愈率、最好等夸大宣传字眼，更不可出现祖传秘方、偏方等迷信类宣传语5.网站名称要求“四者一致”原则，即营业执照名称、开户注册网站名称、公司名称与推广网站内名称应保持一致网站地址要求联系我们中地址须与营业执照地址保持一致；ICP备案须真实有效，且在工信部注册主体应与后台注册公司名称完全一致6.网站医师介绍要求医师介绍应确保医生真实性，须在卫计委网站上可查询，且所从事诊疗项目及职称应与注册信息一致，不得夸大宣传7.网站对话窗口要求网站不可出现对话弹窗对话窗口中，在线客服不建议使用医生身份进行咨询沟通，避免出现网络医托问题
