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1、护理质控标准（病区管理）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分病区环境30分1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序（办公 室、治疗室、换药室、检查室）。4.铃牌齐全，功能良好。5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。6.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）7.有中医健康教育资料（栏或册）仪表不符合要求未挂牌上岗病室不整洁、吵架有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌，或功能不良推车、轮椅、氧气架未定点放置车轮、刹车功能不良各种护理标记不统一、缺少无健康教育资料5分/人3分/人2分/处5分
2、/处2分/处2分/项1分/项5分/项5分/项药物管理30分1.各类药物定点放置，标签清晰2.药柜整洁，药物无过期、变质。3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。4.氯化钾等药物有醒目的标识。5.毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。药品混放，标签不清药柜有积灰未严格分开，定点放置药物过期或变质氯化钾无醒目的标识未定点放置或标签模糊不清管理不符合要求5分/项5分/只2分/项5分/项.5分/项3分/项5分/项护理安全40分1.严格执行查对制度，做到三查七对。2.严格执行输血规范、实行二人核 对并签名，配血一次一人一管， 输血一次一人一份。3
3、.有全院统一的青霉素阳性、床边 隔离等标识、醒目齐全。4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具10分/项10分/项10分/项10分/项注：1. 青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡 检查者签名 护理质控标准（护士长管理）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分质量管理50分1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行。3.实施护理质量自控，有监控内容，有改进。4
4、.有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。6.每月召开公休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次。无与目标匹配的计划或重点制度、常规、规程制定不齐全、未严格执行自控项目不全，无改进无质量讲评无防范措施、报告、处理、登记有差错无记录或无讨论记录无评估、预报、监控制度查看病人和记录有不符之处未召开公休座谈会无记录10分/项10分/项10分/项5分/项5分/项5分/项3分/项2分/项业务培训30分1.每月业务学习不少于一次。2.每月护士长业务查房不少于一次。3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核。无业务学习、无记录无业务查房、无
5、记录无“三基”培训、考核无专科技能培训、考核10分/项5分/项5分/项10分/项资源管理20分1.按要求排班，合理应用人力资源。2.定期对护理人员进行综合考评。3.作息时间符合病人要求，6:00、13:30后进行常规护理工作.4.常用物品如血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。排班不合理未定期进行考评未做到（听取病人反映）功能缺损5分/次5分/次5分/项5分/项 检查者签名 护理质控标准（分级护理）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分床单位10分1.床单位清洁、平整、无污迹。2.床旁柜清洁整齐。床单位不整洁床单位不干燥床单位有污迹床旁柜不整洁2分/处3分/
6、处2分/处3分/只病人卫生15分1.病人衣、裤整洁，无污迹。2.头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数。4.皮肤、会阴清洁无污迹。5.指、趾甲无污垢。一级护理病人未穿医院衣裤衣裤不洁有污迹头发不清洁胡须长口腔不清洁口腔护理次数不符皮肤不清洁会阴不清洁指、趾甲有污垢2分/次2分/处2分/项2分/次 1分/项2分/次1分/项1分/项2分/处 导管护理15分1.导管应妥善固定无扭曲，保持通畅。2.管壁清洁。导管固定不稳妥导管扭曲、引流不畅管壁不清洁引流袋着地5分/根5分/根3分/根2分/根褥疮预防15分1.易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实。2.翻身卡记录正
7、确。3.体位放置正确有护理不当发生的压疮易发生者无预报无预防措施、无落实未按时翻身病人体位与记录不符体位按置不正确10分/人1分/人1分/人1分/人1分/人1分/次安全护理20分1.对特殊病人有安全防范措施。2.病人使用的抢救用具、器械运作良好。3.危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录。无安全防范措施功能缺损无安全防护标识无运转交接程序或记录5分/项5分/项5分/项5分/项掌握病情25分1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。2.了解并发症、潜在危险及预防措施。3.按时巡回病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。4.做好补液巡视、观察，
8、输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。姓名不了解诊断不了解主要病情不了解主要并发症不了解主要治疗不了解饮食不了解护理措施不了解潜在危险及预防措施不了解未按时巡回未及时解决病人所需未按时记录、内容一级护理滴速不符健康宣教不到位3分/人2分/人2分/人2分/人2分/人2分/人2分/人2分/次2分/人2分/人2分/次2分/次 检查者签名 护理质控标准（抢救物品）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分氧气设备201、氧气筒有支架车。2、氧气各部分功能完好。3、备用物品齐全
9、，消毒灭菌符合要求。氧气筒无支架车氧气各部分功能不完好湿化瓶不清洁湿化瓶未定器消毒备用物品不全5分/只5分/处5分/只3分/只2分/件吸引器201. 表面清洁无积灰2. 吸引瓶、管道用后清洁消毒3. 各部件功能良好吸引器表面有积灰吸引器玻璃接口未置套管吸引瓶、管道用后未消毒或有污垢、霉点吸引管老化、有漏气吸引器功能不良5分/只5分/只5分/只3分/只2分/只抢救车501.抢救车有物品示意图，标记清楚2.抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置。3.抢救车内用品、器械质量保证，功能良好4.严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）抢救车不清洁抢救车无物品示意图.抢救车
10、物品放置与示意图不符抢救车内物品标记不清楚药品数量不符药品及无菌物过期用物缺少血压计、接线板、手电筒等功能不良为做到五定清点有遗漏或不准确5分/只5分/只5分/只5分/处5分/件5分/件5分/件5分/件5分/项5分/次抢救仪器101. 抢救仪器定点放置2. 备件齐全，功能良好3. 护士能及时启动抢救仪器未定点放置备件缺少功能不良3分/件2分/件5分/件 检查者签名 护理质控标准（消毒隔离）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分无菌操作20分1.严格执行无菌操作规范2.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池）。操
11、作前后未洗手操作时未戴口罩或佩带不规范无菌操作不符合要求注射未做到一人一针一消毒治疗车上清洁和污染物品未分区放置静脉推针、肌肉针未放无菌盘治疗车进病房未备快速消毒剂3分/次2分/次5分/次2分/项3分/件2分/次3分/车无菌物品保管30分1.无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显。2.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）。3.储槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h）。4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间2小时；启封抽
12、吸的溶媒有效时间24小时。5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损。6.无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，采用干镊罐有启用时间，有效时间4小时。无菌柜放置不符合要求无菌柜内不整洁无菌物品未专柜放置无菌物品未按顺序放置无菌包布不整洁、潮湿、有破损无菌物品过期无菌物品外无物品名称、有效期、签名无菌物品外无灭菌指示带指示带未在封口处储槽筒关闭不严密无菌物品、无菌液开启后未注明日期、时间、签名抽出的药液、开启的无菌液体2小时启封抽吸的溶媒24小时一次性物品未专柜定点放置一次性物品过期罐镊不配套或消毒液容量不符合要求干罐镊无启用时间或启用时间4小时1分/只1分/
13、只1分/件1分/只1分/只5分/只2分/只2分/只1分/只1分/只1分/只2分/只2分/只1分/只5分/件1分/只2分/只消毒隔离40分1.实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜。2.污被、污物入袋放置，不落地。3.床单位终末消毒符合要求。4.床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理。5.吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，吸氧引流管每周消毒一次，用毕作终末消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒一次（一次性按说明使用）。6.治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序，清洁、污染物品分开放置。7.治疗床单位整洁。8.治疗室、换药室每日空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度
14、测定符合要求并记录（其他空气消毒方法符合相应要求）。9.各种消毒液配制正确，标识清晰。10.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。11.治疗室、换药室有非手触式龙头。12.肥皂保持清洁干燥，有条件的使用液体肥皂。13.掌握洗手指征，不便洗手应配备快速消毒剂。未做到一床一巾、一桌一巾湿扫（擦）污被、污物未入袋放置床单位终末消毒不符合要求床边隔离无标记隔离病人用过物品、器械未进行特殊消毒处理氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒2分/次2分/件2分/只2分/只2分/件2分/次病人吸氧结束未作终末处理治疗室、换药室不整洁清洁物、污染物未分开放置诊
15、疗床床单位不洁治疗室、换药室空气未定期消毒紫外线灯管不清洁紫外线强度测定不符合要求消毒液配制不正确消毒容器标识不清各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确浸泡物品未全部浸没，关节未打开浸泡容器未加盖或不清洁未使用非手触式水龙头肥皂或皂缸不洁未掌握洗手指征不便洗手处未使用快速消毒剂2分/次2分/室2分/处1分/只1分/次1分/只1分/支5分/次1分/件5分/项2分/件1分/件1分/只1分/只1分/人1分/次污物处理10分1.污洗室地面保持整洁。2.废弃物分类放置，处理规范。3.拖把有标识，并悬挂。地面不整洁一次性污物未毁型废弃物未分类放置拖把无标识或未悬挂2分/处2分件3分/件3分/把 检查者签名 护
16、理质控标准（护理部工作）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分护理管理组织体制20分1.实行院长领导下护理部主任负责制（护理人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘任等）。2.建立和完善护理管理体系和运行机制，实行二级护理管理制（二级：护理部病区护士长）。3.各级护理人员有相应技术职称和学历（二级医院50%。4.全院护理人员编制占卫技人员比例应符合要求（二级医院为4550%；）。5.有紧急状态下护理人力调配方案。护理部主任有职无权（人事调动、奖惩、晋升等）护理部主任未参与护理部准人未达到大专以上学历或中级以上职称护士长达到大专以上学历比例50%未达标5分/项2分/项3分/项5分
17、/病房5分/病房护理管理制度20分1.根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，并作适时修订。2.各项规章制度必须落实，员工接受相关培训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。3.护理工作有目标，有年计划和总结。4.有健全的会议制度（科护士长或护士长会议每二周一次，全院护士大会每年不少于一次。5.有各级护理人员考核制度并落实。未按文件规定护理常规不全制度未落实知晓率不知无目标，计划、总结或计划落实率85%未按时召开或记录不全无考核制度或未落实4分/项4分/项5分/项2分/人2分/项1分/项2分/项护理质量管理20分1.有健全的质控管理组织。2.有质量管理制度和运行程序，
18、质量抽查每有1次，普查每季1次。3.全院护理质量讲评分析会每季一次，参加人数30%。4.质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反馈、有改进）质控制度及网络不健全未按期活动未按时召开或记录不全无奖惩、无反馈、无整改5分/项5分/项5分/项5分/项安全管理20分1.有护理差错报告、登记、处理讨论制度并落实。2.对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、整改。3.对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、预报、监控制度。4.有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。有重点护理环节和对象的安全管理措施。（院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火灾等；护理危险因素如跌倒、褥疮等：重点及药物不良反应等，5
19、.重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生活不能自理的病人等）。未按规定实施或记录不全未组织未按规定实施或记录不全预防措施、应急处理、上报制度、处理方法等未按要求进行管理4分/次4分/次4分/次4分/次4分/次院感质控管理20分1. 有院感质控记录，登记检查记录。有无落实2. 操作前洗手、戴口罩、帽子3. 无菌物品必须放置无菌盘内，棉签，碘伏，酒精必须标明开启日期。4. 用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一5. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；6. 掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法7
20、. .每日病房臭氧消毒均达到98%以上无上报、无登记未洗手或者口罩、帽子戴的不规范未注明者扣分未做到均扣分。湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装。现场查看，查记录未能掌握者或掌握不全者均扣分查看记录及调查为准，未做或未达到标准的5分3分3分22分2分3分护理质控标准（手术室）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分仪表10分1.护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2.出入手术室（产房）更衣、换鞋，定点放置，分区明显。仪表不符合要求4分/人出去科室未更衣、换鞋4分/人外出衣、鞋未定点放置2分/人卫生管理20分1.布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区、生活区域，人流、物流、洁物、污物通
21、道符合要求。2.环境清洁整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰。3.接送病人车床单位清洁，有消毒措施。4.内外交换车有标识，无交换车，有消毒措施。5.拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消毒。未严格区分无菌、清洁、污染区域2分无三通道或污物出手术室未呈封闭状态2分/次室内不整洁，台面、地面、物品表面有积灰或血迹2分/处接送车床单位有污迹、破损2分/处交换车无标识或无消毒门垫2分消毒垫无消毒液1分拖把无标识或未分类悬挂1分/把无专用拖把使用容器2分拖把未每周消毒2分各区区分不严2分待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、未戴帽2分/人护理管理20分1.各项规章制度健全*，并严格执行。2.各室物品定点、定位，
22、标识明显，放置有序。3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，无过期变质。4.仪器、器材有专人保管，定点放置，呈备用状态。5.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）。6.停水、停电、停气等突发时间有应急预案。7.有规范的术前访视和征求手术科室意见。制度不齐全1分/项物品放置无序、未定位、定点、标识不清晰2分/件各类药物未专柜、专盛器放置2分/项药品标识不清晰1分/只药品过期5分/只器材、急救用物未呈备用状态2分/只贵重仪器无专人保管2分气体未定点放置或无标识、标识不清2分/件仪器使用后未登记1分/次无应急预案1分/项无术前访视和征求手术科室意见。1分/
23、项消毒隔离50分1.严格执行无菌操作和各项操作规程。2.无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显。3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气303025cm，预真空303050cm），包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带（高危险性包内有化学指示剂）及签名（指示带封在开口处），无过期。4.储槽桶关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期24h）。5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期。6.各种消毒液配制正确，标识清晰。7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。8.术
24、后器械处理符合要求。9.手术室、无菌物品存放室每日空气消毒，每周总消毒一次，连台手术消毒符合要求，有层流装置的定期清洗更换层流装置。10.每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、手术者手细菌检测，合格率100%。11.吸引等装置处理规范。12.压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上岗，监测符合要求，并记录。13.隔离病人手术室外有标识，敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求。操作不符合要求2分/人无菌手术台铺置不规范或无菌台面潮湿2分/台无菌柜不清洁2分/只无菌物品未专柜放置1分/只无菌物品未按顺序放置1分/处无菌物品过期5分/只无菌包大小不符合要求2分/只无菌包布不洁，有破损2
25、分/处无菌包外标签不符合要求1分/处无菌包外灭菌指示带或指示带未变色2分/只高危险性包内无化学指示剂或指示带未变色5分/只无菌包内物品不洁2分/件储槽桶关闭不严密1分/只无菌物品打开无启封时间或超过有效时间2分/只一次性物品未定点放置1分/只消毒容器标识不清1分/件各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确2分/项浸泡物品未全部浸没，关节未打开2分/件浸泡容器未加盖或不清洁1分/件术后器械未按要求处理1分/件未定期空气消毒或连台手术之间未再消毒2分/次空气、无菌物品、手术者手细菌检测不符要求2分/次吸引装置未做到一人一套2分/次消毒员无证上岗2分/人压力蒸汽锅未按要求监测或未记录2分/次隔离病人手术处
26、理不符合要求2分/次 检查者签名 * 手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。护理质控标准（供应室）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分环境卫生20分1.护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2.各项制度齐全*，并严格执行。3.环境、地面及台面清洁、整齐、安全，墙面无渗水、无霉点、无缝隙，供应室周围环境应无污染源。4.布局合理，“四区”分清，区域间有实际屏障，标记明显，人流、物流由污到洁不逆行，设收、发二窗口。5.拖把标签明显、分开清洗。6.清洁区、无菌区空气每日消毒（层流
27、洁净除外）。7.下送下收车洁、污分开标识明显，每日清洗消毒，分区存放。仪表不符合要求1分/人未挂牌1分/人制度不全或有制度未严格执行1分/项环境不洁不整齐2分/项墙面有霉点、有渗水或有缝隙1分/项有污染源2分“四区”不清或标记不明1分人流物流逆行1分操作时未按收发窗口执行1分拖把标签不明未分开清洗1分无纱门纱窗2分/只无紫外线每日消毒1分下送下收车量洁污未分开2分/次未清洗消毒2分/次未分区存放1分/次物品管理45分1.无菌物品专人负责，专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显。2.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气303025c
28、m，预真空303050cm），包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带（高危险性包内有化学指示剂）及签名（指示带封在开口处），无过期（高压灭菌后有效期为14天，霉雨季节为7天）。3.灭菌包内物品清洁、干燥，物品之间有衬垫， 保持清洁。4.一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损。5.消毒与未消毒、污染与清洁物品分开放置。6.各种消毒液配制正确，标识清晰。7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。8.油脂类物品须经干热灭菌。9灭菌物品盛器有通气孔（灭菌前打开，灭菌后关闭）。10.各种物品清洁、包装、消毒灭菌操作规范无专人负责放置5分/处
29、无菌柜放置不符合要求1分/只无菌物品未按顺序放置1分处未分类专柜放置5分/只未分开放置2分/处器械未浸没2分/次器械未打开关节2分/次无通气孔1分/只灭菌前后未打开或关闭2分/只灭菌包不清洁、破损、潮湿5分/只油脂类未经干热灭菌2分/次无菌包规格不符合要求2分/只无菌包标签不明或缺标签1分/只未按规定书写日期2分/次缺灭菌指示带或未达标2分/只过期包消毒液浓度未达标标识不清晰消毒液未定期更换。5分/只2分/次1分/项2分/项药品管理10分1.外用药、消毒剂分类定点放置。2.药柜整洁，标签清晰、排列整齐。3.药物无过期变质。未分类定点放置2分/项药柜不洁2分/只标签不清、排列不整齐整洁1分/项药物过期变质5分/只质量监控25分1.每月进行空气、物品细菌监测（物品监测不少于4件，含凡士林纱布）合格率100%。2.压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持证上岗，监测符合要求，并记录。3.环氧已烷灭菌物品包装用专用袋，操作规范，每月生物监测，有记录。4.定期下科室听取意见改进工作。5.停水停电停气有应急预案。缺空气、物品监测或合格率未达标5分/次压力蒸汽锅无专人负责5分消毒员无培训合格证5分/人压力蒸汽锅未按要求监测或无记录2分/次包装未用专用袋2分/只EO灭菌锅未按要求监测2分/只未下科室听取意见2分/次无应急预案2分/项 检查者签名
